Posts published in “● Американский психоанализ”

Джозеф Сандлер (доктор философии, доктор медицины) и Анна-Мария Сандлер (дипломированный специалист и главный консультант)*

(Перевод с английского В.В.Старовойтова)
Общепризнанна выдающаяся способность Мертона Гилла акцентировать внимание на разработке критически важных проблем в психоанализе. Хотя ранее он был, возможно, наиболее известен своими вкладами в различные области психоаналитической психологии, в последнее время Гилл занялся рассмотрением одного из самых фундаментальных аспектов психоаналитической техники – анализа переноса. Его взгляды, изложенные в двух томах недавно вышедшей монографии (Gill, 1982; Gill & Hoffman, 1982), посвящены детальному рассмотрению особой технической установки, которую он ранее мельком описывал в ряде своих предыдущих публикаций (смотрите, Gill & Muslin, 1976; Gill, 1979).

(далее…)

Главная цель настоящей главы - показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно "адаптироваться" к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.

Взвешивая все "за" и "против", я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом перейти к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же пограничные от психотических, - тем больше показаний к тому, чтобы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узнаем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл "ключевых" симптомов, связанных между собой; эти психопатологические симптомы изображены вне окружности на схеме 1.

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах, которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями пациента на действия терапевта. Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта, способность участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диагноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта.

 Если, например, при первоначальном исследовании терапевт обнаружил признаки диффузной идентичности и недостаточную способность к тестированию реальности, то он первым делом стремится к тому, чтобы эти проявления усилились здесь-и-теперь в процессе интервью. Затем он применяет конфронтацию, обращая внимание пациента на противоречивость его слов и другие признаки непоследовательности, которые заставляют предположить защитную природу его поведения. Кроме того, терапевт осторожно интерпретирует возможное значение этих противоречий, что заставляет пациента углубиться в исследование своего поведения и своих мотиваций. У пациента спрашивают, что он думает об этих противоречиях, что он по отношению к ним чувствует, какая еще информация нужна, чтобы прояснить смысл такого поведения.

Реакции пациента на все это чрезвычайно важны, именно на их основе можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. У пограничных пациентов, поскольку у них сохранена способность к тестированию реальности, часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Они способны чувствовать эмпатию к "замешательству" терапевта, они могут прояснять свое восприятие и изменять его, они могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в течение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Как уже упоминалось выше, пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реальности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты с невротическими нарушениями, в отличие от пограничных пациентов, обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни, к целостным образам значимых других людей. Благодаря этой целостности описываемые таким пациентом межличностные отношения и история его жизни приобретают конкретность и четкость. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотичность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отношений.

Когда мы имеем дело с пациентами, которые с трудом облекают в слова свои мысли или ощущения, следует черпать диагностическую информацию из дополнительных источников. На основании этих данных мы строим предположения о ключевых симптомах. Затем в ситуации здесь-и-теперь пытаемся сконцентрироваться на этих симптомах, применяя конфронтацию, прояснение и интерпретацию. Такое, более детальное, исследование мы проводим по отношению к нескольким ключевым симптомам до тех пор, пока не получаем ясного структурного диагноза.

Таким образом, структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как классические ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

 Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности, дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность вернуться к отправному пункту и начать новый цикл исследования. Это резко отличается от другой модели исследования, построенной по типу "дерева решений", где все ходы жестко фиксированы. Круговое движение по ключевым симптомам позволяет терапевту возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Как мы увидим дальше, необязательно систематически исследовать ключевые симптомы один за другим. Данные, полученные при первоначальном исследовании, предполагают разные варианты дальнейшего циклического хода интервью.

Начальная фаза структурного интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов (заданных прямо или косвенно), которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Кроме того, способность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: "Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это". Если интервью происходит во время консультации в госпитале, в контексте научного исследования или же когда терапевт располагает дополнительной информацией из других источников, он может добавить к вводным вопросам что-нибудь вроде: "Я уже имел возможность кое-что узнать о ваших трудностях, но мне очень хочется услышать непосредственно от вас, как вы сами смотрите на все это"; или: "Я хочу сказать вам, что, хотя у меня будет возможность узнать о ваших проблемах от персонала [или от того, кто направил вас на консультацию и т.д.], в настоящий момент я ничего о вас не знаю".

Такое введение позволяет пациенту начать разговор о своих симптомах и о том, что заставило его обратиться за помощью, и в то же время оставляет открытую возможность включить в свой рассказ и другие проблемы. Оно позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны или нереальны его ожидания по отношению к терапии и как он реагировал на рекомендации, предлагавшиеся ему ранее.

 В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Таким образом, все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты же с нарушениями в сфере ощущений (сниженное внимание, нарушенные ориентация, сознание, понимание, способность к суждениям) могут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта (в частности, с ограниченными возможностями абстрактного мышления), то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Тогда терапевт может тактично попытаться прояснить несоответствие между вопросом и ответом. Стоит разобраться, чувствует ли сам пациент, что он полно ответил на поставленный вопрос, или же вопрос для него неясен, а, может быть, вызывает слишком тяжелые переживания. Если пациент не осознает того, что ему трудно следовать за вопросами терапевта, стоит повторить вопросы, несколько видоизменив слова, и посмотреть, стали ли они понятнее. Если пациента все еще испытывает трудности в понимании предложенных вопросов, надо исследовать природу этих трудностей. Таким образом, "войдя" в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же из серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или с серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом для того, чтобы выразить свою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы - и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, его уклончивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хронической недостаточности памяти и интеллекта? И тут снова тактичное прояснение, исследование возникающей трудности в ответе вместе с пациентом (конфронтация), гибкое исследование причин данной трудности в общении (интерпретация) могут помочь нам сфокусировать внимание на тех или иных ключевых симптомах, что сразу дает возможность подойти к описательным и структурным характеристикам пациента.

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, давая цельную картину своих главных симптомов, которые заставили его к нам обратиться, а также описание других проблем и трудностей, то терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. Он, например, может попросить подробнее описать какие-то аспекты симптомов, может спросить, когда эти симптомы появились и как они развивались, какие еще явления связаны с ними. Так терапевт собирает полную информацию о невротических симптомах и одновременно косвенным образом убеждается в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, нет серьезного снижения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт должен сфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в "органическом" направлении, но показывают прекрасный уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь по периметру, может перейти к исследованию патологических черт характера (см. схему 1).

Главным предметом структурного интервью является исследование патологических черт характера, фундаментально важное не только для того, чтобы оценить тип характера или обнаружить патологию личности, но и для оценки степени тяжести этих нарушений (и по этим же признакам оценить, не имеем ли мы дело с пограничной личностной организацией, где ключевым симптомом является диффузная идентичность). Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера, может звучать так: "Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?" Для пациента такой вопрос - непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе - это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности (например, к интересу терапевта по отношению к их личности). Способность пациента глубинно исследовать свою личность показывает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Пациентам с серьезными расстройствами характера, особенно с выраженными репрессивными или параноидными чертами, бывает трудно ответить даже на такие прямые и конкретные вопросы. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, а затем может спросить, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают, от конкретных страхов перед терапевтом или диагностической ситуацией (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя, кто он есть и каковы его взаимоотношения с окружающим миром и с другими (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, величие, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно, на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

В первой главе я уже описывал, как клинически оценить способность к тестированию реальности. Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда (этот аспект интервью описан подробно ниже). Если же мы не видим выраженных признаков психоза, и у терапевта нет оснований предполагать, что у пациента были галлюцинации или бред в прошлом, (или, если они были, что они присутствуют и в настоящий момент), тогда терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или с психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.

В этот момент терапевт может обратить внимание пациента на те эмоции, мысли или поведение, которые кажутся терапевту наиболее странными, и спросить, может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные ил озадачивающие аспекты. Ответ пациента проливает свет на его способность к тестированию реальности. Эта способность проявляется в том, может ли пациент чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта, когда последний видит проявления странностей, и - более тонким образом - в том, может ли пациент чувствовать эмпатию по отношению к тому, как терапевт воспринимает самого пациента вообще.

Так, например, терапевт может сказать: "Когда я предложил вам рассказать о себе, вы сначала как будто удивились, а затем начали говорить о том, как относится к вам муж. Позднее, когда я спросил, есть ли у вас проблемы во взаимоотношениях с мужем в данных обстоятельствах и почему вы привели этот пример, вы заговорили о других сторонах поведения мужа. Похоже, что, когда я вам предлагал рассказать о себе, вы автоматически отвечали о том, как относится к вам муж. Это непонятно. Вы понимаете, что меня привело в затруднение?" Пациентка может понять удивление терапевта и ответить, например, что она настолько озабочена взаимоотношениями с мужем, что как бы не в праве думать о том, что чувствует по отношению к себе самой (такой ответ показывает нормальную способность к тестированию реальности). Или же она может испуганно и подозрительно ответить, что только пытается объяснить, как плохо муж с ней обращается, и спросить, не хочет ли терапевт своими вопросами сказать, что она сама во всем виновата (это заставит подумать о недостатке тестирования реальности и, кроме того, о параноидных чертах характера).

В случае с такой пациенткой терапевт может спросить, почему вопрос о том, как ее характер влияет на трудности с мужем, звучит как обвинение в том, что она сама во всем виновата. Таким образом, он последовательно применяет прояснение, конфронтацию и интерпретацию к конкретной арене нарушения взаимодействия, получая новую информацию о личности пациентки и одновременно проверяя ее способность к тестированию реальности.

Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности (а это по определению означает, что мы имеем дело не с пограничным пациентом). После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если в процессе исследования характеристик личности или патологических свойств характера не возникает сомнений в том, что способность к тестированию реальности нормальна (или, если и возникают, быстро разрешаются положительным ответом), тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, - все это зависит от психопатологии пациента. Так и должно быть при структурном интервью, в котором терапевт систематически связывает информацию, полученную от пациента, со взаимодействием пациента и терапевта.

