Краеугольным камнем стратегии терапии в рамках Модульно-Трансформационного подхода является специфичность стратегии лечения. Речь идет не только о стремлении располагать многочисленными теоретическими объяснениями, чтобы иметь возможность охватить всю сложность форм, посредством которых может проявлять себя психика каждого пациента, так что мы можем делать интерпретации в достаточной мере полные и разнообразные. Специфичность относится также к виду связи, которую мы устанавливаем с пациентом.
Блэйхмар считает (2001), что с пациентами Фрейда, некоторые из которых сегодня могли бы быть описаны как страдающие пограничным расстройством, нейтральность и эмоциональная холодность, возможно, были бы наиболее полезными, но не все пациенты таковы. Если проблемой пациента является блокировка эмоций и апатия, ему трудно чувствовать радость и интерес; — то, что автор называет «дефицитом основания функции желания», в таком случае описание терапевтом ситуации пациента и ее истоков не будет достаточным. В данном случае уровень эмоционального функционирования аналитика, интенсивность и набор эмоций, которые он демонстрирует в контакте с пациентом, должны соответствовать целям, которые преследует эта терапия, а не типу личности аналитика или предписаниям школы, к которой принадлежит последний. Крайне важно, чтобы мы постоянно спрашивали себя, какой вид связи мы устанавливаем с пациентом, способствует ли эта связь сохранению патологии или изменениям, укрепляет ли она защиты или нет, соответствует ли она поставленным целям. В продолжение мы рассмотрим различные клинические ситуации, для которых автор предлагает разные стратегии работы, используя отношения в качестве основного фактора терапевтических изменений.
С хронической девитализацией мы встречаемся у пациентов, в развитие которых значимые другие не смогли привнести жизненную силу, эмоциональность и ощущение права на желания. По Блэйхмару (2001) в данной ситуации задействовано несколько факторов: сила желания, надежда, что желание осуществится, способность перейти к действию для достижения желаемого, уверенность в том, что другой пойдет навстречу желанию субъекта; отсутствие одного из факторов может приводить к подавлению желаний или к потере ими силы. В таких случаях не будет достаточно реконструкции, через которую возможным станет проследить, каким образом особенности отношений формировали идентичность субъекта. Трансформирующей силой будут являться вмешательства, производимые в контексте отношений, отличных от ранних отношений пациента, с терапевтом, который верит в то, что его пациент может измениться и который привносит благоприятствующий изменениям вид связи. Связь должна быть «оживляющей», терапевт должен дать пациенту почувствовать, что существует эмоциональный контакт с ним, что для него есть место в мыслях другого. Важно, чтобы терапевт проявлял собственную эмоциональность, и чтобы он не воспроизводил апатию — блокировку аффекта, свойственную родителям пациента.
В случаях патологии Суперэго, когда пациент постоянно чувствует себя атакованным чувством вины, может быть необходимым прохождение этапа в лечении, в котором терапевт берет на себя роль вспомогательного благожелательного и помогающего Суперэго, нейтрализующего вину, стыд и самопреследование субъекта и успокаивающего его. Однако, Блэйхмар (1997) подчеркивает, что это только лишь переходный этап в терапии, а не самоцель, поскольку в противном случае существует опасность нейтрализовать вину и так и не получить доступа к бессознательному атакующему и критикующему Суперэго, а только лишь достичь временного облегчения от внутреннего преследования. Таким образом, вместе с принятием на себя роли вспомогательного благожелательного Суперэго необходимо интерпретировать, анализировать Суперэго, связь, которую субъект устанавливает с собой, идеальные образы, с которыми он себя сравнивает, причины, которые привели к инкорпорации этих идеалов и их сохранению. Нужно постоянно двигаться между поддержкой и поисками инсайта, постепенно давая больше пространства последнему.
В случаях недостаточности психобиологической регуляции (Блэйхмар, 1999) все интервенции должны осуществляться в контексте отношений с преобладанием эмпатии к эмоциональным состояниям пациента, не оставляющих его одного перед лицом эмоций, подавляющих и затопляющих его. В особенности это относится к пациентам, фигуры привязанности которых были неспособны проявлять эмпатию в период, когда должна была сформироваться способность выносить и контролировать тревогу. Аналитик, таким образом, помогает формированию способности успокаивать себя.
Когда пациент представляет опасность для себя и других, основная линия должны быть противоположной случаям, в которых преобладает дефицит. Речь не идет о простом принятии желания пациента, и также не о том, чтобы ограничиться вопросами; необходимо принять существование его желаний, при этом включая их в его историю, мотивационный контекст: показать его мотивации, поддерживающие желания; здесь интерпретация будет играть главную роль.
