Введение

 

Один из основных источников замешательства в попытках понимания менее организованных форм патологии характера заключается в недостатке ясности в разграничении форм пограничного расстройства и так называемых, нарциссических личностей. В этой области соревнуются в основном два подхода: заметки по пограничной личности Кернберга (1967,1968,1971,1975,1976) и подход Когута (1971,1972) к нарциссическим личностным расстройствам[1].

Описание пограничной личности у Кернберга вытекает из контекста, в котором пограничные состояния были плохо определенным и плохо концептуализированным спектром расстройств, которые не относились ни к определенно психотическим, ни к классическим невротическим. Основным вкладом анализа Кернбега было то, что он смог определить этот промежуточный диапазон патологий и установить его специфические характеристики. Акцент у него ставится на определении границ пограничного диапазона и отличии его от психозов на более низком уровне патологической организации, и от более явно установленных неврозов на более высоком уровне. Следовательно, его описание пограничных состояний помещает их в одну общую категорию, которая в действительности группирует ряд патологических состояний, попадающих в область между более высокими формами невроза и невротического характера, с одной стороны, и психотическими состояниями с другой. Очевидно, проблема вытекает из того факта, что нарциссические личности, попадают в эту же часть спектра: между невротическими расстройствами характера, такими как истерический, обсессивно-компульсивный характеры и пограничными состояниями. С одной стороны делалась попытка расширить анализ пограничной личностной структуры для включения туда нарциссической личности. Кернберг, например, рассматривает нарциссические личности в терминах глубинных пограничных черт (1967), имеет тенденцию подчеркивать сходство защитной организации, включая использование примитивных защит: расщепление, отрицание, всемогущество и идеализация (1970) и в целом подчеркивает общий знаменатель этих двух типов личностной организации (1971), особенно в терминах нарциссических черт характера и нарциссической недостаточности.

С другой стороны, Когут (1971) описывает нарциссические личностные расстройства в основном как организации связанной самости, проявляющие специфические архаические нарциссические конфигурации[2]. Он оставляет открытым вопрос уязвимости для регрессии, так что актуальное отличие от пограничных условий не вполне понятно, даже, хотя, он утверждает их дифференциацию от пограничных состояний. Он пишет:

Основная психопатология нарциссических личностей касается преимущественно самости и нарциссических архаических объектов. Эти нарциссические конфигурации соотносятся с причинным звеном психопатологии нарциссической сферы двумя путями: (1) они могут быть недостаточно катексированы, и таким образом, подвержены временной фрагментации; и (2), даже если они катексированы или гиперкатексированы и, таким образом, сохраняют свою связность, они не интегрированы с остальной частью личности, и зрелая самость и другие аспекты зрелой личности лишаются достаточной или надежной поддержки или надежного инвестирования (стр. 19).

Следовательно, относительное описание пограничных личностей значительным образом совпадает в области нарциссических характеристик и тенденций к регрессии, в частности, к частичной и временной регрессии. Кернберг также отмечает регрессивный потенциал нарциссических личностей (1970, 1974) и не делает попытки разграничения между ними на этом основании. Один из способов обобщить эту проблему – это сказать, что Кернберг пишет так, как если бы диагностический спектр между психозами и неврозами не был бы заполнен ничем, кроме форм пограничной личности. В то время Когут пишет так как, если бы тот же диагностический вакуум был бы заполнен ничем иным, как формами нарциссической личности.

Когут предпринимает попытки дифференцировать эти состояния на основании относительной связности ядерной нарциссической структуры. Как он считает, нарциссические личности характеризуются неустойчивой связностью ядерной самости и self-объектов и неглубокой фрагментации. Он отличает это от пограничных состояний, при которых симптомология скрывает фрагментацию ядерной нарциссической структуры, или при которых разрушение таких структур остается всегда присутствующим потенциалом, который можно предотвратить путем избегания вызывающих регрессию нарциссических повреждений – как у шизоидных личностей. Эти промежуточные состояния также отличаются от истинных психозов, при которых нарциссические структуры постоянно фрагментированы и при которых симптомы открыто отражают их декомпенсацию. Различие между неглубокой фрагментацией нарциссической личности и скрытым или потенциальным разломом ядерных нарциссических структур в пограничных (включая шизоидные) состояниях, сложно уловить, настолько тонка эта концептуализация.

Результатом неясности этих подходов является неясное диагностическое смешение и сложность в разграничении этих различных форм патологии. В действительности Орнстейн (1974б) доказывал, что классификация нарциссических личностных расстройств у Когута сейчас охватывает состояние, ранее считавшееся пограничными или психотическими характерами, и может даже включать некоторые из тех, что ранее диагностировалось как невротические характеры или психоневрозы.

Этот дифференциальный акцент в подходах к нарциссическим расстройствам привел к различиям в терапевтических подходах. Основываясь на концепции архаических нарциссических конфигураций, таких как грандиозная самость, как часть нормальной прогрессии развития, Когут подчеркивает необходимость в эмпатической отзывчивости и принятии грандиозности пациента и его потребностей в идеализации аналитика. Кернберг однако, считает архаические нарциссические формирования проявлениями задержки развития или патологического развития. Следовательно, вместо того чтобы подчеркивать эмпатическое принятие, Кернберг настаивает на интерпретации нарциссических структур, как защитных разработок против более примитивных, более зрелых объектных отношений. Он делает акцент на защитном аспекте нарциссических конфигураций и на потребности проработки нарциссических проблем в терминах, связанных с ними агрессивных либидинальных аспектов (Орнстейн 1974а).

Предположение Орнстейна, что спор может проистекать из того факта, что речь идет о различных категориях пациентов, достаточно убедительна и указывает на возможность, что часть сложности проистекает из неопределенности диагноза. Я в данной работе пытаюсь осветить проблему дифференциального диагноза. Стратегия будет заключаться в определении сущности нарциссической личностной организации и в прояснение дифференцирующих аспектов с пограничными состояниями. В конце работы мы можем провести определенную структуру и в терминах развития дифференциацию, которая поможет нам прояснить диагностическое различие.

Аспекты нарциссической личностной организации

 

 

Определенно ясно, что все формы личностной организации имеют нарциссические элементы, которые влияют на форму патологии. Однако, мы обсуждаем здесь нормы патологии характера, при которых нарциссическое расстройство формирует центральное ядро патологии пациента. Широкий спектр нарциссической патологии не эквивалентен ограниченному диагнозу нарциссической личности. Основным пунктом, на котором базируется диагноз, является способность формировать стабильные и, по крайней мере, потенциально анализируемые нарциссические трансферы.[3] Нам нужно также напомнить себе, что эти нарциссические расстройства покрывают патологический спектр, который включает тех личностей, чей уровень функционирования достаточно хорош, а также тех, чье функционирование может быть относительно нарушенным.

Пытаясь структурировать нарциссические типы личности, Бёрстен (1973) предположил, что высочайший уровень нарциссической личностной организации можно обнаружить у фаллической нарциссической личности. Эксгибиционизм, гордость от собственной доблести, внешнее самообладание и контрфобическая соревновательность и готовность к риску на службе нарциссического эксгибиционизма достаточно распространена. Такие индивиды имеют тенденцию к эгоцентризму и потребность в поддержке и восхищении со стороны других людей – в особенности, в восхищении. Их отношения с другими часто отличаются надменностью или презрением, которое защитно по своему тону и маскирует глубинные, часто вытесненные чувства неадекватности или неполноценности.

Это внутреннее чувство неполноценности часто проистекает из чувства стыда, появляющегося из глубинной идентификации со слабой отцовской фигурой, что компенсируется надменным, самоутверждающимся, агрессивно соревновательным, часто гипермаскулинным и самовозвеличивающим фасадом. Другими словами, бессознательный стыд от страха кастрации постоянно отрицается фаллической самоутверждающейся позицией. Это может даже сопровождаться чувством всемогущества и неуязвимости, которая позволяет таким индивидам, чувствуя, что некая чудесная удача постоянно их вынесет, постоянно рисковать. Нарциссические типы личности имеют твердо установившееся и связное ощущение самости с незначительной тенденцией к регрессии, либо к фрагментации.

Кажущиеся сильными внутренние источники позволяют им сохранять свою независимость и выражать свою незначительную потребность в других, за исключением описанного выше желания получать восхищение и признание. Интенсивная привязанность к self-объектам, которая может быть обнаружена в других формах нарциссической патологии, не проявляется у этих пациентов или скрывается за фасадом гиперадекватности. Степень их реальной зависимости становится очевидной, лишь, когда любовь или поддержка таких объектов утрачивается. Эти личности могут обладать элементами грандиозности и всемогущества, которое отражает сохранение грандиозной самости в терминах Когута, и объекты могут идеализироваться и служить моделями для подражания или идентификации. Уязвимость таких личностей хорошо скрывается их фобическими и направленными против зависимости механизмами.