Средняя фаза структурного интервью

Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и с расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью, в чем их главные трудности, чего они ожидают от терапии и что думают по этому поводу. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Стороннему наблюдателю может показаться, что он видит нечто похожее на самое обычное стандартное психиатрическое интервью. Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на том, как он воспринимает свои психологические нужды.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: "Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление". С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта - оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как Эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Следующий вопрос касается значимых других в жизни пациента. Когда терапевт предположительно нашел ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции у пациента, он может начать исследование целостности концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: "Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я, за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить". Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. Как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий) выявляются в процессе такого исследования.

И снова, как только в рассказе пациента появляются противоречия, терапевт сначала их проясняет, затем тактично сообщает пациенту об этих явных или потенциальных противоречиях и оценивает, насколько пациент способен размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт. Так терапевт изучает способность пациента к интроспекции. Наконец, если при исследовании этих противоречий ясно обозначаются темы конфликта - относительно Я-концепции или образов значимых других, - то за прояснением и конфронтацией может следовать осторожная, касающаяся исключительно здесь-и-теперь, интерпретация возможной динамики или стоящего за проявлениями конфликта.

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем, внутренних противоречий и потенциальных конфликтов могут усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом. Лишь формирование реакции и сдерживание, ставшее чертой характера и выполняющее непосредственные защитные функции, а также патологические черты характера вообще (которые, разумеется, всегда несут защитные функции) могут быть выявлены на ранних этапах взаимодействия с пациентами-невротиками. О работе защит высокого уровня можно судить лишь косвенно по содержанию общения, но напрямую во время первых интервью их редко удается обнаружить.

Как уже упоминалось, исследование синдрома диффузной идентичности у пациентов с пограничной личностной организацией (выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других) обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания, другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешними переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в большой мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым и настоящим, но, парадоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Когда мы сталкиваемся с невротической личностной организацией, то пристальное исследование симптомов, исследование всей личности в целом и взаимодействия с терапевтом во время интервью, обогащающее или восполняющее другую информацию, на практике сочетается с систематическим исследованием истории болезни. Обычно в этих случаях информация, полученная в процессе структурного интервью, намного полнее, богаче и более ценна для терапии, чем информация, добытая при помощи стандартного подхода. Важные сведения о прошлом пациента естественно вытекают из исследования его личности в настоящем. Во всех случаях, когда мы имеем дело с невротической структурой личности, после того, как мы собрали достаточное количество сведений об актуальных нарушениях у пациента, стоит кратко исследовать его прошлое. Когда мы собираем сведения таким образом, часто можно установить предположительные связи между данными о личности пациента и его прошлым. Цель построения таких связей не в том, чтобы проверить динамические гипотезы, а в том, чтобы выяснить пределы, в каких пациент способен к спонтанному пониманию и интеграции своего прошлого со своим настоящим.

Пограничная личностная организация

Я уже упоминал о тенденции пациентов с пограничной личностной организацией смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности - и, в этом контексте, к природе его объектных отношений - обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты величия. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и о преобладания примитивных защит, в частности, всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у не нарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким - или не столь уж тонким - презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может начать плакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо - после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы - исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и о своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: "То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?"

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, в мышлении или в поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности, и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода - начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно "нейтральных" областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и, в какой-то мере, диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они доступнее исследованию, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно, у пациентов с нарциссической структурой личности (даже и в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно, особенно у пациента с нарциссической личностью, тактично выяснить, не было ли у него проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. (Естественно, что пациент, который прямо говорит, что ему свойственно лгать или придумывать истории, как бы предупреждает, что вскоре, возможно, у него возникнет искушение проделать это с терапевтом.)

Психотическая организация личности

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы можем отличить на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с "функциональными" психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект прежде, чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: "Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?" Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно признак кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии. Иногда прямое исследование признаков кататонии, в частности, негативизма может вызвать у пациента поведение прямо противоположное предложенной терапевтом инструкции, может появиться также восковая гибкость и стереотипные позы или формы поведения, что указывает на шизофрению. В других случаях только полное исследование истории болезни, опирающееся на данные из других источников, может дать более ясную информацию. Пациенты с органическими нарушениями, у которых сознание работает в достаточной мере, чтобы воспринимать окружающее, обычно способны ответить на простые вопросы, проверяющие сферу ощущений, то есть, ориентацию пациента, сознание, понимание и суждение по отношению к актуальной ситуации. (Поскольку эта область широко представлена во всех руководствах по стандартному психиатрическому обследованию, я не буду их иллюстрировать и приводить конкретные примеры вопросов терапевта.)

Если при исследовании мы не выявляем каких-либо недостатков в сфере ощущений пациента, надо выяснить, почему он не отвечает на первые вопросы или почему отвечает запутанно: может быть, по причине плохой памяти или низкого интеллекта он не понял, о чем его спрашивали, или забыл вопрос, пока готовился на него ответить. И, не входя в детальный анализ недостаточности когнитивных функций у пациентов с синдромом органического поражения мозга, я хочу подчеркнуть один принципиальный момент: когда пациент в значительной степени не способен ответить на первые вопросы, надо сначала проверить ключевые симптомы, отражающие расстройства в сфере ощущений, памяти и интеллекта, и лишь потом можно вернуться к ключевым симптомам функциональных психозов.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить свое внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Если поведение, мышление или эмоции пациента во время интервью явно свидетельствуют о недостаточном тестировании реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевт может выбрать другой подход к таким видимым нарушениям, пытаясь выяснить вместе с пациентом их субъективный смысл. Иными словами, когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. Видим ли мы проявления шизофрении (с дезорганизацией этих связей) или аффективных заболеваний (в этом случае внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление, так что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации)? Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, ранее основанное на наблюдениях за взаимодействием с пациентом. Наличие галлюцинаций по определению говорит о нарушении тестирования реальности. Подобным образом, если мы находим признаки бреда, это также подтверждает диагноз нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить "разумную" или "нормальную" оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим "ненормальным".

Вот пример вопроса, который показывает, как терапевт может подойти к данной проблеме: "Вы сказали, что иногда чувствуете себя Иисусом Христом, хотя, разумеется, знаете, что на самом деле вы - не Иисус Христос. Но, может быть, внутренне вы все же верите, что вы Иисус Христос, но боитесь, что, если об этом узнаю я или другие, они подумают, что это сумасшествие?" Иными словами, когда мы предполагаем, что у пациента могут быть бред или галлюцинации, в оценку тестирование реальности должна входить конфронтация, направленная не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность, и делать это надо так, чтобы не испугать пациента.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Как уже говорилось (см. главу 1), интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает - у пациентов с психозом.

Вот пример типичной интерпретации проективной идентификации: "Я заметил, что вы говорили со мной подозрительно и испуганно, как если бы я представлял для вас опасность. Я также заметил, что вы хмурились, когда я задавал некоторые вопросы (как, например, ...). Может быть, страх, что я плохо о вас подумаю или нападу на вас, связан с тем, что вы боитесь этого в самом себе; например, своего критичного отношения ко мне или направленной на меня злости?"

Интерпретация действия примитивных механизмов защиты сложна. Терапевт создает гипотезу о природе примитивных, фантастических и диссоциированных объектных отношений, которые активизировались. Он также должен иметь предположение о том, какова защитная функция действия примитивных защит. Затем он делится этими гипотезами с пациентом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после такой предположительной интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта, ведущего структурное интервью (впрочем, то же относится и к любому другому диагностическому подходу), является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. Тут, чтобы прийти к ясному заключению, могут потребоваться повторные диагностические интервью.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также, когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга

Как было упомянуто раньше, если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического). Когда пациент явно находится в сознании, но при том не отвечает на первые вопросы терапевта или же его ответ свидетельствует о серьезных нарушениях, когда он реагирует очень слабо или неадекватно или показывает признаки общего замешательства и запутанности, - в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении (шизофреноподобного - schizophreniform - заболевания в DSM-III)*. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия, - все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции помогают при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: "Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память". После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе "деменция" (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях - прежде, чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, - важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга, - то есть степень деменции.

Обобщая, можно сказать: когда терапевт видит, что пациент встречается с серьезными трудностями при ответе на первоначальные вопросы, или когда пациент показывает чрезмерно сильную тревогу, депрессию или замешательство, - в этих случаях терапевту надо поделиться своими наблюдениями с пациентом. Далее, терапевт должен спросить, соответствуют ли эти состояния чувствам пациента по отношению к себе самому, и не относится ли часть настороженности и страха к ситуации интервью. Фактически, такой подход к проявлениям страха и опасений можно применять к пациентам с любой психопатологией. Пациенты с психозами и с органическими нарушениями, пациенты с параноидным складом личности и с чрезмерно сильной социальной скованностью (застенчивость, робость и т.д.) могут казаться чрезмерно тревожными во время интервью, особенно в начальной фазе. С другой же стороны, первые вопросы создают структуру, что может успокаивать или ободрять пациентов, у которых нет органических нарушений или психозов, изменяя их нереалистичные фантазии об интервью. Поэтому в случаях, когда сильная тревога сохраняется после первых вопросов терапевта, можно предполагать наличие серьезной психопатологии какого-либо рода.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос (из личной беседы с Робертом Мичелсом, 1981): "Что, по вашему мнению, я должен бы был у вас спросить, но не спросил?" В ответ мы можем получить новые ценные сведения или углубиться в уже исследованные сферы. Это также дает возможность пациенту выразить свои тревоги, пробужденные во время интервью, и тогда их можно исследовать глубже и также уменьшить, поставив в рамки реальности.

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза, или что обе стороны должны подумать прежде, чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Терапевт может сообщить пациенту, что достаточно понял его состояние, чтобы предложить терапию, или же сказать, что надо продолжать процесс установления диагноза. В любом случае терапевт может выразить желание получить дополнительную нужную информацию из других источников.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства, состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводу установок терапевта, проводящего диагностическое интервью

Для структурного интервью нужно время, в том числе - для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа. В нашем проекте по исследованию диагностики пограничных пациентов (Kernberg et al., 1981) после долгого экспериментирования мы остановились на двух 45-минутных сеансах, разделенных 10-15-минутным перерывом. В моей частной практике я нередко отвожу два последних часа рабочего дня для интервью с новым пациентом.