Однако было бы упрощением думать, что конфликт и дефицит существуют совершенно независимо друг от друга. Напротив, даже если в патологии пациента имеет место сильный дефицит, в ней всегда будет присутствовать и конфликт, и наоборот. В случаях или в моменты когда оба условия совпадают, принципиально важной, наряду с принятием и эмпатией является фокусировка на анализе переноса и демонстрация призмы, через которую пациент воспринимает аналитика – как преследующего, обесценивающего и т.д., и которая обусловлена преследованием и безэмоциональностью, пережитыми пациентом. Анализ отношений и мотивов, влияющих на способ видения пациентом аналитика, способствуют созданию хорошей эмоциональной атмосферы, необходимой для углубления интерпретаций.
Теперь перейдем к пациентам с персекуторными тревогами. Здесь Блэйхмар (2001, 2005) считает, что важно избегать выбора «или-или»: в пользу поддержки пациента либо акцента на вербальных вмешательствах. Аналитик может чувствовать себя склонным, наблюдая страдание пациента, обосновывать и признавать его опыт ощущения преследования, однако это не помогает. В данном случае автор выступает за стратегию, связанную с одной из его концепций: уделять внимание мотивационной системе, чтобы произошло изменение, а не думать, что понимание или лучшее знание самого себя приведут к изменениям, в особенности когда существует большой риск негативных реакций на вмешательства в форме вопросов. Например, возможным вмешательством могло бы быть «Критика помогала Вам не чувствовать себя плохо, но у Вас достаточно достоинств, и сейчас Вы можете достигать этой цели другим образом». Так поддерживается самооценка пациента, и одновременно демонстрируется его потребность критиковать других: хороший пример практического применения теории автора о необходимости создания в мотивационной системе благоприятных условия для принятия болезненной интерпретации.
В таких случаях хорошая связь, как всегда, необходима, но никогда не является достаточной, поскольку чтобы интерпретировать мотивации и дефициты, скрытые под параноидными тревогами, нужно затрагивать темы проекции агрессии, защит от чувства вины, или другие причины, служащие защитами перед лицом страха, ощущаемого неподконтрольным. Основное в работе с параноидными пациентами – развивать то, что Блэйхмар называет «идентификационной осцилляцией между видением себя и другого»: работа, посредством которой субъект обучается выходить за пределы своих представлений. Однако для этого необходимо, чтобы в терапевтических отношениях не воспроизводилось то, что субъект переживал в своей семье, и от терапевта требуется, чтобы он смог способствовать формированию идентификационной осцилляции.
При работе с патологическим гореванием (Блэйхмар, 1997) момент, который нужно иметь в виду, — иногда страдание служит для получения вторичной выгоды в виде поддержания отношений с новым объектом, от которого в ответ на страдания требуется любовь. В случае, если пациент пытается воспроизвести подобную связь с аналитиком, важно, чтобы эта тенденция анализировалась в переносе, т.к. здесь есть риск того, что выраженно эмпатический стиль работы, без учета скрытых факторов, может усилить склонность пациента видеть себя в качестве жертвы, поскольку такая идентичность обеспечивает любовь другого.
Также патологическое горевание может основываться на вторичной, а не первичной фиксации на по отношению к утраченному объекту, причиной которой является тревога, питаемая ощущением неспособности образовывать новые связи из-за ограничений субъекта в сфере отношений. Но доверие, которое делает возможным движение вперед после значимой потери, зависит от многих факторов: с одной стороны, от опыта самого субъекта, опыта переживания и преодоления им предыдущих потерь, с другой стороны, также и от уверенности в том что потери можно пережить, сообщенной ему значимыми другими. Важно, чтобы аналитик транслировал через терапевтическую связь свою веру в способности пациента справляться с трудностями, в то, что пациент излечим, и также веру в свои собственные способности как терапевта и в возможности используемого им терапевтического инструмента. Это бессознательное послание, которое поможет пациенту почувствовать, что он может изменить ситуацию.