Тем не менее, они подвержены разрушительному воздействию времени и уменьшению способности и потенции. Уменьшение их способностей с возрастом – будь то сексуальные, физические, интеллектуальные способности, может образовывать физическую травму с глубокими патологическими результатами. Следствием часто являются депрессии. Такие индивиды не демонстрируют драматических кризисов, но при условиях серьезного стресса, регрессия может быть глубокой и временами необратимой. Интересно, не являются ли случаи военных неврозов, при которых индивиды не страдают на вид от страха или тревожности, а в связи с опасностью, предшествующей драматическому событию, но не способны восстановить обычный способ до травматического функционирования не являются в действительности фаллическими нарциссическими характерами. В таких случаях насилие над образом самости индивида, создаваемое травматическим событием может настолько повреждать его образ самости и самооценку, что они будут относительно не способны восстановиться.[4] Их образ самости базируется на мнении о себе, как о бесстрашных и способных выстоять при любом стрессе или опасности. Переживание глубокой тревожности разрушает этот образ и создает препятствия для его восстановления и эффективного лечения (Зецель и Мейсснер 1973).

Более тонкий вариант этой нарциссической патологии описала Тартакофф (1966) более десяти лет назад на внешний взгляд хорошо адаптированных, “социологически здоровых ” личностей. Ее субъектами были академически или профессионально успешные индивиды, которые проявляли амбициозность, часто достигали значительного профессионального уважения и признания, но были не удовлетворены своей жизненной ситуацией. Сложности возникали в связи с чувствами соревновательности или в ситуациях соревнования или в связи с их неспособностью удовлетворять потребности других людей в интимных человеческих отношениях в семье, с близкими друзьями и т.д. Некоторые из этих индивидов могли признать наличие реактивных депрессий или приступов тревожности при стрессе или различные психосоматические симптомы. Другие были в основном асимптоматичны, не признавали глубинной мотивации к лечению, но приходили на анализ для расширения своего профессионального тренинга. Они разделяли убеждения, что их исключительная способность, талант или добродетель принесут им успех, если они будут надлежащим образом над этим работать. Достижение этих целей или жизненных ожиданий стало основным для их психической гармонии. По большей части они переживали незначительные сложности в жизни, поскольку их способность и талант позволяли им получать определенную степень нарциссического удовлетворения и признания со стороны окружающей среды или, по крайней мере, удерживать надежду на исполнение своих нарциссических ожиданий – эта грань их переживаний получала значительное культурное и социальное усиление от преобладающих в нашем обществе установок. Когда эта поддержка не удавалась или ожидания не исполнялись, возникал нарциссический дисбаланс и появлялись симптоматические проявления. В анализе успех терапии рассматривался, как достижение этой цели. Активное управление аналитической ситуацией и конфликтами, которое она мобилизовала, было для этих пациентов первой линией защиты. Они обращались с анализом как с адаптивной задачей, которое содержало неявное предположение, что они получат принятие или одобрение аналитика, как награду за свои усилия. Их поведение было защитным, часто соревновательным с аналитиком с подразумевающимся ожиданием установления с ним особых отношений. Это часто выражалось в фантазии своей особенности как пациента в особой интересности или особой сложности по отношению к другим пациентам, даже в особой – исключительной — любви со стороны аналитика.

Когда адаптивная функция попыток пациента управлять аналитической ситуаций рассматривалась и понималась как повторение ранее успешных попыток, проявлялась вторая линия до эдипального трансфера – идеализация аналитика. Эта экстернализация Эго-идеала близко подходит к описанию Когутом (1971) идеального родительского образа. Соответствие ожиданиям аналитика содержит в себе обещание, что пациент будет вознагражден за успех в анализе и будет наделен качествами всемогущества и всеведения, которые он приписывает аналитику. Такие фантазии могут оставаться невысказанными и становиться источником сопротивления. Когда аналитику не удается соответствовать этим нарциссическим ожиданиям, пациент сможет проявить интенсивное разочарование, нарциссическую ярость. Описывая этих пациентов, Тартакофф (1966) говорит о “комплексе Нобелевской премии”, которая охватывает две доминирующие фантазии: (1) активная грандиозная фантазия власти и всемогущества, (2) более пассивная фантазия своей особости, выделенности по причине исключительных талантов, способности, добродетели.

На несколько более патологическом уровне нарциссическая потребность выражается не просто в терминах стремления к признанию и восхищению, но в призвании использовать, малипулировать, эксплуатировать других людей с целью самовозвышения или возвеличивания. (Бёрстен 1973) описывает таких личностей как “манипулятивных”. Его описание таких людей подходит близко к описанию психопатических или антисоциальных личностей и не стоит отрицать, что эта патология может быть явно похожей. Однако антисоциальное или психопатическое качество таких личностей не соответствует разграничению, которое мы пытаемся провести между нарциссическими и пограничными личностями.

Тем не менее, презрение к другим, подразумевающееся утверждение, что они обладают потенциальной ценностью лишь как объект эксплуатации и манипуляции на службе самовозвеличивания, высокая ценность приобретения преимущества над другими, даже, если это может подразумевать практику обмана и не честности, все это накладывает нарциссический отпечаток на такую личность и отражает продолжающую существовать остаточную грандиозную самость. Эксплуататорская форма нарциссического восстановления скрывает глубинную нарциссическую уязвимость к эксплуатации или манипуляции со стороны других людей. Но самость постоянно переворачивает все наоборот. Присущее им чувство стыда, уязвимости и никчемности, относящееся к этому нарциссически уязвимому образу самости равным образом проецируется на жертву эксплуатации, так что с помощью этой проекции и последующей эксплуатации жертвы достигается отрицание и утверждение того, что самость нарцисса не заключена в этот обедненный самообраз. Следует отметить, что в этих обстоятельствах жертва очень важна для субъекта как средство его нарциссического равновесия – ни в коей мере, не цельная или идеализируемая жертва, но удерживаемая в состоянии обесцененности и презренности. Это отличается от описанного выше нормального нарциссизма, при котором невелика необходимость искать благорасположение или поддержку объектов или afortiori манипулировать ими, или эксплуатировать их. Скорее чувство исключительной талантливости и развитости приводит к ожиданию успеха и восхищения, уменьшая потребность вымогать у других такую нарциссическую обратную связь. Зависимость от других фокусируется на соответственном нарциссическом удовлетворении, что приводит к повреждению способностей устанавливать значимые любовные взаимоотношения.

Ощущение самости у более склонных к эксплуатации пациентов относительно хорошо установлено и подвержено меньшей регрессии, пока доступны источники продолжающегося нарциссического восстановления. Такие пациенты сохраняют ощущение отдельности в отношениях с другими людьми и имеют существенные сложности в развитии значимых или удовлетворяющих отношений, поскольку предпосылка любых значимых взаимоотношений базируется на глубинном нарциссизме, который требует, чтобы другой человек был использован на службе самости. Когда средства нарциссического восстановления не удаются или становятся недоступными, такие пациенты становятся жертвами депрессии. В зависимости от глубины патологии депрессия может быть достаточно серьезной и даже суицидальной. Нечто похожее можно в более драматической форме увидеть во влиянии тюремного заключения и ограничения передвижения на криминальных психопатов (Вейллент, 1972). Когда такие пациенты подвергаются заключению и над их поведением устанавливается контроль так, что побег не возможен и они относительно иммобилизованы, становится клинически очевидной глубинная депрессия. Такие психопатические личности более примитивны, чем эксплуатирующие нарциссические личности, и попадают в рамки пограничного спектра.

На более патологических уровнях однако, нарциссизм становится даже более нуждающимся, цепляющимся и требовательным. Потребность получать поддержку и заботу, которая отражает чувство настойчивого и неограниченного самовозвеличивания здесь усиливается и может быть настолько глубоким, что принимает симбиотическое качество, приводящее к интенсивной зависимости и вовлеченности вследствие такой нужды. Часто такая вовлеченность обладает высоким амбивалентным, враждебно-зависимым качеством, поскольку объект никогда не способен удовлетворить нарциссические требования и ожидания пациента. Следовательно, эти пациенты постоянно подвергаются угрозе разочарования и фрустрации, чувствуют депривацию, часто отчаяние. В таких состояниях они дуются и ноют, даже плачут и жалуются в попытках получить необходимый отклик от значимого другого.

Подобно всем нарциссическим личностям эти индивиды также обладают способностью очаровывать других, льстить им и влиять на них. Но качество этой активности отличается от таковой у фаллических нарциссов, для которых целью является получение восхищения или от эксплуатирующей нарциссической личности с ее принуждением обыгрывать других ради своих нарциссических целей. У этих нарциссических пациентов с более глубокими нарушениями цель в большей степени направлена на подталкивание других, чтобы те заняли позицию дающих, заботящихся, поддерживающих или иным образом удовлетворяющих интенсивные потребности и пустоту депривации, которая характеризует их нарциссическую уязвимость. Следовательно, качество поведения у таких индивидов является интенсивно оральным и Бёрстен (1973) точно характеризует их как “жаждущих”.

На всех уровнях нарциссической патологии существует различная степень нарциссической уязвимости и грандиозности. Следует отметить, что эти качества неразрывно связаны и часто находятся в изоляции. Часто одно измерение или другое можно обнаружить как более явную или сознательную манифестацию нарциссических аспектов данной личности, но даже в таких случаях коррелирующий аспект нарциссической патологии также может быть обнаружен при дальнейших клинических исследованиях. Таким образом, фаллический или эксплуатирующий нарциссический характер, разнообразными более или менее открытыми способами демонстрирующие свою тщеславную грандиозность, могут скрывать ядро нарциссической уязвимости и чувство неполноценности, стыда, слабости и обидчивости. Сходным образом цепляющийся, зависимый, нуждающийся, требующий тип – более примитивный нарциссический характер – при более тщательной оценке и более интенсивном исследовании обнаруживает ядро грандиозности, которое лежит под его инфантильными ожиданиями и крайнюю степень самовозвеличивания, которая заставляет его себя чувствовать так, как будто он обладает правом требовать внимания и заботы от других людей часто до степени самопожертвования, неудобства и ущерба для этих других. Та же грандиозность может проявляться через хмурый вид, надутые губы, нытье и требование нарциссической поддержки.