Терапевт должен чувствовать себя комфортно, находиться "в хорошем состоянии", то есть не ощущать себя расстроенным какими-либо посторонними мыслями, а быть эмоционально открытым и готовым отозваться, - но при этом "держаться в тени", направляя все внимание на пациента. Несмотря на свою сдержанность и ненавязчивость (или благодаря ей), терапевт сначала может показаться пациенту "идеалом". В пациентах, у которых сохранена способность к базовому доверию, он может пробудить тенденции к идеализации или к зависимости, несмотря на все тревоги и трудности, которые привели их к терапевту. У пациентов с серьезными нарушениями в сфере объектных отношений, неспособных к базовому доверию, с параноидными установками или сильной бессознательной завистью сами спокойствие, открытость и "неозабоченность" терапевта могут вызвать подозрение, обиду, страх или презрение.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые, и, одновременно (более-менее скрытые), отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные "фантастические" (как в смысле фантазии, так и в смысле "нереалистичные") объектные отношения. Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции (Racker, 1968).

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и, на другом уровне, способность к тестированию реальности.

Выполнить все эти задачи нелегко; для этого требуются знания и практические умения в сфере стандартного психиатрического обследования, опыт интерпретации переноса в психотерапии, а также клинический опыт общения с широким спектром психиатрических пациентов. Тем не менее, это техника, которой можно учить талантливых стажеров в области психиатрии на третьем году их обучения, а далее она углубляется по мере приобретения практического опыта. Структурное интервью можно назвать "вторым поколением" предшествующего ему "динамического интервью", которое отражало влияние психоанализа на диагностическое интервью в психиатрии.

Интервью с Гари Голдсмитом датировано 2006 г., скоро 20 лет как американские психоаналитики приступили к работе в России. Достаточно большой срок. Но психоанализ уже не меняется так быстро, как раньше. Поэтому психоаналитик сегодня с высокой вероятностью хочет того же, что и 4 года, и 14 лет назад

Гари Голдсмит – доктор медицины, преподаватель Психоаналитического института Новой Англии, член Американской психоаналитической ассоциации (АПсА) и Международной психоаналитической ассоциации, председатель Российско-Американского комитета по вопросам образования при АПсА, тренинг-аналитик Международной психоаналитической ассоциации для стран Восточной Европы.

Гари, что побудило вас открыть обучающие программы для России 15 лет назад? Это была миссия АПсА, или ваша инициатива?
Идея обучения россиян не была только моей. Четверо американцев были приглашены читать лекции по психоанализу, двое из них участвовали в этой конференции – Хомер Кёртис и Скотт Даулинг. После этого Хомеру Кёртису (тогда он руководил АПсА) пришла идея сформировать Комитет по образовательному обмену с Россией. Но особой активности с нашей стороны не было, может и потому, что никто из комитета не говорил тогда по-русски. Когда я присоединился к комитету, мы с Хомером Кёртисом посетили Москву и Санкт-Петербург, и договорились с российскими коллегами о том, что мы начнем программу обучения психоанализу и психоаналитической психотерапии, будем ездить и работать у вас.

Как бы вы сказали — в России растет дерево, которое посадил еще Фрейд, или здесь лес густой из различных направлений?
В России есть очень здоровые растения хорошей психоаналитической практики и психоаналитического образа мыслей. Но говорить о Фрейдовском методе — некоторый анахронизм, с того времени методы работы развивались с ростом поля приложения усилий. Но я полагаю, что Фрейдовские открытия самые существенные, хотя в конкретных деталях своей теории он и ошибался. Он дал нам методы исследования и практической работы, которые могут развиваться и меняться, вот что важно. В этом плане, я думаю, в России немало хороших «фрейдистов». Однако в России есть и много такого, что препятствует качественной работе с пациентами, так же, как и у нас в США.

Так как психоаналитическая работа с пациентом может быть длительной и трудной, всегда найдутся те, кто скажет, что их работа быстрее и эффективнее, легче. Но я не думаю, что хоть один из них работает так же тщательно, как психоаналитик. Так же я не предполагаю, что хоть один из их методов проявляет уважение к сложности и неповторимости человека в той мере, в какой это принято в психоанализе. Подчас другие школы в психологии полезны, поскольку бросают нам вызов и ставят важные для нас вопросы. Зонтик, укрывающий психоаналитическую практику, уже расцвечен самыми разными подходами, имеющими общую базу. Учитывается важность бессознательного, важность работы с переносом (transference) в анализе, используется техника свободных ассоциаций. Предполагается, что развитие человека в какой-то степени происходит в соответствии с фрейдовскими стадиями, хоть и понимаются эти стадии шире и полнее, чем это было во времена Фрейда.

Елена Спиркина говорила нам, что только психоанализ способен ответить на вопрос «почему». Ни гештальт, ни НЛП, ни экзистенциалисты, ни трансперсоналисты. Это так?
Я, в основном, согласен с утверждением Елены Спиркиной, если вопрос «почему» относится к чувствам и поведению. Однако другие теоретики могут сказать, что их теории тоже позволят ответить на этот вопрос, но по-другому. А кто-то скажет, что отвечать на вопрос «почему» — не так уж важно, важнее способность изменить чувства и поведение. Я лично думаю, что психоанализ — самая понимающая терапия, что он обращается к самой глубине, к сущностным вопросам человеческого опыта. Другие терапии помогают людям, но не идут так глубоко, как психоанализ, не помогают понять себя так же глубоко, как психоанализ.

Обязательно ли медицинское образование для психоаналитической практики в США?
Нет, в США вы не обязаны иметь степень доктора медицины, чтобы заниматься психоанализом. Можно быть психологом или социальным работником по образованию. Раньше такое условие было, и это не было полезно: так из возможной практики исключались многие креативные мыслители, люди с высокими аналитическими способностями. Ну а суть вашего вопроса, наверное, такова: «Можно ли научить психоанализу, или психоаналитиком нужно родиться?» Тогда мой ответ — и то и другое необходимо. Никто вас не научит эмпатии, состраданию, но можно научить, как свою эмпатию использовать, чтобы помочь клиенту.

Вот вопрос — медицина базируется на материальной природе, а психоанализ — на идеях. Как совместить эти различные основания?
Я в корне не согласен с вами. Психоанализ не основан только на идеях. Он основан на аффектах, эмоциях, которые имеют биологическую природу — и это видно на сканах позитронно-эмиссионной томографии (метод визуального исследования живого мозга, ред.). Да и медицина тоже, хоть и основывается на «материальной природе», также базируется и на довольно абстрактных положениях. В результате научных исследований пока-зано, что в самых различных условиях пациенты с психологической депрессией хуже справляются с обычными болезнями, чем те, кто проявляет оптимизм. Получается, все эмоции и аффекты неразрывно связаны с «материей», с субстратом. За последние 15 лет стало очевидно, что в своей основе психоанализ содержит именно биологическое воздействие.

Вспомните, Фрейд говорил, что Эго ребенка — телесность (body ego, телесное Я). Именно из опыта физических взаимодействий ребенка с мамой потом вырастают эмоции. Телесность (body ego) никуда ведь не исчезает, хоть Эго и растет в разных направлениях с развитием человека. Развитие Эго определяется биологическим расписанием жизни. Конечно, психоанализ давал идеи для развития философии, особенно — экзистенциальной, и это знак особой глубины психоаналитической работы, затрагивающей так много аспектов жизни, того, что значит «быть человеком».

В России есть ряд психоаналитических обществ, довольно слабо взаимодействующих, не особенно стремящихся к объединению — это нормально? Как с этим в США?
Это нормально. Некоторые общества связаны узами дружбы — или похожи друг на друга в своих подходах к психоанализу. Так же и у нас в США. Но история развития психоанализа у нас другая. Первоначально в США анализ привезли иммигранты из Европы, которые учились в европейских обществах, или даже у Фрейда. Сильный рост был в 30-40-х годах, с притоком большого количества иммигрантов из-за Второй Мировой. А сейчас в США есть большая организация — Американская Психоаналитическая Ассоциация (АПсА), которая связывает институты разных городов. Но есть и другие — например, в Американской Психологической Ассоциации есть психоаналитический отдел, называемый «отдел 39». Общая картина в России близка к США — страны у нас очень большие, все не так, как в Европе. Для меня важно, чтобы целью самых различных обществ было высочайшее качество психоаналитической работы с клиентами, чтобы они не дурачили себя или своих клиентов мыслями о том, что обучение психоаналитика может быть коротким и легким. И, конечно, звучит как клише, психоаналитик учится всю свою жизнь.

А как решить проблему языка — я знаю точку зрения, что тренинг, обучение психоанализу на английском абсурдно, мыслим-то мы на русском. Если я думаю и говорю по-русски, как я могу получить помощь от вас?
Конечно, обучение и супервизия предпочтительнее на родном языке. Но абсурдно говорить, что это не может происходить на другом языке. Если вы считаете, что обучение на английском для русскоязычного человека недоступно — то вы можете прийти к заключению, что вообще недоступна коммуникация двух людей, если их родные языки разные. Тут очень важно понять значение всех слов, чтобы они были одинаковые. И посмотрите: если мы так тщательно выверяем значения слов, проверяем, поняли мы друг друга, или нет, по-моему, общение становится еще лучше, эффективнее!

А те, кто разговаривает на одном языке, могут и не понять друг друга — даже и проверять не станут! Так вы еще скажете, что есть диалекты, что в разных семьях слова имеют разные оттенки смысла и дополнительные значения. Значило ли слово «любовь» для вас в детстве, то же самое, что значило для меня? Совершенная коммуникация невозможна, нужно сфокусироваться на том, чтобы все-таки понять друг друга, и всегда останется то, что вы не поймете. И те самые непонятки являются важным источником роста — они дают возможность посмотреть на жизнь глазами другого человека.

Как психоаналитик в США привлекает клиентов?
К нам приходят разными путями. Один приходит по рекомендации коллеги, а другому что-то скажет ваш бывший клиент. Образование в различных местах полезный путь стать более известным. И, конечно, клиентов к нам направляют знакомые практикующие врачи, которые работают в разных отраслях медицины.