Касательно случаев патологии идентификации с фигурами из детства Блэйхмар (1997) указывает, что для них характерна Эго-синтонность симптомов, т.е. симптомы не осознаются и отсутствует критика. Если к тому же пациент сопротивляется вопросам о родительских фигурах, представляющих источник произошедшей идентификации, в силу того что ответы на эти вопросы обозначают для него подчинение терапевту, или же поскольку патологические черты являются нарциссически инвестированными, то лечение такого пациента может представлять большую сложность для клинициста. В свете всего вышеупомянутого автор считает, что для того, чтобы происходил процесс деидентификации с патологическими фигурами, необходимо пройти через этап идентификации с самим терапевтом: нечто, к чему психоанализ всегда относился несколько настороженно, однако некоторая степень идентификации имеет место неизбежно. Необходимая идентификация – это идентификация с аналитической функцией, идентификация, подразумевающая интерес ко внутреннему миру, саморефлексию и самоанализ. В том, что касается развития саморефлексии, автор предостерегает от чрезмерного и несвоевременного использования интерпретаций. В моменты, когда пациент демонстрирует свои способности к саморефлексии, например, рассказывает сон и предлагает его интерпретацию, достигает инсайта, предложение аналитиком альтернативных интерпретаций, мотивированное его потребностью подчеркнуть свою роль, его нарциссизмом или желанием «отработать» гонорар, будет препятствовать прогрессу в анализе.
Особо значимой роль взаимодействия является в случаях торможения действия. Если есть глубокое убеждение в том, что нечто можно сделать, только основываясь на опыте подобного действия, лечение не может происходить на уровне беседы и интерпретаций. Здесь Блэйхмар предлагает вмешательства аналитика, напрямую направленные на то, чтобы пациент пережил определенный опыт, который способствовал бы структурным изменениям: работа по непосредственной модификации бессознательного. Эмоциональный опыт, получаемый во взаимодействии с терапевтом, в данном случаем представляет собой решающий фактор изменений, однако не нужно всемогуще полагать, что в отношениях с аналитиком может быть пережито все, или что пережитое в фантазии пациента (в переносе) может быть приравнено к пережитому в реальности вне анализа. Напротив, речь идет о том, чтобы помочь пациенту выбрать свой вид реакций и опыта, способных произвести структурные изменения. Такие вмешательства, согласно Блэйхмару, не имеют ничего общего с советами или рекомендациями психолога для преодоления трудной ситуации. С их помощью создаются условия для действий пациента с целью сформировать условия для изменений в структуре его психики, направляемой аналитиком и пациентом при их взаимном согласии. Автор считает, что нужно помочь пациенту различать патогенную среду, среду, обеспечивающую развитие и поддерживающую среду, чтобы он осознавал, какие внешние условия оптимальны для него. При этом аналитику важно помнить, что психика не может измениться радикально, и быть способным признавать свои внутренние ограничения и слабости.
Когда мы встречаемся с пациентами, которым не хватает уверенности в своей способности влиять на отношения, важным в терапевтических взаимоотношениях становится переживание пациентом опыта влияния на аналитика, возможности отстаивать свои идеи, не будучи преследуемым им, возможности показывать свое неблагополучие, не будучи обвиняемым им. Все это – структурирующий опыт, который был ранее недоступен пациенту в отношениях со значимыми фигурами, и который является необходимым для становления способности оказывать влияние, ощущения собственной эффективности и обладания правами. Если терапевт встречает сопротивление пациента молчанием или интерпретацией, несмотря на то, что она может соответствовать действительности, эффект будет ятрогенным. Если мы полагаем, что пациент прав, терапевтичным будет дать место этой правде, и только потом работать с другими мотивациями. Касательно представления о том, что не стоит уступать требованиям пациента, Блэйхмар считает, что не нужно следовать данному принципу безоговорочно, а важно исходить из того, что это за требование, пациент и какова терапевтическая ситуация.
Теперь перейдем к пациентам с проблемой чрезмерного подчинения и покорности. Здесь аналитик должен задаться вопросом, выдерживает ли он попытки пациента противостоять ему и отстаивать свою автономию. Покорность в переносе должна быть фокусом терапии, что всегда представляет вызов для аналитика, особенно если он не чувствует себя уверенно и поддерживает свой нарциссизм за счет покорности пациента. Блэйхмар приводит пример пациентки, которая занимала позицию подчинения по отношению к своему мужу и постепенно преодолевала эту позицию с помощью лечения, но одновременно воспроизводила подобную связь в отношениях с терапевтом. Это пример, который демонстрирует необходимость работать с чрезмерным подчинением не только в отношениях с фигурами из реальной жизни, но также и в терапевтических отношениях.