Часто здесь содержится неявное предположение, что другие обязаны давать этому субъекту все для восполнения депривации недостаточности, от которой он страдает. На других, таким образом, возлагается обязанность исправить все неприятности, причиненные этому субъекту, таким образом, субъект освобождает себя от ответственности оперировать со своими сложностями. Это сочетается с общей тенденцией перекладывать ответственность за сложности индивида на других – часто на родителей или на других заботящихся лиц, но не редко и на других членов семьи, друзей, сотрудников, работодателей и т. д. В более экстремальной форме эта тенденция может принимать параноидное выражение. Как мы уже отмечали (Мейсснер, 1977), нарциссическая патология формирует существенную часть ядра паранойи.

Достаточно подходящим и полезным в данном вопросе является описание нарциссических характеров у Кернберга (1967). Он пишет:

“Эти пациенты представляют необычную степень самововлеченности в своих взаимодействиях с другими людьми, большую потребность получать любовь и восхищение от других и любопытное внешнее противоречие между очень инфляцированной концепцией себя и необыкновенной потребностью получать от других дань. Их эмоциональная жизнь поверхностна. Они переживают недостаточную эмпатию к другим, они получают мало радостей от жизни, разве что от той дани, которую они “взимают” с других людей или от своих грандиозных фантазий. И они чувствуют отсутствие отдыха и скуку, когда внешний блеск изнашивается и нет других источников подпитки их самоуважения. Они завидуют другим, имеют тенденцию идеализировать некоторых людей, от которых они ожидают нарциссической поддержки, и обесценивать и презирать тех, от кого они не ожидают ничего (часто это их бывший идол). В общем, их отношения с другими людьми носят явно эксплуататорский, часто паразитический характер. Это похоже на то, как если бы они чувствовали за собой право контролировать других и обладать ими и эксплуатировать их без чувства вины – и за их часто очаровательной внешностью можно ощутить холодность и безжалостность. Очень часто такие пациенты считаются “зависимыми”, поскольку нуждаются в такой дани восхищения от других, но на более глубоком уровне они полностью не способны действительно от кого-либо зависеть из-за глубокого недоверия к окружающим и их обесценивания”. (стр. 655)

Легко видеть, что отсюда недалеко до описания пограничных характеристик, которая также встречается у Кернберга. В действительности он предпринимает этот шаг, состоящий в методологии включения, которую он использует для определения пограничного синдрома.

Первичный и самый явный локус нарциссической патологии лежит в объектных отношениях. Здесь потребность быть любимым, получать инвестирования, использовать объекты как средство восстановления нарциссического равновесия, являются доминирующими аспектами. Более четверти века назад (Райх 1953) описывала некоторые разновидности нарциссического объектного выбора у женщин, которые она отнесла к вытесняющему разрешению эдипально-кастрационной травмы путем регрессии на догенитальный уровень нарциссической пассивности и требовательности. У этих женщин чувство стыда и неполноценности были разрешены путем нарциссического объектного выбора, который заглаживает травму кастрации и восстанавливает нарциссический баланс.

Она описывает два доминирующих паттерна: один, при котором взаимоотношения зависимости и привязанности устанавливаются с мужчиной, который вызывает восхищение и становится необходимым идеализированным объектом; другой характеризуется краткими интенсивными пристрастиями, при которых идеализация восхищения сопровождается временным имитирующим отзеркаливанием характеристик мужчины. Эти идеализирующие пристрастия часто выгорают и превращаются в обесценивающее отвержение, которое может затем привести к возобновлению этого цикла с другим объектом. Райх сравнивает этот тип объектного выбора с личностью “как если бы ”, описанной Дойч (1942). При этом последнем типе нарциссической объектной вовлеченности может добавляться большее или меньшее эксплуатирующее использование объекта для сексуального и нарциссического удовлетворения, которое создает глубокие и более проблемные нарциссические угрозы, когда встает перспектива возможности более длительной вовлеченности и привязанности. В этом случае перспектива дающих и разделяющих длительных взаимоотношений, рассматривается скорее как нарциссическая утрата, чем как выгода.

Эти ранние характеристики вполне совпадают с более поздними формулировками Когута (1971). Когут подчеркивал как доминирующую характеристику нарциссических личностей формирования связных нарциссических конфигураций, вокруг которой оформляется личностная организация. Эти конфигурации с объективной стороны включают в себя родительский образ и с субъективной стороны, грандиозную самость. Эти относительно стабильные конфигурации катексируются нарциссическим либидо, либо идеализирующем, либо грандиозно-эксгибиционистским и проявляют себя в различных формах объектных отношений и в аналитическом трансфере.

Терапевтическая активизация всемогущего и идеализированного объекта приводит к формированию идеализирующего трансфера, в котором восстанавливается утраченное инфантильное переживание нарциссического совершенства путем приписывания его переходному self-объекту, идеализированному родительскому образу. Таким образом, вся власть и сила приписываются этому идеализируемому объекту так, что субъект чувствует себя пустым и бессильным, когда от него отделяются. Следовательно, он должен направлять все усилия на сохранение контакта и единения с этим объектом. Таким образом, продолжающиеся контакты единения с идеализированным self-объектом характеризуют весьма адекватно одну из описанных Райх (1953) форм. Однако вторая форма не в состоянии поддерживать постоянную объектную привязанность и быстро переходит от одной нарциссической конфигурации у другой, от пристрастия к презрению, от идеализации к обесцениванию. Эта нестабильность и дефекты постоянства объекта приводят к качеству “как если бы” и предполагают, что такие нарциссические привязанности являются по сути пограничными.

Такой идеализирующий трансфер может реактивизировать архаические нарциссические состояния, проистекающие из одного из нескольких уровней развития, которые могут включать в себя примитивное слияние самости с идеализированным материнским образом или могут отражать более поздние травмы развития, продуцирующие специфические нарциссические фиксации. Такие травмы или нарциссические разочарования могут создавать препятствия в развитии идеализации со стороны ребенка или могут накладываться на идеализацию объектов или ненадежно установившихся, или стирать их. В любом случае, вследствие неудачи интернализации недостаточная идеализация Супер-Эго и вторичные структурные недостаточности могут являться результатом фиксаций на нарциссических аспектах доэдипальных и эдипальных объектов. Когут (1971) отмечает :

“Люди, которые страдают от таких травм (как подростки, так и взрослые), всегда пытаются достигнуть единения с идеализированным объектом до тех пор, пока с точки зрения специфического дефекта (недостаточной идеализации их Супер-Эго) их нарциссическое равновесие сохраняется через интерес, отклик и одобрение настоящего (т. е. активного на данный момент)подобия травматически утраченного self-объекта (стр. 55)”.

Эти разновидности патогенной нарциссической фиксации приводят к дифференцируемым трансферам. Определенные вариации идеализирующего трансфера отражают нарушение на более поздних стадиях развития идеализированного родительского образа, в частности, когда интроекция идеализированного объекта формирует Эго-идеал. Более архаичные формы нарциссической идеализации могут отражаться в выражении глобально-мистических или даже религиозных интересов, ассоциирующихся с вызывающими благоговение качествами, которые не проистекают от одной, ясно определенной, вызывающей восхищение, фигуры. Хотя такие примитивные идеализирующие элементы имеют тенденцию быть более диффузными и неясными, в особенности когда сливаются с элементами грандиозной самости, особая связь и идеализирующая привязанность к аналитику всегда несомненно присутствует. В таких случаях восстановленное нарциссическое равновесие вместе с чувствами эстетического и морального превосходства переживается как чувство всемогущества и всеведения. Эти чувства сохраняются так долго, как долго пациент считает, что он соединился с идеализированным аналитиком и получает его поддержку. Более того, симптомология, проистекающая из нарциссического дисбаланса – в частности, диффузная депрессия, нарушение способности работать, раздражимость, чувство стыда и неполноценности, ипохондрия – начинают исчезать. Установление единения с идеализированным объектом также минимизирует угрозу дальнейшей нарциссической регрессии, возможно, к более архаическим предшественникам идеализированного родительского образа (Когут, 1971). Нарциссическая динамика в случае Человека-Волка, похоже, следует такому паттерну (Мейсснер, 1977).

У некоторых индивидов нарциссическая фиксация приводит к развитию грандиозной самости. Реактивизация в анализе грандиозной самости обеспечивает базис для формирования зеркального трансфера, три формы которого описывает Когут (1971):

Связная терапевтическая реорганизация грандиозной самости в анализе происходит в трех формах. Они соотносятся со специфическими стадиями развития этой психологической структуры, к которой приводит патогномическая терапевтическая регрессия: (1) архаическое слияние через расширение грандиозной самости; (2) менее архаическая форма, которая может быть названа трансфер alter-ego или близнецовый; и (3) еще менее архаическая форма, которую можно назвать зеркальным трансфером в узком смысле слова (стр. 114).