В одном из американских журналов писали, что психоанализ падает более чем на 1% в год, если считать по валовой выручке психоаналитиков. Есть ли решения, чтобы начать расти?
Я не знаком с такой общей информацией, но это меня не тревожит. То, что доходы падают. По-моему, аналитик может сейчас заработать на хорошую жизнь, даже если он когда-то раньше зарабатывал больше. Более трудная вещь — получить клиентуру, чтобы экономические вопросы стали менее важными. Обычная ставка за час анализа постепенно увеличивается со временем, быстрее ли она растет, чем идет инфляция, или нет — я не знаю.

Один из основных вопросов конференции — «что мы хотим?». Чего хотят психоаналитики, чего хотите вы?
Что я хочу от психоанализа? Это самый трудный для меня вопрос из всех. Я отвечу коротко, чтобы не написать на сотни страниц. Я хочу, чтобы моим пациентам становилось лучше в процессе моей работы, чтобы они полнее, лучше знали себя. Я хочу понимать жизнь и себя лучше в работе с пациентами, которые меня тоже многому могут научить. Я хочу узнавать, как и почему человек думает, чувствует и поступает именно так, как это происходит. Я хочу знать, как все виды человеческих занятий — искусство, коммерция, наука, биология, политика, литература — влияют на человека, который изучает их, или практикует. И я скромно надеюсь, что мир станет чуточку гуманнее, лучше от того, что в отношении ко всем видам человеческой деятельности добавится здоровое внимание, мудрость, которую психоанализ вносит в понимание человека.

перевод Евгений Власов

Большинство из нас имеют четкое ментальное представление об образе параноика и сразу узнают его в литературных описаниях. Например, прекрасное изображение Питером Селерсом в образе Доктора Чужелюбова (Doctor Strangelove) таких черт, как подозрительность, отсутствие чувства юмора и грандиозность, затрагивает хорошо знакомые струны в каждом, у кого есть параноидные знакомые, или кто-то внезапно замечает смешное выпирание параноидных черт у самого себя. Определение не таких ярких параноидных проявлений требует более тонкого восприятия. Сущность параноидной организации личности состоит в привычке обращаться со своими качествами, которые воспринимаются как негативные, путем их проекции; отчужденные характеристики впоследствии воспринимаются как внешняя угроза. Процесс проекции нередко сопровождается (а может и не сопровождаться) сознанием собственного величия.

Диагноз параноидной личностной структуры предполагает, по мнению многих людей, серьезные нарушения душевного здоровья, хотя, как я уже упоминала в главе 4 в специальной ссылке на паранойю, этот тип организации существует в континууме степени тяжести от психотического до нормального уровня (Freud, 1911; Shapiro, 1965; Meissner, 1978)51. Возможно, более "здоровые" параноидные личности встречаются реже, чем "несомненно" параноидные, но что верно и для лиц, описанных в предшествующих трех главах, можно обладать параноидным характером на любом уровне силы Эго, интеграции идентичности, тестирования реальности и объектных отношений. Последняя редакция DSM включает в себя параноидное расстройство личности и дает прекрасное (хотя и неэмпатическое) описание непсихотической паранойи, справедливо отмечая, что наши знания о ней, возможно, ограничены. Параноидный человек должен очень глубоко страдать для того, чтобы обратиться (или же его приводят) за психологической помощью; параноидные личности не расположены доверять посторонним. В противоположность депрессивным, истерическим или мазохистическим людям, высокофункционирующие параноидные индивидуумы стремятся избежать психотерапии, если только они не испытывают серьезной эмоциональной боли или не доставляют значительного беспокойства другим.

51 Как и для типов личности, обсуждавшихся в главах 7-9, защита, определяющая паранойю, берет свое начало в том времени, когда ребенок еще не обладает ясным представлением о внутренних и внешних событиях и когда, таким образом, собственное "Я" и объект спутаны. Паранойя, согласно определению, включает в себя переживание того, что находится внутри - как если бы оно находилось за пределами собственного "Я".

Люди с параноидными характерами нормального уровня часто стремятся играть политические роли, где их склонность противопоставлять себя силам, в которых они видят зло или угрозу, может найти прямое выражение. Многие репортеры, освещавшие президентские выборы 1992 года в Америке, описывали параноидные черты Росса Перо, но даже некоторые из этих диагностов-любителей, вероятно, голосовали за него, опираясь на его реальные способности. Дж. Эдгар Хувер был другим высокопродуктивным общественным деятелем, который, как оказалось, имел сильные параноидные элементы в структуре личности. На другом конце континуума находятся некоторые серийные убийцы, уничтожавшие своих жертв, считая, что те сами пытались убить их. Сюда можно отнести и Чарлза Менсона из калифорнийских "хиппи", которые являют собой примеры разрушительности проекции, становящейся сумасшествием, или паранойи, действующей без смягчающих влияний со стороны более зрелых эго-процессов, а также без твердой опоры на реальность.

И вновь я хочу подчеркнуть уже упомянутое в главе 5: определение паранойи не должно производиться на основании убежденности интервьюера в том, что ошибается насчет той опасности, в которой находится. Некоторых людей, кажущихся параноидными, действительно выслеживают или преследуют - сатанисты, приверженцы других маргинальных культов, отвергнутые любовники или недовольные родственники. (Некоторые люди, диагностированные как параноидные, также реально подвергаются опасности; фактически, благодаря своим отталкивающим качествам, многие параноидные личности становятся настоящими магнитами для дурного обращения.) Во время диагностического интервью необходимо не упускать из виду возможность того, что интервьюер может быть естественным образом испуган или что тот, кто подталкивает клиента к поиску терапии, имеет личные основания представить его как сумасшедшего.

И наоборот, некоторые индивидуумы, фактически являющиеся параноидными, не кажутся таковыми. Непараноидный человек ассоциируется со своей социальной группой и (интервьюером в том числе), может разделять ее установки относительно опасности определенных людей, сил или институтов (коммунизма, капитализма, религиозных авторитетов, распространителей порнографии, средств массовой информации, федерального управления, патриархата, расизма, цветных. Поэтому он нередко терпит неудачу в распознавании того, что существует нечто исходящее изнутри и вращающееся вокруг предмета его озабоченности (Cameron, 1959). Если бы конгрессмен Аллан Ловенстейн распознал параноидный характер Денниса Свини, одного из его "протеже" в студенческом движении 1960-х, человека, который позже в припадке бреда убил его, он не был бы так печально известен в связи со своим поведением, которое можно было истолковать как сексуальное соблазнение. Он, вероятно, был бы жив сегодня (Harris, 1982). Оба - и Ловенстейн, и Свини - были убеждены, что с социальным злом сдедует бороться, но Ловенстейн не был изначально проецирующим, а Свини - таковым оказался52.

52 Социальные и политические движения неизбежно включают в себя подгруппы параноидных участников, фанатизм которых вдохновляет презрение к тем движениям, которые находятся вне данного, и причиняют страдание их членам. Если эти люди получают паблисити как представляющие все дело, то другие параноидные личности притягиваются к нему - явление, которое представляет собой бич политических организаций.

Существуют также люди, восприятие которых оказывается чрезвычайно проницательным, но которые тем не менее являются параноидными. Ховард Хьюджис ужасался последствиям ядерных испытаний в Неваде в то время, когда никто, кроме него самого, не был особенно обеспокоен радиоактивным загрязнением окружающей среды. Спустя годы, когда дань, востребованная радиацией, стала очевидной, он выглядел несколько менее сумасшедшим для многих. Но конечное оправдание его точки зрения не сделало Ховарда Хьюджиса менее параноидным; события последующей жизни этого человека говорят о той степени, в которой его собственные проекции служили источником собственных страданий (Maheu & Hack, 1992). Я приводила все эти возможные варианты с целью подчеркнуть, насколько важно выносить информированные, осмысленные диагностические суждения, а не автоматические, априорные предположения. Особенно это касается пациентов, чьи качества - мрачность и подозрительность - затрудняют теплое к ним отношение.

Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности.
Поскольку параноидные люди видят источник своих страданий вне самих себя, похоже, наиболее нарушенные из них представляют большую опасность для других, чем для себя. Они гораздо менее суицидальны, чем столь же нарушенные депрессивные, хотя известно, что могут и убить себя, чтобы опередить кого-то (воображаемого), кто грозит разрушить их личность. Недоброжелательность, угрожающие качества многих параноидных личностей побуждали к размышлениям, что одним из вкладов в параноидную ориентацию оказывается высокая степень внутренней агрессии или раздражительности. Представляется вполне резонным, что маленькому ребенку трудно управлять высоким уровнем агрессивной энергии и интегрировать его в позитивное чувство собственного "Я". Так, отрицательные ответные реакции воспитателей на беспокойного, требовательного младенца или так называемого "тоддлера" (начинающего ходить ребенка) будут вновь усиливать его ощущение, что окружающие являются преследователями. Мейсснер (Meissner, 1978) представил ряд эмпирических доказательств (Chess, Rutter, Thomas & Birch, 1963; Chess, Thomas & Birch, 1967), касающихся паранойи с "активной" симптоматикой в младенчестве (неравномерность, неадаптивность, интенсивность реакций и негативное расположение духа) и низким стимульным барьером и, соответственно, гипервозбудимостью (Bergman & Escalona, 1949; Brazelton, 1962).

Поразительно, что параноидные личности борются не только с гневом, негодованием, мстительностью и другими более враждебными чувствами, но, кроме того, они страдают от подавляющего страха. Сильван Томкинс (Silvan Tomkins, 1963), интегрировавший теоретический подход и данные эмпирических исследований в обширном необычном психодинамически ориентированном труде, рассматривал параноидное состояние как комбинацию страха и стыда. Движение глаз вниз-налево обычно для параноидных личностей (качество "изворотливости", которое отмечают даже непрофессионалы). Физически оно является компромиссом между направлением горизонтально-влево, характерным для аффекта чистого страха и направлением строго вниз, как при ощущении чистого стыда (S. Tomkins, личное сообщение, 1972). Даже самый грандиозный параноидный индивид живет с ужасом ожидания возможного вреда от другого и с особой бдительностью следит за каждым человеческим взаимодействием.