С другой стороны, нужно уделять пристальное внимание склонности к подчинению самого терапевта, который под прикрытием эмпатии может избегать затрагивать содержания, способные, по его мнению, высвободить агрессивность пациента или побудить его к прекращению терапии, даже если на самом деле пациент готов работать с данными содержаниями в контексте адекватной связи. Часто аналитик предпочитает не касаться межличностных аспектов, конфликтов между потребностями терапевта и пациента, в то время как внутрипсихическое анализирует с защитных позиций.
Имея в виду, что люди, погруженные в отношения подчиненности, постоянно переживают обесценивание и воспринимают себя в негативном свете, необходимо чтобы в терапевтических отношениях они чувствовали, что их по-настоящему ценят и признают. Блэйхмар указывает, что всегда есть пациенты более похожие на нас, которых мы предпочитаем другим, и что нужно быть особенно внимательными с тем, что нас привлекает в пациенте, поскольку существует два основных риска. Качества, которыми мы восхищаемся, могут мешать нам видеть, что пациент делает нас соучастниками своих патологических моделей, либо возбуждать в терапевте зависть, и таким образом, быть обесцененными им впоследствии.
С другой стороны, учитывая то, что в таких случаях необходима модификация репрезентации другого, имеющейся у пациента, Блэйхмар говорит о важности рассказывать пациенту о целях, которых нужно достигнуть, о том, в каком направлении идет лечение, и т.д. Это дает пациенту автономию, поскольку позволяет ему узнавать о планах терапевта, сопоставлять и отличать их от своих собственных, и формирует структуры, которые помогут осознавать, что принадлежит ему, а что – другому, делая возможным, в свою очередь, инкорпорацию символического третьего.
Заключение
На основании вышеизложенного можно прийти к выводу, что мы должны постоянно работать над нашей связью с пациентом, рефлексировать ее, не оставляя ее на волю наших желаний, спонтанности, и с другой стороны, не искать облегчения в позиции якобы нейтральности, считая, что мы можем отстраняться и таким образом не оказывать влияния. Ни одна из этих позиций не считается адекватной в соответствии с Модульно-Трансформационным подходом. Качество и вид связи, которую мы устанавливаем, должны стать предметом нашего пристального внимания, так же как и содержание наших интерпретаций, историческая реконструкция жизни пациента и его патологии, выбор теоретической основы, опираясь на которую мы сможем лучше понимать внутреннюю реальность пациента.
Однако, можно было бы возразить, что все, что рождается в отношениях, должно быть настоящим, спонтанным, живым, и следовательно, любая попытка взять под контроль отношения является стратегией, несущей в себе отзвуки столь активно критикуемой концепции Александера о корригирующем эмоциональном опыте. Как разрешить этот парадокс, следуя которому, с одной стороны нужно быть настоящим, поскольку только аутентично пережитое может помочь пациенту, и с другой стороны, не забывать о наших собственных сознательных и бессознательных мотивах и устремлениях? Мотивах и устремлениях, порожденных нашими желаниями, страхами, теоретическими пристрастиями, всем тем, что автоматически увлекает нас за собой, если мы не подвергаем его постоянному анализу, который, хотя тоже не может быть свободным от влияния бессознательного, может сделать наши автоматические реакции и инерцию менее влиятельными.
Эта дилемма не имеет другого решения кроме как принять, что в терапевтических отношениях должно постоянно присутствовать непрерывное напряжение между стремлением давать и умеренностью, между интуицией и рефлексией того, что произошло или происходит в тот момент, когда мы это чувствуем. Время, когда считалось, что любое проявление в терапии чувств аналитика, или любое действие, обусловленное контрпереносом, неполезно, прошло. Действие из контрпереноса может приводить к позитивным изменениям, но также может нанести терапевтическому процессу серьезный вред. С другой стороны, было бы ошибочным полагать, что мы не отыгрываем: избежать отыгрываний невозможно, мы не можем укрыться за нейтральностью, которой на самом деле не существует. Отличительной чертой психоаналитической психотерапии всегда считалось предположение, что особенности психики, которые сформировались в значимых отношениях, могут быть модифицированы, если субъект будет погружен в другие значимые отношения. Для работы психоаналитика характерны, с одной стороны, эмоциональная вовлеченность, и с другой, непрекращающаяся саморефлексия и поиск ответа на вопрос «куда нас ведет эта вовлеченность?». И в поиске ответа на этот вопрос мы должны не упускать из вида нашего собеседника, пациента, который помогает нам понять, на верном ли мы пути. В этом понимании мы можем опираться не только на то, что он говорит, но и на его реакции, и на динамику его симптоматики и его состояния.