В наиболее примитивной форме зеркального трансфера, форме слияния, аналитик воспринимается лишь как продолжение грандиозной самости пациента и, следовательно, становится хранилищем грандиозности и эксгибиционизма. Когут использует такие термины, как слияние или симбиоз для описания этого расширения, но напоминает нам, что вопросом здесь является не слияние с идеализированным объектом, но скорее регрессивное распыление границ самости, которые охватывают аналитика, который теперь воспринимается как слившейся с грандиозной самостью. Аналогия со взрослым опытом катексиса собственного тела или сознания отражает разновидность не сомневающегося контроля или доминирования, которые грандиозная самость намеренно распространить на инвестируемый объект. С такими пациентами аналитик может обнаруживать принуждение сопротивляться подавляющей тирании, с которой такой пациент пытается его контролировать. (Когут, 1971). Качество этого слияния и расширение грандиозной самости устраняют объект как таковой и делают его простым отражением самости. Следовательно, слияние такой природы нужно рассматривать как глубоко регрессивное и подходящее близко к модальностям инкорпорации, которые я уже описывал (Мейсснер, 1971,1979а). Происходящее в такой степени, оно может считаться психотическим по своему характеру или, по крайней мере, погранично-регрессивным.

На несколько менее примитивном уровне организации активизация грандиозной самости приводит к переживанию нарциссического объекта как подобного грандиозной самости и являющегося ее отражением. В этом варианте объект как таковой воспринимается, но модифицируется восприятием субъекта так, чтобы соответствовать его нарциссическим потребностям. Эта форма трансфера обозначается как трансфер alter-ego или близнецовый. Клинические сновидения или фантазии могут относиться в явной форме к таким alter-ego или близнецовым отношениям с аналитиком. Как отмечает Когут (1971):

Патогномическая терапевтическая регрессия характеризуется тем фактом, что пациент полагает, что аналитик похож на него или подобен ему, или что психологическая маска аналитика подобна таковой у пациента (стр. 115).

При этом типе трансфера реальность аналитика воспринимается, но модифицируется по форме переходного объекта с помощью проекции некоторых аспектов грандиозной самости пациента на аналитика.

При наиболее развитой и зрелой форме зеркального трансфера аналитик воспринимается как отдельный человек, но тем не менее такой, кто становится важным для пациента и принимается им лишь до той степени, до которой он откликается на нарциссические потребности реактивизированной грандиозной самости. Когут здесь ссылается на свет в глазах матери, который является откликом и отражением эксгибиционизма ребенка. Таким образом, мать предвосхищает и усиливает нарциссическое удовольствие ребенка. При этом зеркальном, в узком смысле слова, трансфере функцией аналитика становиться восхищение и отражение грандиозности и эксгибиционизма пациента. Эта потребность со стороны пациента может принимать более тонкую форму, при которой пациент ищет такого восхищения и подтверждения от аналитика, но постоянно ведет себя таким образом, что отражает страх, что он этого не получит. Следовательно, пациент проявляет крайнее сопротивление вследствие продолжающегося страха, что предъявление аналитику менее чем идеальных импульсов фантазий или желаний может лишить его восхищенного взгляда аналитика. Для таких пациентов грандиозная самость не настолько хорошо подтверждена как сохраняемая за защитным фасадом. В таких случаях аналитик рискует стать угрозой для уязвимой грандиозной самости и может даже рассматриваться в преследующих или параноидных формах трансферного искажения.

Аргумент Когута заключает в себе предположение, что там, где можно определить “архаические” нарциссические конфигурации или их трансферные выражения, мы имеем дело по определению с нарциссическим личностным расстройством как таковым. Это тоже может быть одним из источников диагностического замешательства, поскольку обе нарциссические конфигурации могут обнаруживать свое выражение в различных степенях и модальностях не только на самых низших уровнях психологической организации даже у психотиков, но также на более высоких уровнях организации у относительно хорошо организованных более или менее невротических личностей. В соответствии с эти предположением, когда выделяется идеализированный образ, или грандиозная самость, мы имеем дело с нарциссической личностью. Кажется более резонным, особенно с точки зрения данной работы, рассматривать формулировки, которые дает Когут, как описания фундаментальных форм патологической нарциссической организации, которые могут быть обнаружены на многих различных уровнях патологии и структуры характера. Следовательно, можно рассматривать нарциссическую личность как обладающую одной или другой, или обеими этими конфигурациями, как доминирующей частью личностной структуры, но диагностическая формулировка не базируется лишь на определении этих конфигураций. Она должна включать в себя также другие факторы.

Один из первичных аспектов нарциссической личностной организации и значимое измерение диагноза – это элемент связанности самости. Когут подчеркивал, что эти пациенты в своем развитии достигли стадии связанной организации самости и по этой причине они способны на установление стабильного нарциссического трансфера. Более того, Орнстейн (1974б) подчеркивал, что установление и поддержание связной самости является необходимым условием для психоанализа и закладывают почву для формирования нарциссического трансфера. Берстен (1978) отмечает эту относительно большую степень связности самости как центральную характеристику нарциссической личностной организации. Он пишет:

Люди с нарциссическим типом личности обладают более твердым ощущением самости. В общем, они подтверждают свое ощущение самости более легко. Когут (1971)отмечает, что у них более связная самость и меньшая уязвимость к фрагментации. Однако подтверждения, утилизованные в поддержание этого связного ощущения самости, придают им типичную нарциссическую форму; они ориентированы на себя. Самооценка и использование всемогущих других являются характерными методами их самоподдержки (стр.18).

Когут (1971) не только подчеркивал эту связность структуры функционирования самости у таких нарциссических личностей, но так же рассматривает эти факторы как значимые для отличения таких пациентов от примитивных пограничных или психотических форм организации. Он отмечает:

“Какой бы глубокой не была степень их психопатологии, важно осознавать, что эти пациенты обладают специфическими ресурсами, которые отличают их от пациентов с психозом и пограничным состоянием. В отличии от пациентов, страдающими этими расстройствами, пациенты с нарциссичекими личностными расстройствами в общем достигли уровня связной самости и сконструировали связные архаические идеализированные объекты. И в отличии от состояний, которые преобладают при психозах и пограничных расстройствах, для этих пациентов нет угрозы серьезной возможности необратимой дезинтеграции архаической самости или нарциссически катексируемых архаических объектов. Вследствие того, что достигнуты эти связные и стабильные психические конфигурации, эти пациенты способны устанавливать специфически стабильный нарциссический трансфер, который позволяет терапевтическую реактивизацию архаических структур без опасности их фрагментации через дальнейшую регрессию: таким образом, они являются анализируемыми (стр. 4)”.

Отличительные аспекты пограничных состояний

 

Я хотел бы обратиться к тем аспектам пограничных состояний, которые могут являться потенциальными точками дифференциации его нарциссического личностного расстройства, как описано выше. Важно отметить, пытаясь сделать более четкое описание этих синдромов, что существующие описания пограничных состояний, среди которых доминирует определение пограничной личностной организации Кернберга (1967) охватывает весьма широкий спектр патологических состояний и форм характерологической недостаточности. Определенные аспекты описания некоторых расстройств, приложимы к некоторым пограничным пациентам, а к другим – нет, тогда как другие аспекты описания относятся лишь к специфическим подгруппам.

Приходится заключить, что пограничные состояния образуют гетерогенную группу диагностических единиц, в которой требуется дальнейшая диагностическая спецификация и уточнение с целью прояснить целостную клиническую картину (Мейсснер, 1979 b). Диагноз таких пограничных состояний охватывает весь спектр от подобных шизофрении состояний, описываемых как “псевдоневротическая шизофрения” (Хох и Кеттелл, 1959, Хох и Полатин, 1949, Хох и др., 1962) до форм пограничной личности, которые представляют собой относительно хорошо организованных и хорошо функционирующих пациентов с невротическим фасадом и, которые начинают проявляться лишь при условиях индуцированной регрессии, как, например, в аналитической ситуации. Существует уникальное клиническое различие между пациентами, чьи пограничные черты активизируются лишь при условиях вызванной регрессии и при этом лишь постепенно и в относительно малой степени и теми пациентами, которые попадают в сферу клинического внимания при условиях резкого регрессивного кризиса обычно требующего госпитализации. Качество временных регрессивных психозоподобных состояний и явная пограничная склонность к отыгрыванию, часто самодеструктивному, характеризуют более низко организованных пациентов с пограничной патологией, таких как при психотическом характере и псевдоневротической шизофрении. Достаточно большая пропорция пациентов, однако, лучше организована и имеет лучше функционирующую структуру и может демонстрировать лишь в малой степени или вовсе не проявлять регрессивные качества, которые классически приписываются пограничной личностной структуре. Если они проявляют какие-либо свидетельства таких склонностей, то часто лишь в очень тонкой форме и в малой степени или в периоды временного регрессивного стресса.

Пытаясь провести различие между нарциссическими личностями и пограничными состояниями, Когут (1971, 1972) подчеркивал относительно большую склонность к регрессии и регрессивной организации у пограничных пациентов по сравнению с нарциссическими личностями. Этот различающий момент верен в отношении форм пограничной личности, у которых такой регрессивный потенциал является явной чертой, но значительно менее полезен для различения, так сказать, анализируемых пограничных и анализируемых нарциссических пациентов.