Что касается стыда, этот аффект столь же сильно угрожает параноидной личности, как и нарциссической, но опасность в каждом случае переживается совершенно по-разному. Нарциссические личности, даже самого надменного вида, подвержены осознаваемому чувству стыда, когда каким-то образом с них снимается маска. Их энергия претворяется в усилия произвести на других такое впечатление, чтобы обесцененное собственное "Я" не было ими замечено. Параноидные личности, наоборот, используют отрицание и проекции настолько сильно, что стыд остается совершенно недостижимым внутри собственного "Я". Поэтому энергия параноидной личности направляется на провал всех усилий тех, кто стремится устыдить или унизить их. Люди с нарциссической структурой пугаются, обнаруживая собственное несоответствие; люди же с параноидной личностью пугаются недоброжелательности других людей. Как может убедиться всякий работающий с параноидными пациентами, подобная фокусировка скорее на мотивах других, нежели на природе собственного "Я", является в терапии труднопреодолимым препятствием.

Так же как и нарциссические личности, параноидные индивиды чрезвычайно уязвимы к зависти. Но они справляются с ней путем проекции. Степень и интенсивность гнева, с которыми они вынуждены справляться, могут представлять некоторые различия. Обида и зависть, иногда в бредовых количествах, омрачают их жизнь. Иногда такие отношения прямо проецируются, приобретая форму убеждения, что "другие бросают меня из-за тех моих качеств, которым они завидуют". Чаще же всего они отрицают и проецируют другие аффекты и импульсы. Так, например, параноидный мужчина, забывая о своих собственных фантазиях о неверности, становится убежденным, что его жена опасно притягательна для других. Часто в подобного рода ревность включается бессознательное томление по близости с людьми того же пола. Поскольку параноидные личности путают это стремление с гомосексуальностью (Ovesey, 1955; Karon, 1989) и данная ориентация их пугает, желания признаются отвратительными и отрицаются. Затем это желание ощутить заботу со стороны личности того же пола прикрывается убеждением, что это, скорее, моя подруга, а не я сам, мечтает о большей близости с общим другом-мужчиной.

Наконец, параноидные люди сильно обременены чувством вины, которое не осознается и проецируется таким же образом, как и стыд. Некоторые из причин их глубокого чувства "плохости" будут приведены ниже - наряду со способами, которыми можно попытаться облегчить данное чувство терапевтически. Невыносимое бремя бессознательной вины является еще одной чертой их психологии, делающей параноидных пациентов столь трудными для оказания им помощи. Они живут с ужасом от мысли, что терапевт, когда действительно об этом узнает, будет шокирован их грехами и развращенностью, отвергнет или накажет за совершенные ими преступления. Они хронически отражают это унижение, трансформируя любое чувство собственной виновности в угрозу, исходящую извне. Бессознательно эти люди ожидают, что будут разоблачены, и трансформируют страх в постоянные изматывающие усилия распознать в поведении других "действительно" злые намерения по отношению к ним.

Защитные и адаптационные процессы при паранойе.
Согласно определению, проекция доминирует в психологии параноидной личности. В зависимости от силы Эго пациента и степени стресса, степень проецирования может быть психотической, пограничной или невротической. В целом, различие состоит в следующем. У откровенно психотических личностей нарушенная часть собственного "Я" проецируется и полностью считается находящейся "там", вовне, независимо от того, насколько сумасшедшими могут выглядеть данные проекции для других. Параноидный шизофреник, полагающий, что болгарский агент-гомосексуалист отравил его воду, проецирует свою агрессию, свое желание близости с человеком того же пола, свой этноцентризм и свои фантазии о силе. Он не находит способов привести свои предположения в соответствие с общепринятыми представлениями о реальности и может быть совершенно убежден, что он единственный в мире, кто видит угрозу.

Поскольку (согласно определению) у людей с пограничным уровнем личностной организации тестирование реальности не утрачено, параноидные пациенты пограничного диапазона проецируют таким образом, что тех, на кого проецируются непризнаваемые отношения, неуловимым образом провоцируют чувствовать эти отношения. Такова проективная идентификация: человек пытается достичь избавления от определенных чувств, еще сохраняя с ними эмпатию, и нуждается в повторных заверениях самого себя в том, что они являются реальными. Пограничный параноидный человек действует так, чтобы сделать свои проекции "подходящими" для мишени проекции. Женщина, не признающая свою ненависть и зависть, заявляет своему терапевту в антагонистической манере, что терапевт завидует ее образованности. Интерпретации, данные в духе принятия и симпатии, переинтерпретируются ей как доказательство связанных с завистью желаний подкапывать и контролировать. Вскоре терапевт, изможденный постоянным непониманием, начинает ненавидеть свою пациентку и завидовать ее свободе давать выход своей хандре (Searles, 1959). Этот замечательный процесс изводит терапевтов, которые, выбирая себе профессию, не ожидают, что приходится терпеть столь мощные негативные чувства, направленные на тех, кого они хотели бы излечить. Это обстоятельство объясняет свойственную многим специалистам в области душевного здоровья нетерпимость к пограничным и параноидным пациентам.

У параноидных людей невротического уровня внутренние проблемы проецируются способом, потенциально чуждым Эго. Иными словами, пациент проецирует, но при этом существует еще и некоторая наблюдающая часть собственного "Я", которая в конце концов станет способна, в контексте надежных (достоверных) взаимоотношений, к осознанию экстернализированного содержания психики как проекции. Люди, которые во время диагностического интервью описывают себя как параноидных, нередко и относятся к данной категории (хотя пограничные и психотические параноидные клиенты также могут иногда говорить подобным образом, стремясь показать, что они знают жаргон, но делают это без всякого действительного внутреннего понимания того, что страхи заставляют их проецировать).

Мой талантливый и здоровый, но параноидный по характеру пациент был подчинен глубокому страху того, что я предам его в угоду моей потребности хорошо выглядеть в глазах других. Например, если коллега, который знал нас обоих, на собрании общества высказывал мне критику в его адрес, пациент был уверен, что я каким-то образом передам наше соглашение. (При этом, чувствуя в переносе причиненную боль, он не отказывался пожаловаться на меня, так что некоторые из моих коллег довольно критически относились к моей работе с ним.) Еще до того, как пациент оказался способен осознать свой страх как проекцию его собственной - слишком ненавистной - потребности в принятии и восхищении, в сочетании с проекцией и отреагированием его защитного критицизма, он был готов понять, что мог приписать мне нечто, чего я не заслуживала.

Потребность параноидной личности овладевать расстраивающими чувствами путем проекции влечет за собой использование необычной степени отрицания и его близкого родственника - реактивного формирования. Все человеческие существа проецируют. И действительно, всеобщая склонность к проекции составляет основу для переноса, процесса, делающего возможной аналитическую терапию. Однако параноидные личности делают это в контексте сильного стремления не признавать выводящие из равновесия отношения. Поэтому мы сталкиваемся с процессом, совершенно отличным от проективных операций, в которых отрицание не столь тотально. Фрейд (1911) объяснял паранойю, по крайней мере, ее психотический вариант, посредством успешного неосознанного действия реактивного формирования ("Я вас не люблю; я ненавижу вас") и проекции ("Это не я ненавижу вас - это вы ненавидите меня").

Это лишь одна из нескольких возможных форм, в которых параноидный человек предстает в психологическом пространстве и которая запускает параноидный процесс, что может казаться весьма далеким от обычных, по-человечески более понятных отношений (Salzman, 1960b). Исследуя данную тему, Карон (Karon, 1989) обобщил способы, которыми параноидный человек с бредом может справляться с желанием близости с человеком своего пола:

"Рассматривая различные пути, которыми можно опровергнуть чувство "Я его люблю", получаем множество типичных видов бреда. "Я не люблю его, я люблю себя" (мегаломания). "Я не люблю его, я люблю ее" (эротомания). "Я не люблю его, она любит его" (бредовая ревность). "Я не люблю его, он любит меня" (проецирование гомосексуальности, вызывающее бредовую угрозу гомосексуальности). "Я не люблю его, я ненавижу его" (реактивное формирование). И, наконец, наиболее обычное проецирование бредовой ненависти: "Он ненавидит меня, следовательно, это позволяет мне ненавидеть его (если я ненавижу его, я не люблю его)".

Повторю вновь, что чрезвычайная сложность в работе с параноидными личностями связана с тем, насколько велик и извилист путь от их основных аффектов до защитных видоизменений, направленных на овладение ими.

Объектные отношения при паранойе.
Клиническая практика предполагает, что ребенок, выросший параноидом, страдал от серьезных поражений ощущения собственной действительности (силы); точнее, он подвергался повторяющемуся подавлению и унижению (Will, 1961; Tomkins, 1963; MacKinnon & Michel, 1971). В семье Даниэля Пауля Шребера, из сообщения которого о параноидных психозах Фрейд (1911) вывел теорию паранойи, отец был доминирующим патриархом и требовал от сына соблюдения сурового физического режима, предназначенного для того, чтобы сделать ребенка выносливым (Niederland, 1959)53. В основе формирования параноидного человека обычно лежит критицизм, наказание, зависящее от каприза взрослых, которых никак нельзя удовлетворить, а также крайняя степень унижения.

53 Однако, обратите внимание на недавнее противоположное мнение Лотхана (Lothane, 1992) относительно "убийства души" Шребера не его отцом, а авторитетами, которым он доверял, и правовой системой его эпохи.

Тот, кто воспитывает детей, становящихся впоследствии параноидами, также часто учится на примере. Ребенок может наблюдать подозрительное, осуждающее отношение со стороны родителей, которые подчеркивают, что члены семьи являются единственными людьми, которым можно доверять. Это парадоксально, с точки зрения их насильнических качеств и объективно более доброго мира школы и окружения. Параноидные личности пограничного и психотического уровней, как правило, выходят из жестокого дома, где в семейных отношениях критицизм и высмеивание преобладают или где один ребенок, будущая жертва паранойи, является козлом отпущения - мишенью для ненависти членов семьи и проецирования качеств, в особенности тех, которые относятся к категории "слабость". Пациенты, находящиеся в диапазоне невротик-здоровый, как правило, происходят из семей, где тепло и стабильность сочетались с задиристостью и сарказмом.

Другим вкладом в параноидную организацию личности является неподдающаяся контролю тревога (непараноидная) у человека, осуществлявшего первичную заботу о ребенке. Параноидный пациент в основном является выходцем из семьи, где мать была настолько хронически нервной, что брала с собой термос с водой всюду, куда бы она ни шла (у нее постоянно пересыхало во рту), и описывала свое тело как "цементный блок" - от накопившейся напряженности. Когда бы ее дочь ни пришла к ней со своей проблемой, мать либо отрицала ее, потому что она не могла вынести еще одно дополнительное переживание, либо представляла ее катастрофически, потому что не могла контеинировать тревогу дочери. Кроме того, матери было трудно провести разграничительную линию между фантазией и поведением и, следовательно, она сообщала своему ребенку, что мысли эквивалентны поступкам. Дочь получала сообщение, что ее личные чувства - любви или ненависти - обладают опасной силой.

Например, однажды моя взрослая пациентка сказала своей матери, что в ответ на произвол своего мужа она бросила ему вызов. Ее мать сначала утверждала, что дочь не понимает собственного мужа: он преданный муж, и она навоображала себе все его неприятные качества. После того, как моя пациентка с аргументами в руках продолжала настаивать, мать призвала ее быть осторожной, так как муж может побить или бросить ее, если его спровоцировать (ее саму муж сильно бил, а потом бросил). И когда моя пациентка продолжала выражать свой гнев по поводу его поведения, мать стала умолять подумать о чем-либо другом, чтобы ее отрицательные мысли не ухудшили бы еще данное положение вещей. Эта благонамеренная, но сильно нарушенная мать, не имевшая комфорта в юности, оказалась неспособной обеспечить себе комфорт и впоследствии. Ее пропитанные тревогой советы и ужасные предсказания, сделанные в годы, когда происходило формирование дочери, воплотились в страхах девочки. Моя пациентка, таким образом, могла утешить себя только путем решительной трансформации своих чувств. Когда я начала работать с ней, она уже была знакома с некоторыми терапевтами, которые были поражены ее бездонной нуждой и безжалостной враждебностью. Все они представляли ее как параноидную пациентку психотического или низкофункционального пограничного уровня. Ее способность рассказывать мне о взаимодействиях, подобных описанным, и оценивать, насколько деструктивными были они на протяжении всей ее жизни, проявилась только после многих лет терапии54.

54 Подростковым прототипом взаимодействия были ее сообщения матери о попытках отца приставать к ней. Мать ухитрялась одновременно настойчиво утверждать, что этого не могло произойти, и упрекать дочь за ее сексуальность. Для более детального изучения истории этой измученной, но все же выстоявшей и в конце концов восстановившейся женщины, см. МакВильямс (McWilliams, 1986).

В предыдущем примере искаженного материнского реагирования можно обнаружить несколько различных зачатков паранойи. Во-первых, в данном случае не находили подтверждения как реальность, так и нормальные реакции пациентки на нее, что вызывало скорее страх и стыд, а не ощущение, что тебя поняли. Во-вторых, моделировались отрицание и проецирование. В-третьих, возбуждались примитивные фантазии всемогущества, которые ложились в основу диффузного и непреодолимого чувства вины. И, наконец, взаимодействие вызывало дополнительный гнев, не разрешая первоначального стресса, тем самым увеличивая замешательство пациентки относительно основных чувств и восприятий. В ситуации, подобной этой, когда человек неявно подвергается оскорблению (в данном случае выглядевшее как непонимание, неспособность совладать с чувствами, угрозы), он в какой-то момент должен почувствовать себя еще тяжелее, чем сначала. Но подобные реакции могут быть расценены как неблагодарность и злость, поскольку оскорбляющая сторона только пыталась помочь.

Эти виды затуманивающих мозги трансакций находят многочисленные повторения во взрослых взаимоотношениях параноидных личностей. Их интернализированные объекты подрывают и самого параноидного человека, и того, с кем он вступает в отношения. Если первоначальным источником знаний для ребенка является воспитатель, который сам глубоко нарушен и примитивно защищается, который, оставив попытки почувствовать безопасность или значимость, использует слова не для выражения истинных чувств, а для манипулирования, то последующие взаимоотношения ребенка с людьми не могут быть ненарушенными. Напряженные потуги параноидной личности понять, что же происходит "на самом деле" (Shapiro, 1965), в этом свете вполне понятны, так же как и замешательство, беспомощность и чувство отчуждения, возникающее у людей, общающихся с параноидными друзьями, знакомыми и родственниками.

Конечно, тревога матери не является единственным фактором, повлиявшим на психологию этой женщины. Если бы рядом с ней находились какие-либо значимые лица, осуществляющие заботу, способные к общению в подтверждающей манере, ее личность, возможно, не развивалась бы по параноидному пути. Однако отец молодой женщины, прежде чем оставить семью, когда дочь стала подростком, был ужасающе критичным, эксплозивным и не уважающим границы. Тенденция параноидной личности нападать, а не терпеть тревогу, связанную с ожиданием неизбежного дурного обращения ("Я сражу тебя прежде, чем ты сразишь меня"), является другой хорошо знакомой и удручающей ценой подобного родительского отношения (Nydes, 1963). Присутствие пугающего отца и отсутствие людей, способных помочь ребенку пережить соответствующие чувства (не делая их еще хуже), составляет, согласно мнению многих терапевтов, успешно смягчивших ситуацию, общей основой воспитания паранойи (MacKinnon & Michel, 1971).

Вследствие их ориентации на проблему силы и тенденций к отреагированию, параноидные личности имеют некоторые качества, общие с психопатическими типами. Однако решающее различие состоит в их способности к любви. Даже при том, что они могут мучиться подозрениями относительно мотивов и стремлений тех, о ком осуществляют заботу, параноидные индивиды способны к глубокой привязанности и к продолжительной верности. Несмотря на преследование и неприятие, которое они испытывали со стороны тех, кто о них заботился в детстве, очевидно, что в их ранней жизни было достаточно участия и последовательности, чтобы у них сформировалось чувство, что о них заботятся. Результаты подобных отношений и делают возможным проведение терапии в эмпатическом ключе - несмотря на все их грубые искажения, антагонизм и ужасы.

Параноидное собственное "Я".
Главным полярным противоречием сэлф-репрезентаций параноидных характеров является импотентный, униженный и презираемый образ собственной личности, расположенный на одном полюсе, и всемогущий, оправдываемый и торжествующий - на другом. Напряжение между этими двумя образами затопляет их внутренний мир. Кошмарно, но ни одна из позиций не дает какого-либо утешения: страшная жестокость и презрение преследуют слабую сторону полярности, тогда как сильная сторона влечет за собой неизбежное следствие действия психологической силы, а именно - уничтожающее чувство вины.

Слабая сторона полярности проявляет себя в той степени страха, с которой постоянно живут параноидные личности. Они никогда не чувствовали полной защищенности и всегда тратили неизмеримое количество своей эмоциональной энергии на отслеживание признаков угрозы окружения. Грандиозная сторона проявляет себя в их "зацикленной на себе" установке: все случающееся имеет какое-то отношение к их личности. Это наиболее очевидно на психотическом уровне паранойи, когда пациент полагает, например, что он является личной целью международной шпионской организации или принимает тайные сообщения о начинающемся конце света во время теленовостей. Однако я также слышала о пациентах, многого достигших и ориентированных на реальность, которые размышляют о том, свидетельствует ли тот факт, что кто-то сел на их обычный стул, о наличии заговора с целью извести и унизить их. Между прочим, на диагностическом интервью такие пациенты часто не расцениваются как параноидные, и через несколько сессий терапевт может быть поражен возникновением организованного убеждения, что все происходящее с пациентом отражает значимость его индивидуального существования для других людей.

Мегаломания параноидных пациентов, бессознательная или явная, обременяет их невыносимым чувством вины. Если я всемогущ, то все неприятные вещи означают мой провал. Тесная связь между виной и паранойей интуитивно может быть понятна любому из нас, кто ощущал свою провинность и переживал в предчувствии возможного разоблачения и наказания. Я замечаю, что когда кто-нибудь из моих студентов с опозданием возвращает мне статью, он избегает встречи со мной, будто единственное, о чем я думаю, - это его проступок и планируемое мною возмездие. Женщина, которую я лечила и которая имела внебрачную связь, рассказывала со смехом, что однажды, ведя машину, она держалась за руки со своим любовником, но, увидев вверху полицейский вертолет, отдернула руку.

Сложной и мучительной проблемой для многих параноидных личностей является сочетание неясности своей сексуальной идентификации, тяги к однополой близости и связанная с этим озабоченность гомосексуальностью. Связь между паранойей и озабоченностью гомосексуальностью часто отмечалась клиницистами (Searles, 1961) и подтверждалась некоторыми эмпирическими исследованиями (Aronson, 1964). Параноидные личности (даже то их меньшинство, которое ведет себя в соответствии с гомоэротическими чувствами) могут расстраиваться от мысли о притягательности своего пола до степени, которая едва ли вообразима для непараноида. Для гомосексуальных мужчин и женщин, которым трудно понять, почему их сексуальную ориентацию считают настолько опасной, гомофобия параноида представляется действительно угрожающей. Краткий период триумфа нацизма показывает, что когда параноидные тенденции разделяются целой культурой или субкультурой, проявляются самые ужасающие возможности55.

55 Исследователи расцвета нацизма (F. Stern, 1961; Gay, 1968; Rhodes, 1980) связывают его психологическую природу с теми же типами событий, которые клиницисты находят в детстве отдельной параноидной личности. Уничтожающее унижение Германии в Первой мировой войне и последующие карательные меры, породившие распространение дезертирства, голода и паники наряду с минимальным откликом со стороны международного сообщества, легло в основу привлекательности параноидного лидера и организованной паранойи, которую представляет нацизм. Гомофобия нацизма является, конечно, легендарной.

Параноидную озабоченность гомосексуальностью иногда объясняют как отражение "бессознательных гомосексуальных импульсов". Это выражение является дезориентирующим в том смысле, что не представляет собой обычное генитальное стремление, стимулирующее гомофобию. Это одиночество и желание единства душ общедоступно поясняет Карон (Karon, 1989):

"Поскольку в детстве нам было комфортно с детьми одного с нами пола, прежде чем стало комфортно и с противоположным полом, и поскольку люди одного с нами пола более похожи на нас, чем люди противоположного пола, то, когда мы удаляемся от всех, нас все же тянет к кому-то одного с нами пола. К сожалению, начиная осознавать эту тягу, пациенты неверно интерпретируют ее как гомосексуальность, и это обстоятельство включает защиты".