Другие относящиеся к регрессии различительные признаки могут быть достаточно обоснованными (Адлер, 1975) отмечал, что пограничные пациенты более склонны регрессировать от вариантов нарциссического трансфера до голодного требовательного цепляющегося состояния, когда нарциссические желания или потребности не выполняются. Дополнительные намеки можно увидеть в качестве тревожности в таких регрессивных состояниях; следует помнить, что глубокая или структурная регрессия гораздо реже встречается у нарциссических или пограничных пациентов. Нарциссическое ударение в большей степени ставится на поддержание нарциссического равновесия и типичные нарциссические сигнальные аффекты стыда и депрессии указывают на недостаток такого равновесия. Тревожность едва ли будет проявляться, хотя для пограничных личностей она более доступна, и пограничные личности часто ощущают грань жизни и смерти, что связано с проблемами сепарации иди даже с тревожностью выживания (Корвин, 1974). Когда такая глубокая сепарационная тревожность или тревожность выживания, связанная со страхом внутренней фрагментации или растворение самости обнаруживается у пациентов, чей трансфер обладает явно нарциссическим качеством, их диагностически следует относить к пограничному диапазону.

Качества регрессивной пограничной вовлеченности с объектами, т. е. более или менее хронически регрессивное качество объектных отношений у низко организованных пограничных личностей и качество объектных отношений у высоко организованных пограничных личностей во временных регрессивных состояниях было часто и достаточно хорошо описано (Кернберг, 1967; Мастерсон, 1972; Блюм, 1972; Адлер, 1974; Корвин, 1974). В терапевтическом контексте (Кернберг, 1974) особенно подчеркивал выражение слабости Эго, склонность к трансферному психозу и повторяющуюся хроническую активизацию интенсивных реакций ярости с качеством безжалостной требовательности или обесценивающих атак на терапевта со стороны пограничных пациентов. Это отражает чередующуюся активизацию в терминах Кернберга полностью хороших или полностью плохих интернализованных объектных отношений в трансфере, возрастание патогенного ращепления, отражающееся во взаимнодиссоциирующих состояниях Эго (таких как надменная грандиозность, сосуществующая с чувством неполноценности) формы патологической идеализации и всемогущего контроля, чередующегося с нарциссическим отстранением и обесцениванием. Вместе с патологическим влиянием догенетальной и оральной агрессии, эти элементы являются характеристиками таких регрессивных патологических состояний.

Кернберг выделяет этих личностей как форму нарциссической личности, функционирующую на пограничном уровне; таким образом, категория нарциссической личности используется им включающим образом в отличии от исключающего использования ее у Когута, который противопоставляет нарциссических личностей категориям пограничных и психотических личностей. (Кернберг, 1974) однако, также признает, что присутствие связной нарциссической конфигурации характеризует нарциссичесую личность в отличии от пограничной. Такая конфигурация может привести к различиям в паттернах примитивной идеализации. Паттерн интенсивной привязанности с формами примитивной идеализации более часто обнаруживается у женщин с инфантильной или ограниченной личностью, которые отчаянно цепляются за мужчин и нереалистически их идеализируют, что может формировать более стабильный паттерн, чем временная вовлеченность нарциссических личностей. Примитивная идеализация у таких пограничных пациентов полностью хороших объектов работает как защита против проекции агрессии на полностью плохой объект, и, с точки зрения Кернберга, может даже иметь позитивное применение как первый шаг в направлении установления любовных отношений, отличающихся нетерпимых к амбивалентности отношений любви-ненависти с первичными объектами. У таких пациентов, когда расщепление модифицируется, отношения с любовным объектом могут позволять переносить и разрешать примитивные догенитальные конфликты против которых исползуется защита идеализацией (Кернберг, 1974).

С другой стороны, регрессивная активизация грандиозной самости может служить основанием для нарциссической отстраненности и изоляции, которые приводят к шизоидной картине. Роль такой шизоидной отстраненности как защиты против аффектов, в особенности защиты против аффективной вовлеченности с психоаналитиком и нарциссическое качество иллюзии самодостаточности, проявляемое при этом, хорошо описано Моделлом (1975). Хотя организация защит и паттерны функционирования у таких пациентов могут определяться как специфически нарциссические, мы здесь предполагаем, что это определение может быть неадекватным базисом для диагностического различия. Вместо того чтобы просто расширять нарциссические категории до более примитивных уровней, может быть более полезным в долговременном использовании рассматривать эти более примитивные формы как варианты пограничного синдрома, считая варианты шизоидной психопатологии одним из подразделов пограничной патологии (Мейсснер, 1978 а). Как отмечает Когут ( 1971):

Первые модификации динамических следствий специфической слабости основных нарциссических конфигураций личности касаются особого способа защиты от опасного регрессивного потенциала, который ассоциируется с центральным дефектом защиты, которая обычно приводит к тому, что называют шизоидной личностью.Эта защитная организация (которую следует относить к пограничным состояниям) характерна для личностей, чьих основным патологическим свойством является склонность к развитию психозов; однако она не встречается у пациентов с анализируемым нарциссическим личностным расстройством. Шизоидная защитная организация является результатом (пред)сознательной осведомленности человека не только о его нарциссической уязвимости, но также специфически об опасности того, что нарциссическое повреждение может вызвать неконтролируемую регрессию, которая необратимым образом выведет его за пределы стадии ядерных связных нарциссических конфигураций(стр. 12).

Хорнер (1976) отмечала осциллирующие паттерны пограничных отношений у пограничных пациентов. Она отмечала, например, двойной конфликт подход-избегание, включающий в себя с одной стороны, утрату объекта, как следствие продолжающейся сепарации и идивидуации, и, с другой стороны, опасность утраты самости, связанную с регрессивными попытками восстановления единства с симбиотическим объектом посредством слияния с ним. Принуждаемый сепарационной тревожностью и депрессией, с одной стороны, и страхом утраты самости, с другой, пограничный пациент хронически колеблется между двумя позициями объектных отношений без возможности стабилизироваться в любой из них. Подобным образом Хорнер рассматривает, как пограничный пациент колеблется между позицией нарциссической личности, у которой объект рассматривается как существующий для выполнения требований самости, и шизоидной позиции, при которой индивид ускользает от любого чувства привязанности к объекту или зависимости от него.

Наличие таких осциллирующих паттернов напоминает акцент Кернберга на расщеплении и сохранении чередующихся или даже противоречащих друг другу состояний Эго. Хотя такие паттерны можно найти у более лабильных и примитивнее организованных пограничных личностей в пределах более низко организованного диапазона пограничных состояний, они не характерны для более высоко организованных личностных конфигураций, за исключением состояний временной депрессивной дезорганизации. Они также не представляют собой доминирующий или даже определяющий аспект каждодневного функционирования таких личностей.

Чередование всемогущества и обесценивания, часто наблюдаемое при таких пограничных состояниях, является весьма показательным (Кернберг, 1968). Такие нарциссические крайности служат защитой против угрожающих потребностей и уязвимой нарциссичности, связанной с вовлеченностью в отношения с другими людьми. Как Кернберг отмечает (1968):

Такая “самоидеализация” обычно подразумевает магические фантазии всемогущества, убеждения, что он, пациент, однажды получит все удовлетворение, которое он заслужил, и что его не застигнут фрустрация, болезнь, смерть и течение времени. Следствием этой фантазии является обесценивание других людей, включая терапевта, и убеждение пациента в своем над ними превосходстве. Проекция магического могущества на терапевта и чувство пациента, что он магически соединен со всемогущим терапевтом или подчинен ему, являются другими формами, которые могут принимать эти защиты (стр.615).

Достаточно корректным клиническим фактом является то, что чем больше таких паттернов чередования или осцилляции присутствуют у пациента, тем скорее его глубинная личностная организация будет пограничной. У более примитивно организованных пограничных личностей это может быть достаточно очевидно, поскольку противоречащие состояния эго и, соответствующие им трансферные парадигмы, быстро мобилизуются и проецируются на аналитика. У более высоко организованных пограничных пациентов такие осциллирующие паттерны не становятся непосредственно очевидными и могут начать проявляться лишь после достаточно долгого периода аналитической работы, и после того как аналитическая регрессия окажет значительное влияние. Лишь тогда глубинные пограничные черты становятся явными, хотя изначально такие пациенты могут казаться невротическими или временами даже нормальными. На нерегрессивном уровне функционирования одна из этих позиций обычно более или менее стабильна, тогда как другая вытеснена, напротив, у нарциссической личности скорее можно найти устойчивые связные, хотя и нарциссически заряженные и уязвимые конфигурации, вокруг которых организуется и функционирует личность пациента.

Эти различия в способности к установлению объектных отношений и их качестве выражается в трансфере. В рамках терапии пограничный пациент постоянно искажает взаимоотношения с терапевтом путем проекций, которые озлобляют зачастую неустойчивый терапевтический альянс. Эти проективные искажения могут приводить к магическим ожиданиям всеведения, всемогущества терапевта, хотя в тоже время они подвергают его обесцениванию и контратакам, которые отражают собственные внутренние страхи пациента, связанные с уязвимостью и бессилием (Адлер, 1970). Приписывание всемогущества терапевту сопровождается заключением о беспомощности, зависимости пациента. Единственное, что ему остается, это подчиняться путем угодливого принятия, таким образом, надеясь что терапевт использует свое могущество на свое благо. Такие пациенты имеют тенденцию устанавливать нереалистические и грандиозные цели, так что изменения или прогресс в терапии не могут даже приблизиться к их фантазии, поэтому дают им недостаточное удовлетворение.