Другими словами, суть переживания собственной личности параноидными людьми состоит в глубокой эмоциональной изолированности и потребности в том, что Салливан (Sullivan, 1953) назвал "подтверждающим согласием" от "дружбана".

Основной способ, которым параноидный человек пытается повысить свое самоуважение, состоит в напряжении действенных сил в борьбе против авторитетов и других людей, играющих значительную роль. Переживания отмщения и триумфа дают им облегчающее (хотя кратковременное и неглубокое) чувство безопасности и моральной ясности. Пугающее сутяжничество параноидных индивидуумов происходит из данной потребности вступать в схватку и побеждать преследующего родителя. Некоторые люди, наделенные параноидной личностью, посвящают себя служению жертвам угнетения и плохого обращения, поскольку их предрасположенность к борьбе с несправедливыми авторитетами и к отмщению побежденного удерживает их на баррикадах намного дольше, чем других довольно значительных социальных активистов, чья психодинамика не настолько успешно предохраняет их от "перегорания".

Перенос и контрперенос с параноидными пациентами.
Перенос у большинства параноидных пациентов носит быстрый, интенсивный и негативный характер. Иногда терапевт оказывается реципиентом проекции образа спасителя, но чаще всего он видится как потенциальный неподтверждающий (неподдерживающий) и унижающий тип. Параноидные пациенты подходят к психологической оценке с ожиданием того, что интервьюер хочет чувствовать превосходство, демонстрируя их недостатки, или собирается следовать другой, настолько же бесполезной для них программе. Они стремятся поразить клинициста жестокостью, отсутствием юмора и намерением критиковать. Они могут безжалостно фиксировать свой взгляд на терапевте, за что этот взгляд и был назван "пристальным параноидным взглядом".

Не удивительно, что интервьюер реагирует на подобное поведение ощущением уязвимости и появлением тотальной защиты. Контрперенос бывает в этих случаях или тревожным, или враждебным. Реже, если терапевта воспринимают как спасителя, контрперенос может быть благожелательно грандиозным. В любом случае, терапевт обычно осознает сильные ответные реакции в отличие от часто едва уловимых контрпереносов, возникающих с нарциссическими или шизоиднными пациентами. Поскольку сочетание отрицания и проекции, которое образует паранойю, приводит к вытеснению отвергаемой части собственного "Я", терапевт параноидного пациента нередко осознает, что может чувствовать определенные аспекты эмоциональной реакции, которые клиент изгоняет из сознания. Например, пациент может быть переполнен враждебными чувствами, тогда как терапевт испытывает страх, против которого враждебность является защитой. Или же пациент чувствует уязвимость и беспомощность, в то время как терапевт - садистическую жестокость и силу.

Вследствие большого количества и распространенности таких внутренних реакций терапевта, указывающих чувствительной личности на степень страданий, с которыми пытается справиться параноидный пациент, у большинства терапевтов имеет место контрпереносная тенденция "прямо указать пациенту" на нереалистическую природу того, в чем пациент видит для себя опасность. Многие из нас, кто практиковал хоть какое-то время, имели по крайней мере одного клиента, который выплакивался для получения успокоения, а даже получив его, убеждался, что мы участвовали в заговоре с целью отвлечь его от страшной угрозы. Бессилие терапевта оказать немедленную помощь человеку, столь несчастному и подозрительному, возможно, является самым ранним и наиболее пугающим барьером для установления подобного вида отношений, которые в конце концов позволят дать облегчение.

Терапевтические рекомендации при установлении диагноза "паранойя".
Первое требование, с которым сталкивается терапевт параноидного пациента, это установление стабильного рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо (а иногда и является решающим) для успешной терапевтической работы с любыми клиентами. Но они особенно важны при работе с параноидными личностями, если иметь в виду их трудности относительно доверия. Один из моих начинающих студентов на вопрос о его планах по поводу работы с очень параноидной женщиной, ответил: "Во-первых, я добьюсь ее доверия. Потом буду работать над развитием способности отстаивать собственную личность". Ерунда. Если параноидная личность действительно доверяет терапевту, терапия уже закончена, и имеет место громадный успех. Однако студент прав в некотором смысле: должно произойти некоторое начальное принятие пациентом того, что терапевт благожелательно настроен и компетентен. И это потребует от терапевта не только достаточной терпеливости, но и определенной способности комфортно обсудить негативный перенос и передать, что ожидается определенная степень ненависти и подозрения, направленные на клинициста. Несуетливое принятие терапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного "Я", которые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человеческими качествами.

Техническая часть настоящей главы будет большей по сравнению с другими, поскольку терапевтические процедуры с параноидными пациентами существенно отличаются от "стандартной" психоаналитической практики. Общими целями являются цели понимания на глубинном уровне, доведение до осознания неизвестных аспектов собственного "Я" и способствование наибольшему возможному принятию человеческой природы. Но достигаются они по-разному. Например, интерпретирование "с поверхности вглубь", как правило, невозможно с параноидными пациентами, поскольку той озабоченности, которая у них проявляется, предшествовало множество радикальных трансформаций первоначальных чувств. Мужчина, страстно желающий поддержки от кого-то, тоже мужчины, и бессознательно неправильно истолковывающий это томление как сексуальное желание, отрицает его, смещает и проецирует на кого-либо другого, переполняясь страхом, что его жена вступила в интимные отношения с его другом. Он не сможет правильно адресовать свой действительный интерес, если терапевт поощрит его к ассоциированию идеи о неверности жены.

Такая же злополучная судьба может постигнуть и "анализирование сопротивления прежде содержания". Комментарии действий или установок, предпринятые с параноидным пациентом, только заставят его почувствовать себя предметом оценки или изучения, подобно лабораторной морской свинке (Hammer, 1990). Анализ защитных реакций отрицания и проекции вызывают только более "византийское" (архаическое - примеч. переводчика) использование тех же защит. Традиционные аспекты психоаналитической техники - скорее исследование, чем ответы на вопросы, развитие аспектов поведения пациента, которые могут служить выражением бессознательных или умалчиваемых чувств, обращение внимания на ошибки и т.д. - были разработаны для того, чтобы увеличить доступ пациента к своему внутреннему материалу и поддержать его решимость говорить о нем более открыто (Greenson, 1967). С параноидными пациентами такая практика дает эффект "бумеранга". Если стандартные способы помочь пациенту раскрыться вызывают только дальнейшее развитие параноидного восприятия, как же можно помочь?

Во-первых, следует воззвать к чувству юмора. Большинство специалистов (MacKinnon & Michel, 1971) выступало против шуток в терапии паранойи, чтобы пациент не чувствовал приставания и насмешки. Это предостережение способствует безопасности, но вовсе не исключает моделирования терапевтом самоироничного отношения, подшучивания над иррациональностью жизни, а также другие непринижающие формы остроумия. Юмор необходим в терапии - в особенности с параноидными пациентами - поскольку шутки являются своевременным способом осуществления безопасной разрядки агрессии. Ничто не дает большего облегчения и для пациента, и для терапевта, чем мимолетный проблеск света на фоне угрюмого покрова грозовых туч, окутывающих параноидную личность.

Лучший способ предоставить место обоюдному удовольствию, полученному, от юмора, - посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не пропускают. Ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Мой друг утверждает, что обладает бесценным качеством для проведения психотерапии: умеет непревзойденно "зевать в нос". Но (спорю на мою кушетку!): даже он не сможет провести хорошего параноида. Женщина, история которой была описана ранее в этой главе, никогда не ошибалась, когда замечала мою зевоту - сколь бы неподвижным ни было мое лицо. Я реагировала на ее конфронтацию по данному поводу извинительным признанием, что она снова разоблачила меня, и сожалением, что совершенно не в состоянии скрыть в ее присутствии что-либо. Такой тип реакции продвинул нашу работу гораздо больше, чем мрачное, лишенное юмора выяснение ее фантазий в тот момент, когда подумала о моей зевоте.

Естественно, нужно быть готовым принести извинения, если ваша остроумная шутка окажется ошибочной. Но решение о том, что работа с гиперчувствительными пациентами должна проводиться в атмосфере гнетущей серьезности, является без необходимости поспешным. Для параноидного индивида может оказаться очень полезной (особенно после установления надежного рабочего альянса, что само по себе может потребовать месяцев и лет работы) попытка сделать фантазии о всемогуществе доступными Эго с помощью толики разумного поддразнивания. Джул Нидз (Jule Nydes, 1963), обладавшая завидными способностями к работе с трудными пациентами, цитирует следующие интервенции:

"Один пациент... был убежден, что его самолет разобьется по пути в Европу. Он был поражен и успокоился после того, как я заметила: "Вы думаете, Бог настолько немилосерден, что пожертвует жизнями сотни других людей, просто чтобы добраться до Вас?" Другой подобный пример касается молодой женщины... у которой развились сильные параноидные страхи незадолго до ее предстоящей свадьбы. Свадьбу она бессознательно переживала как выдающийся успех. Это было во времена, когда "сумасшедший бомбометатель" устанавливал свое смертельное оружие в вагонах метро. Она была уверена, что погибнет от бомбы, и поэтому избегала метро. "Неужели Вы не боитесь "сумасшедшего бомбометателя?" - спросила она меня. И прежде чем я смогла ответить ей, усмехнулась: "Конечно, нет, Вы ездите только на такси". Я убедила ее, что пользуюсь метро и у меня есть очень хорошая причина не бояться его. Ведь я знаю, что "сумасшедший бомбометатель" хочет достать ее, а не меня".