Более того, у пограничных личностей с более серьезными нарушениями, могу быть быстрые смены проекций и интроекций, которые влияют на организацию самости и объектных представлений, вызывая фрагментарные и сдвигающиеся конфигурации элементов, как самости, так и восприятия объектов. Следовательно, восприятие других людей становится в значительной степени нестабильным и меняющимся, демонстрируя недостаток осведомленности о противоречиях между различными состояниями, быструю флуктуацию между этими противоречащими состояниями, и неустойчивость поведения, которая происходит параллельно с флуктуациями восприятия. Следовательно, способность воспринимать других людей как отдельных и относиться к ним реалистически в терминах различных черт и качеств, уступает дорогу отношениям, базирующимся на проекции частей самости, которые должны затем контролироваться путем обладания объектом или его разрушения.

Такое смешение проекций обнаруживается лишь в более примитивных формах пограничной патологии или при регрессивных пограничных состояниях. В общем, у пограничных пациентов не наблюдается таких хаотических и фрагментарных искажений. Тем не менее, значимые отношения окрашены проективными ожиданиями и интерпретациями. Такие проективные искажения могут происходить достаточно легко и у вполне здоровых или невротических индивидов, но они представляют большую проблему для пограничных личностей, поскольку доминируют в восприятии объекта и в меньшей степени корректируются подтверждающими или противоречащими доказательствами.

Эти характерные и часто сдвигающиеся проективные трансферные искажения различаются по своему характеру от трансферных парадигм нарциссической личности. Личности представляют собой довольно стабильные нарциссические трансферные парадигмы в которых аналитик связан с одной или другой формой self-объекта. Хотя конституция таких self-объектов требует наличие проективного аспекта (1978 б) ее качества принципиально отличаются поскольку, оно поставлено на службу поддержания нарциссического равновесия. Оно определенно не демонстрирует паттерн сдвига и фрагментации, который часто можно видеть у пограничного пациента. По наблюдению Росса (1976) пограничная патология более непосредственно связана с провалами в связности самости, чем со специфическими дефектами Эго. Конечно здесь необходимо провести различие, поскольку дефекты Эго связаны со специфическими задержками развития, которые могут быть обнаружены у более низко организованных пограничных личностей, но в меньшей степени у более высокоорганизованных. В этой последней сфере пограничной патологии функции Эго и связанные с ними структуры, относительно хорошо интегрированы, тогда как нарушения в большей степени относятся к интеграции и связности самости (Мейсснер, 1978с). Следовательно, попытки описать пограничную патологию в терминах всепроникающих дефектов Эго не учитывают эту основную дифференциацию.

Таким образом, распространенным нарушением в пограничном состоянии является присущая ему хрупкость и уязвимость нарциссических ядерных структур, которые приводят к нарушению связности самости. Потенциальный разрыв таких ядерных структур являет собой явную угрозу, с которыми можно справляться различными защитными механизмами. Кернберг наблюдал в отношении этого “более низкого уровня” патологии характера, что эти индивиды обладают недостаточной интеграцией самопредставления, так что во внутреннем мире доминируют карикатуры как хороших, так и плохих значимых объектов без какой-либо эффективной интеграции. Эти остатки объектных отношений, интроекты, (Мейсснер, 1979а) служат основой для интеграции самости.

У пограничных личностей самость, таким образом, состоит из хаотичных смешений, вызывающих стыд, угрожающих, бессильных, но в то же время зкзальтирующих и всемогущих образов. Такой пациент сможет перепрыгивать от одного изолированного или более менее связного образа самости к следующим любым связям, которые могут поддерживать непрерывность переживания самости. Попытки помочь ему обрести определенную степень синтеза, вызывают сопротивление, и он бессознательно надеется на фантазию магической власти психоаналитика, которое обеспечит ему все недостающее, трансформирует его в более интегрированного, целостного человека. Как Франсес и др. (1977) отмечает:

Пограничный пациент обладает недостаточной интегрированностью постоянства самости, которая проявляется в постоянной фрагментации и расщеплении его структуры самости, происходящего как параллельно, так и долгосрочно. Результатом является то, что его настоящее переживание самости недостаточно устойчиво помещается в контекст прошлого и будущего. Вместо этого его переживание себя содержит продолжающуюся потенциальную новизну, неизвестность и диссонанс – более чем обычную прерывность самости с течением времени (стр. 328).

Важным различием в терминах способности сохранять связность самости может быть различием между нарциссическими личностями и пограничными состояниями. В общем нарциссические личности способны устанавливать относительно связное ощущение самости, которое устойчиво, более постоянно и более постоянно, чем у пограничных личностей. Тогда как нарциссические вопросы грандиозности, потребность во всемогущем другом доминирует в патологии нарциссических характеров, нарциссические структуры остаются в некоторой степени уязвимыми к временной регрессии, как к следствию прерывания основных поддерживающих самость взаимоотношений. Но опасность фрагментации или дезинтеграции относительно невелика и смягчается относительно хорошей эластичностью таких структур характера и поддержанием хорошо интегрированных способностей и функционирования Эго.

Однако пограничные личности обладают гораздо меньшей связностью самости, которая в большей степени подвержена регрессии и фрагментации, и при этом границы между самостью и объектом установлены менее надежно. Как отмечал Берстен (1973), угроза внутренней фрагментации является относительно более важной при пограничных состояниях, тогда как более центральную роль у нарциссических личностей играет угроза разрыва нарциссических отношений. Он (1978) отмечает далее, что пограничные личностные типы должны оперировать с основной сложностью поддержания надежного ощущения самости. Интеграция самости нестабильна и подвержена постоянному риску растворения. Нарциссическая самость является более прочной и в меньшей степени подвержена риску и опасности фрагментации, но тем не менее нуждается в постоянном подтверждении. Характерные приспособления нарциссических личностей, включая нарциссический объектный выбор и нарциссические конфигурации, описанные Когутом, могут с этой точки зрения рассматриваться как способы подкрепления, подвергающегося угрозе или нестабильного ощущения самости. Можно выразить это иначе, сказав, что проблемы пограничных личностей в большей степени относятся к связной самости, чем к самооценке; нарциссические проблемы относятся в большей степени к самооценке, чем к связности самости. В обеих диагностических областях оба аспекта остаются проблематичными; различаются лишь акцент.

Уязвимость пограничного ощущения самости и хрупкость ее связности приводят к попыткам восстановить или стабилизировать самость. Временами это может достигаться фанатическим пристрастием или увлечением какими-либо делами, религиозными движениями или другими источниками пристрастий, которые позволяют пограничной личности обретать некоторое ощущение определенности самости и связанное с этим ощущение идентичности. Однако, эти привязанности остаются непостоянными и часто подвержены резким сдвигом убеждений различных направлений. Такая вовлеченность внешними мероприятиями не характерна для нарциссических личностей.

Структурные различия

 

Я хотел бы попытаться провести структурное различие, которое может внести большую ясность в диагностическую дифференциацию и до некоторой степени объяснить ее. Дифференциация может быть сделана в терминах интроективной организации, которая характеризует сравниваемые формы психопатологии.

Интроекты представляют собой основные интернализации, которые формируют ядерные элементы, вокруг которых конструируется ощущение самости индивида (Мейсснер, 1971, 1979а). Они отражают защитные аспекты и превратности развития, которые возникают в переживании объектных отношений в частности, но не исключительно тех взаимоотношений, которые сохраняются с первичными объектами. Организация интроектов происходит в двух изначальных направлениях: агрессивном и нарциссическом. Следовательно, интрапсихическая организация этих интроективных организаций может происходить в основном в нарциссических или агрессивных рамках или в некоторой комбинации того и другого.

Каждое из этих измерений организуется в терминах полярного распределения, которое имеет тенденцию к крайности или абсолютности в отношении степени психопатологии. Таким образом, в нарциссическом измерении интроективные конфигурации могут относиться к аспекту грандиозности в одном направлении, но могут также относится к аспекту неполноценности и наполненной стыдом незначительности и никчемности в другом. Сходным образом в агрессивных рамках интроективная конфигурация выражается в терминах полярных атрибутов ненависти, зла и мощной деструктивности с одной стороны и бессильной беспомощной, слабой уязвимости с другой стороны. Я применяю термины “интроект агрессора” и “интроект жертвы” для выражения этих полярных координат агрессивного измерения в организации патогенных интроектов. Подобное происходит в полярном распределении нарциссического измерения, что может быть описано в терминах “интроект превосходства” и связанный с ним “интроект неполноценности”.

Следует отметить, что эти полярные координаты присутствуют всегда вместе и выражают коррелирующие и взаимносвязанные аспекты психопатологии пациента. Например, когда обнаруживается свидетельство интроекта жертвы, что можно заметить по выражениям ощущения уязвимости пациента, его беспомощности, слабости, бессилия, мы можем быть уверены, что тщательное исследование даст нам свидетельство также интроекта агрессора – той стороны пациента, которая относится к ощущению могущества, деструктивности и возможно, зла и опасности. Эта нарциссическая организация интроектов также обладает этим взаимным измерением интроектов превосходства и неполноценности. Когда мы обнаруживаем свидетельства нарциссического обеднения и ощущение исполненной стыда незначительности и никчемности, мы можем быть уверены, что на заднем плане бессознательного пациента находится соответствующая конфигурация, при которой он рассматривает себя как особого привилегированного и предназначенного получать восхищение и особую оценку.

За ощущением стыда всплывает ощущение эксгибиционизма, так же как за ощущением неполноценности и никчемности всплывают остатки грандиозной самости, которую так ясно описал Когут (1971). Соответственно, когда более явной частью картины является нарциссическое самовозвеличивание и инфляция самости пациента, можно заключить, что менее явными и часто бессознательными образами оказывают свое влияние интроекты неполноценности.

У лучше организованных личностей патологический аспект организации самости приобретает тенденцию концентрироваться вокруг одной из этих интроективных конфигураций при соответствующем вытеснении другой. Таким образом, у депрессивного невротика компоненты, интроекты неполноценности, отражающие присущую пациенту нарциссическую уязвимость и ощущение неполноценности и никчемности легко идентифицируется, но лишь после долгой и терапевтической работы скрытые вытесненные элементы нарциссизма пациента становятся очевидными, особенно в терминах присущего ему ощущения нарциссического самовозвеличивания и остаточной грандиозности.

При несколько более примитивных формах личностной организации, которую мы здесь обсуждали, доминируют различные аспекты интроективной организации. Происходит не только то, что интроективные организации доминируют в ощущении самости пациента, но так же более вероятно, что различные полярные аспекты проективных конфигураций будут играть более значимую роль в патологии пациента и часто в большей степени вторгаются в его самосознание или выражают себя в различных аспектах патологии, чем это происходит у хорошо организованных личностей. Это можно явно наблюдать при формах пограничной патологии, при которых различные аспекты интроективной конфигурации никогда не находятся далеко от сознания и всегда вторгаются в него либо в форме определения собственного ощущения самости пациента, либо в форме искажений значимых объектов. Таким образом, мы ознакомились с характерной картиной в некоторой степени регрессивного пограничного пациента, который играет роль бессильной и беспомощной жертвы, хотя в то же время проецирует элементы агрессивной деструктивности и угрозы могущественного преследования на терапевта. Оба аспекта патологии пациента отражают организацию интроектов в терминах агрессивной полярности, подразумеваемых в терминах интроекта жертвы и агрессора.

Приписывание одного полярного измерения самости другого проективным образом объекту, характеризует пограничное функционирование, но так же эти пограничные интроективные характеристики самого субъекта. Таким образом, для пограничной личности вполне нормально воспринимать себя в определенный момент как беспомощную бессильную, и уязвимую жертву, а в другой сдвигаться к противоположной интроективной позиции, а именно позиции мощного деструктивного проводника враждебности. Таким образом, интроект жертвы или интроект агрессора могут доминировать в самоощущении пациента и при менее стабильных и более лабильных формах регрессивного выражения могут чередоваться часто достаточно быстро и драматично.

Возможно попытаться понять различие в организации патологических аспектов нарциссических личностей в отличии от пограничных личностей в терминах организации их сравнительных интроектов. С этой точки зрения достаточно обоснованным будет сказать, что нарциссическая личность организуется вокруг нарциссических и заряженных интроектов и, что нарциссические аспекты этих внутренних структур доминируют в организации функционирования личности. Основные заботы нарциссической личности, таким образом, направлены на поддержание ощущения самости, что требует соответствующего сохранения этих интроективных конфигураций и их нарциссической интеграции.

Поскольку, доминирующая интроективная конфигурация в своей организации концентрируется вокруг проблем нарциссизма, она обладает неотъемлемыми характеристиками уязвимости, которые имеют отношение к сохранению нарциссической подпитки и поддержки. Даже в этом случае, в той степени, в какой индивид способен удерживать эти необходимые подпитки и поддержки, он способен сохранять относительно высокий уровень самоинтегрированности и связности. При незначительной степени нарциссических повреждений и при обстоятельствах, в которых способность индивида получать необходимую нарциссическую поддержку адекватно, он лишь в малой степени рискует получить глубокие нарциссические повреждения, и соответственно, хорошо защищен от угрозы регрессивной дезорганизации или нарушения связности самости, или даже от любого ощущения утраты самости или диффузии идентичности.

Картина существенно отличается в случае пограничного пациента. Здесь интроективная конфигурация не центрируется специфически лишь вокруг проблем нарциссизма, но скорее вокруг более патогенных и комплексных проблем, имеющих отношение как к нарциссизму, так и к агрессии. Тогда как нарциссическая личность должна оперировать главным образом с превратностями интроектов превосходства и неполноценности, и соответствующей нарциссической уязвимости, пограничный пациент должен оперировать не только с этими нарциссическими конфигурациями, но и с дополнительной ношей интроекта агрессора и жертвы. Таким образом, тогда как патология нарциссической личности более или менее ограничена нарциссическим сектором, поскольку она влияет на интеграцию и функционирование самости пациента, более явное вторжение проблем, имеющих отношение к агрессии, значительно усложняет картину в случае пограничной личности и разрушающее воздействие неразрешенных, агрессивных элементов, часто проистекающих из относительно примитивных и даже оральных агрессивно-садистических уровней вносит свой вклад в дополнительную нагрузку и дополнительную уязвимость.

Проблемы жертвы и жертвования у пограничных личностей играют явную роль не только в их патологии, но также в их терапии (Нателсон 1976). Таким образом, сохранение ощущения самости, ощущение внутренней организованности сложнее для пограничного пациента, поскольку он оперирует не только с нарциссическими проблемами и нарциссической уязвимостью, характерной для нарциссической личности, но так же с проблемами, появляющимися в результате неразрешенных и относительно примитивных и агрессивных компонент. В терминах мотивов жертвования и угрожающей деструктивности эти агрессивные компоненты более драматичным и явным образом проявляются в психотерапии пограничного пациента, чем нарциссического. Сложности с агрессией у нарциссических пациентов остаются вторичными и обычно проявляются в форме нарциссической ярости, которая вторична по отношению к нарциссической обиде или является средством маскировки нарциссических проблем.

Проблемой агрессии у пограничного пациента, однако, играют основную роль и вносят значительный вклад в его неспособность установить, поддерживать связное ощущение самости, концентрирующееся вокруг любой доступной интроективной конфигурации. Следовательно, пограничный пациент имеет большие сложности в установлении или поддержании ощущении постоянства объекта; он способен поддерживать ощущение внутренней связности лишь частичным и нестабильным образом и значительно более уязвим к регрессивному давлению и стрессам. Хотя, эти проблемы могут проявляться более драматически и явственно на более низком уровне организации пограничной патологии и в регрессивных пограничных состояниях, те же параметры более тонким и модулированным образом проявляются на всем спектре пограничной патологии. Таким образом, даже организованных и хорошо функционирующих пограничных пациентов, которые могут подходить для анализа. Личность может быть относительно хорошо организована вокруг интегрированной концепции самости, что позволяет значительную степень автономного функционирования. Однако, под влиянием стресса, вызванного аналитической регрессией или глубокой нарциссической обидой или разочарованием, эта уязвимая связность может разрушиться, так что в функционировании личности начинают доминировать компоненты интроективных конфигураций, которые выражаются в разнообразных патологических формах.

Подобная структурная и динамическая дифференциация предполагает, что в плане развития пограничный пациент не был способен интегрировать частичные хорошие/плохие, дающие/отвергающие, удовлетворяющие/фрустрирующие образы как самости, так и объектов. Враждебные и любящие части родительских образов не получили достаточной интеграции в следствии неразрешенных агрессивных компонент, проистекающих враждебных или амбиватентных связей со значащимися, заботящимися объектами. Неразрешенная агрессия в некотором смысле проистекает из источников влечений, но остается неразрешенной вследствие агрессивного связывания интернализаций (интроекций) со внешними объектами. Результатом является форма нарушенного синтеза интроективных компонент (расщепления) и тенденция проецировать враждебность. Организация объектных представлений не достигает надежного постоянства, и связность самости остается хрупкой и уязвимой для регрессии. Такое развитие, как предполагали Малер (1972), Малер и др. (1975) возможно, происходило на подфазе раппрошман процесса сепарации-индивидуации и оно отражает девиантный способ разрешения “кризиса раппрошман”.

Нарциссическая личность формировалась иными переживаниями в процессе развития. Прохождение процесса сепарации-индивидуации не связывалось в такой же степени с агрессивными производными. Нарциссический ребенок не сталкивался с такой степенью отвержения, осуждения, враждебности и деструктивности со стороны родителей. Отношения с родителями не в такой степени были нагружены амбивалентностью, так что разрешение и интеграция агрессии является менее проблемной задачей развития. Проблемы нарциссического ребенка скорее лежат в специфически нарциссическом секторе. Проблемы сепарации и индивидуации относятся к утрате потенциальной или актуальной нарциссического единения или нарциссической доступности родителя по мере того, как происходит сепарация и утверждается установление автономии. Нарциссическая личность остается с большим ощущением индивидуации и соответствующей связности самости, но с ощущунием нарциссической потребности и ощущением нарциссической уязвимости к потенциальной или актуальной утрате, нарциссически инвестируемых объектов.

В недавнем обсуждении аспектов развития, как нарциссической, так и пограничной патологии Сеттледж (1977) предлагает следующий комментарий:

Различия между нарциссическими и пограничными расстройствами в терминах различий их специфических детерминант и психопатологий еще не было адекватным образом проведено. Как одна из возможностей, эти различия могут оказаться следствием разницы во времени травматического переживания в процессе развития. Общее клиническое впечатление, что пограничные расстройства являются более глубокими, чем нарциссические, может быть отнесено к тому, что травма в случае пограничного расстройства была более ранней, и поэтому более опустошительной. Вторая возможность заключается в том, что различие между этими двумя состояниями объясняется степенью травматического влияния и силой защитного отклика. И в-третьих, различие может пониматься в терминах области личности, вовлеченной в задержку развития и патологическое формирование, например, вовлечение ощущения самости идентичности следует отличать от способностей и функций Эго, как таковых (стр. 810,811).

Все перечисленные версии возможны. Мы не достигли соглашения относительно гетерогенности пограничного состояния и того факта, что диагностическая дифференциация (Мейсснер 1978а) может проливать свет в важном отличительном аспекте на их теоретическое разнообразие (Мейсснер 1978с). Я в настоящем исследовании предполагаю, что природа и уровень структурной недостаточности варьируются в диапазоне от более высоких пограничных состояний до более низко организованных. Сложности с интеграцией самости и ее функционированием в прошлом привели к недостаточности как самости, так и Эго, а это отражает специфические повреждения в процессе развития.

Однако, если и нарциссические и пограничные состояния отражают превратности периода и кризиса раппрошман (Сеттледж 1977) различия между этими состояниями – говоря специфически, между нарциссическими личностями и высокоорганизованными пограничными состояниями – могут заключаться в качестве этого переживания и его разрешения. Непрерывность либидинальной доступности матери играет здесь решающую роль. Матери, которые испытывали сложности в принятии и поощрении импульса самоутверждения ребенка, стремящегося к автономии, что часто сопровождается сопротивлением и защитным непослушанием, могли реагировать защитным образом, эмоциональным отстранением или чрезмерным гневом и попытками контролировать импульс индивидуации ребенка.

Мы можем подумать до какой степени эти различные паттерны отклика играют свою роль в изменении формы нарциссической угрозы, что приводит к замыканию личностной организации вокруг интроективных остатков инфантильной грандиозной самости или повышенной амбивалентности и агрессивного конфликта, приводящего к интернализации агрессивных конфликтов, препятствующих консолидации интроективных компонент самости и нарушающих интеграцию объектных представлений при достижении либидинального постоянства объекта.

Заключение

 

Я предпринял попытку диагностической дифференциации, основанной на описательных клинических и структурных заключениях между нарциссическими личностными расстройствами и пограничными состояниями. Я доказал, что нарциссические личностные расстройства образуют группу более высоко организованной патологии характера, характеризующуюся стабильным нарциссическим трансфером, описанным Когутом (1971), и обладающую свидетельствами достижения связности самости, стабильных характерологических черт, минимальной регрессивной тенденции и стабильности функционирования. Нарциссические потребности и поиск нарциссической стабильности через обретение нарциссической подпитки и поддержки от нарциссически инвестируемых объектов в данном случае доминирует.

Более примитивные формы нарциссической патологии с более глубокой степенью поврежденности связности самости и повышенными регрессивными тенденциями не должны рассматриваться как формы нарциссической личности; они скорее соответствуют понятию пограничной категории. Тот факт, что эти более примитивные формы нарциссической патологии также проявляют архаические нарциссические формирования, обычную грандиозную самость и идеализированный родительский образ, не оправдывает диагноз нарциссического личностного расстройства, но, скорее, просто отражает более примитивные формы нарциссической патологии существующие в рамках более ранних по развитию и более глубоких форм психопатологий. Пограничные состояния, с другой стороны, формируют спектр форм психопатологии, простирающийся от высокоорганизованых форм пограничных состояний (примитивные истерические, пограничные личности) у которых более типичные пограничные черты, проявляются лишь после значительной регрессии, вызванной аналитически, или которой предшествовал стресс. К более примитивным уровням пограничной организации, характеризуемым тенденцией к регрессии, эмоциональной лабильностью, нестабильностью, тенденциями к отыгрыванию, более тонкими формами расстройств в мышлении и другими показателями более примитивного личностного функционирования и организации.

Диагностическое различие между нарциссическими личностями, как таковыми, и высоко организованными пограничными состояниями, в особенности, теми, при которых проявляются нарциссические повреждения, является очень сложным и в особых случаях невозможным, поскольку здесь есть простор для некого диагностического пересечения этих категорий. Тем не менее, можно заметить тонкие показатели, которые даже на этом уровне усиливают дифференциацию. Предполагается, что нарциссические пограничные личностные расстройства могут в меньшей степени различаться по времени травматического переживания в последовательности развития и по степени травматического влияния и защиты, и даже по области личности, вовлеченной в задержку развития, чем по качеству опыта развития, в частности на критической фазе раппрошман. Эти и другие аспекты фиксации развития, его провала или задержки, могут в значительно степени пролить свет на дифференциацию между нарциссическими и высоко организованными пограничными состояниями и более примитивными низко организованными пограничными состояниями.

[1] В этом сравнении подразумевается возможность соотнесения в одних рамках идей Кернберга и Когута. Я уже отмечал (Мейсснер 1978 с) свой взгляд на теоретическое расхождение между ними. Однако в данном исследовании ударение ставиться на комплексном диагностическом разграничении, к которому обращались оба автора. Здесь степень, в которой сходятся и различаются их теоретические взгляды, вторичны по отношению к основной диагностической теме, являющейся главным образом описательной или феменологической.

                Но я надеюсь, что читатель не обманется этим примечанием . Status questionis здесь не в дифференциации рассмотрения нарциссической личности у Когута и рассмотрения пограничной личности у Кернберга. Status questionis заключается в диагностической дифференциации между нарциссическими личностями и пограничными состояниями. Ни одному из рассмотрений не отдается изначального преимущества. Следовательно, в данной работе оценка как нарциссических личностей, так и пограничных состояний может отличаться от выводов обоих авторов.

[2] Здесь следует сделать еще одно проясняющее замечание. Можно привести (и приводился) аргумент, что подход Кернберга к пограничному состоянию базируется на описании данных объектных отношений, тогда как подход Когута к нарциссическим проблемам базируется на субъективном переживании личностного смысла. Каждая попытка сравнения не будет учитывать эту принципиальную разницу — вы не можете складывать яблоки с апельсинами. Достаточно верно! Но я не стал бы соглашаться с этим предположением. Я не считаю, что сравнительные подходы следует подвергать такой дихотомии. Теоретические различия достаточно ясны, но даже различные акценты не могут затмить общих элементов. Акцент Когута на внутреннем , субъективном переживании самости не препятствует одновременному акценту на переживании объектов и с объектами и на природе нарциссических отношений. Кернберг с другой стороны говорит на языке объектных отношениях, но с другой стороны, он концентрируется не столько на отношениях, сколько на организации и переживании и объектных представлений (Мейсснер 1978 Ц). Попытка дихотомизировать сравнительные подходы на этих основаниях может иметь определенные преимущества ad hoc ,но она остается в определенной степени искусственной, но не обхватывает всей сложности мысли каждого из этих подходов.

                Следует также заметить, что попытки вбить клин между объективными, наблюдательными аспектами психоанализа и его субъективными аспектам значения и смысла не встречают общего принятия. Поскольку психоанализ более сложен, чем редуктивные попытки любого вида, такая дихотомизация жертвует чем-то важным, несмотря на предлагаемые выгоды в плане ясности.

[3] Было доказано, что фокусировка Когута на трансферном феномене, как основном для диагноза нарциссических личностей, находится в оппозиции к описательным нарциссическим категориям, как, например тем, которые используются в общей психиатрии. Это возражение подразумевает, что Когут не использует феноменологических элементов я определении своих категорий. Однако, мы не наблюдаем ничего в психоанализе, что не является феноменологическим. Даже наши суждения о трансфере базируются на феноменологических наблюдениях трансферных проявлений (поведение или вербальный отчет о внутренних состояниях), на основании которых выстраивается конструкция “трансфер”. Далее психоаналитические наблюдения трансферных феноменов не находятся в оппозиции к описательным наблюдениям, как психоанализ не находится в оппозиции к общей психиатрии. Психоанализ всего лишь добавляет дополнительное измерение к психиатрическим наблюдениям, которое имеет отношение к фантазийным, аффективным, трансферным и связанным с объектными отношениями аффектом психологического функционирования. Позиция, занимаемая в данной работе, заключается в том, что психиатрические и психоаналитические наблюдения взаимно дополняют друг друга. Следовательно, любая попытка диагноза или диагностической дифференциации, базирующаяся на бихевиоральном описании или на трансфере и феномене объектных отношений, будет оставаться частичной и неполной. Эта позиция не исключает возможности, что иная диагностическая схема может быть разработана психиатрами или психоаналитиками в терминах различных потребностей, акцентов, целей и задач их сравнительных подходов. Это означает, что такая схема будет не полной и   требует дальнейшей разработки.

[4] Потрясающий литературный портрет такой формы нарциссической патологии дан в характере Марроу “героя” произведение “Военный любовник” Дж. Херси (1959).