Хаммер (Hammer, 1990), который подчеркивал важное значение непрямого, "сохраняющего лицо" способа разделения инсайтов с параноидными пациентами, рекомендует следующую шутку как способ интерпретирования отрицательной стороны проекции:

"Мужчина отправляется к соседу, чтобы позаимствовать газонокосилку, и думает о том, какой хороший у него друг, что способен на такие одолжения. Тем не менее, по мере приближения его начинают одолевать сомнения относительно заема. Возможно, сосед предпочтет не одалживать газонокосилку. За время пути сомнения приводят его в ярость, и когда друг появляется в дверях, мужчина выкрикивает: "Знаешь, что ты можешь сделать со своей проклятой газонокосилкой - засунь ее в...!"

Юмор, особенно готовность пошутить над самим собой, возможно, терапевтичен тем, что скорее покажется пациенту "реальностью", чем исполнение какой-либо роли и следование неизвестному плану игры. Истории параноидных личностей иногда настолько лишены аутентичности, что прямая эмоциональная честность терапевта оказывается откровением о том, как люди могут относиться к окружающим. С некоторыми оговорками, приведенными ниже и касающимися соблюдения ясных ограничений, я рекомендую быть чрезвычайно предупредительными с параноидными пациентами. Это означает, что следует отвечать на их вопросы, а не избегать ответов и исследовать мысли, скрывающиеся за вопросом. Согласно моему опыту, когда явное содержание интереса параноидного человека с уважением учитывается, он готов охотно исследовать представленное в нем скрытое содержание.

Во-вторых, можно "присоединиться", "пойти за" или "достичь цели в обход" (в зависимости от любимой метафоры) сложной параноидной защиты от аффекта, против которого она была возбуждена. В приведенном выше гипотетическом примере с мужчиной, зациклившимся на возможной неверности жены, полезным окажется комментарий о том, что он чувствует себя одиноким и лишенным поддержки. Поразительно наблюдать, как быстро исчезает параноидная речь, если терапевт просто позволяет ей течь, избегая попыток прояснить содержание свернутого защитного процесса. Спустя некоторое время терапевт сможет эмпатически использовать непризнаваемые, проецируемые чувства, из которых происходит сердитая озабоченность.

Часто лучшим ключом к разгадке первоначальных чувств, от которых защищается пациент, служит контрперенос; параноидную личность полезно представить как личность, чисто физически проецирующую неосознаваемые ей отношения на терапевта. Таким образом, когда пациент находится в состоянии сильного безжалостного праведного гнева, а терапевт ощущает как результат угрозу и беспомощность, для пациента могут оказаться глубоким подтверждением слова: "Я знаю, насколько то, с чем вы имеете дело, злит вас, но я чувствую, что кроме этого гнева, вы также переживаете глубокие чувства страха и беспомощности". Даже если это предположение и неверно, пациент слышит: терапевт хочет понять, что именно вывело его из состояния душевного равновесия.

В-третьих, пациентам, страдающим от усиления параноидных реакций, можно помочь, идентифицируя то, что произошло в их недавнем прошлом и расстроило их. Такой "осадок" обычно включает в себя сепарацию (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачу, или - как это ни парадоксально - успех (неудачи унижают; успехи включают в себя вину всемогущества и страх наказания). Один из моих пациентов был склонен к произнесению длинных параноидных тирад, по ходу которых я могла понять, на что он так реагирует, только через 20-30 минут. Если я прилежно избегаю конфронтации его параноидных действий и вместо этого комментирую, что он, возможно, недооценил, насколько его беспокоит то, о чем он мельком упомянул, его паранойя имеет тенденцию рассеиваться вообще без всякого анализа данного процесса. Научение человека отмечать свое состояние возбуждения и находить вызвавший его "осадок" часто вообще предотвращает параноидный процесс.

Обычно следует избегать прямой конфронтации содержания параноидной идеи. Параноидные люди остро восприимчивы к эмоциям и отношению. Они запутываются на уровне интерпретации значения данных проявлений (Sullivan, 1953; Shapiro, 1965; Meissner, 1978). Если их интерпретации оспариваются, они, скорее, будут думать, что им говорят: "Ты псих, раз видишь то, что видишь", а не: "Ты неправильно истолковал смысл этого явления". Следовательно, соблазнительно предложить альтернативную интерпретацию, но если это делается с излишней готовностью, пациент будет чувствовать, как будто его отвергают, им пренебрегают и лишают его проницательного восприятия, что в свою очередь стимулирует параноидные интерпретации.

Если параноидный пациент достаточно смел, чтобы открыто спросить, согласен ли терапевт с его пониманием чего-либо, можно, в соответствующей манере, предложить другие варианты объяснения ("Я могу понять, почему вы думаете, что этот человек хотел вас сбить, но, возможно, существует и другая причина: он поругался с начальником и вел себя как ненормальный независимо от того, кто попадался ему на дороге"). Обратите внимание, что терапевт в данном случае не заменяет мотив на более благожелательный вместо того, что относится к собственному "Я" параноида ("Возможно, он уклонился, чтобы не сбить животное"). Этому есть причина. Если параноидный человек думает, что кто-то пытается удовлетворить намерения, которые (как он "знает") являются поддельными, он будет тревожиться больше, а не меньше. Замечу также, что комментарий делается тоном как бы "в сторону" - так, что пациент либо принимает, либо отбрасывает его. Работая с параноидными пациентами, следует избегать любых интервенций, которые приглашают их к явному принятию или отторжению идей терапевта. В их представлении принятие равно унизительной подчиненности, а отторжение провоцирует возмездие.

В-четвертых, можно многократно подчеркивать различия между мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого извращения человеческой природы. Способность терапевта чувствовать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отреагирования их вовне помогает пациенту уменьшить страх перед неподконтрольной злой сущностью. Ллойд Сильверман (Lloyd Silverman, 1984) подчеркнул огромное значение рекомендации, следующей за интерпретацией чувств и фантазий: просто наслаждайтесь ими, - что является особенно важным направлением работы с параноидными пациентами. Иногда, в отсутствие данного аспекта терапии, пациенты приходят к мысли, что цель терапии состоит в том, чтобы помочь им "очиститься" от подобных чувств, а не принять их как часть обстоятельств человеческой жизни.

Когда одна из моих дочерей была дошкольницей, воспитательница провозгласила, что добродетель заключается в "думании хороших мыслей и делании хороших дел". Это заявление обеспокоило мою дочь. Она получила большое облегчение, когда, прокомментировав данное утверждение, я сказала, что не согласна с ее воспитательницей. Думать плохие мысли -даже забавно, особенно если делать хорошие дела, несмотря на эти мысли. После этого моя дочь в течение четырех месяцев (особенно когда она пыталась не обидеть свою маленькую сестричку) делала озорное лицо и объявляла: "Я делаю хорошие дела и думаю очень плохие мысли!" Девочка училась намного быстрее, чем люди, всю жизнь путающие фантазии и реальность. Но то, чему я пыталась научить ее, оказалось тем же посланием, которое исцеляет параноидных клиентов.

В-пятых, вы должны быть гипервнимательны к границам. Если, работая с другим типом пациентов, иногда можно одолжить книгу или спонтанно восхититься новой прической, то по отношению к параноидному индивиду подобное поведение чревато осложнениями. Параноидные пациенты все время обеспокоены тем, что терапевт может отступить от своей роли и будет использовать их для каких-то своих целей, не имеющих отношения к психологическим нуждам. Даже тот, кто развил интенсивный идеализирующий перенос и утверждает, что хочет "настоящей" дружбы с терапевтом, реагирует страхом, если терапевт действует таким образом, что покажется нетипично активно предъявляющим свое собственное "Я".

Последовательность является определяющей для возникновения чувства безопасности у параноидного человека. Непоследовательность стимулирует фантазии, что желания имеют слишком большую силу. Индивидуальные границы терапевта (как он относится к пропуску сессий или к телефонным звонкам к себе домой) имеют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюдаются. Для параноидного человека более терапевтично злиться и огорчаться по поводу ограничений в отношениях, чем беспокоиться о том, что терапевта действительно можно соблазнить или внушить ему страх и вывести из его обычного состояния. В то время как в сердце депрессивного человека неожиданное отклонение, говорящее о заботе терапевта, может зажечь искру надежды, в параноидном человеке оно будет разжигать пламя тревоги.

В этой связи следует отметить риск псевдоэротической трансферной "бури" у параноидных клиентов. Терапевт того же пола, что и пациент, должен быть даже более профессионально подкован, чем терапевт противоположного пола, потому что многие параноидные личности подверженны гомосексуальной панике. Но и те и другие могут внезапно обнаружить себя мишенью интенсивной сексуализированной жажды или ярости. Сочетание чрезвычайной психологической депривации и когнитивной путаницы (привязанность и секс, мысли и действия, внутреннее и внешнее) часто приводит к эротизированным неправильным толкованиям и страхам. Лучшее, что может сделать терапевт, это восстанавливать терапевтические рамки, выдерживать вспышки, нормализировать чувства, стоящие за извержениями, и проводить разделение между чувствами и поведенческими ограничениями, которые делают психотерапию возможной.

И, наконец, решающим является тот факт, что параноидным пациентам передается и сила личности, и недвусмысленная откровенность. Вследствие того обстоятельства, что они так полны враждебности и агрессивных стремлений, так запутаны относительно того, где кончаются мысли и начинаются действия, и так мучаются чувством разрушительного всемогущества, их наибольшее беспокойство в терапевтических отношениях связано с тем, что их злобные внутренние процессы повредят терапевту или разрушат его. Им следует знать, что человек, работающий с ними, сильнее их фантазий. Иногда то, насколько уверенно, прямо и бесстрашно терапевт произносит сообщения, означает больше, чем то, что именно говорится.

Большинство людей, которые писали о реальном опыте работы с параноидными людьми (в противоположность литературе по теории происхождения параноидного процесса) подчеркивали уважение, честность, такт и терпение (Fromm-Reichmann, 1950; Arieti, 1961; Searles, 1965; MacKinnon & Michel, 1971; Karon, 1989; Hammer, 1990). Некоторые исследователи, особенно те, кто работал с психотическими пациентами, рекомендовали одобрять взгляд пациента на реальность для того, чтобы создать ему подтверждение, достаточное для начала освобождения от параноидных конструкций, которые терапевт и клиент теперь, по-видимому, разделяют (Lindner, 1955; Spotnitz, 1969). Однако большинство авторов придерживалось точки зрения, что стоит высказывать уважение к искажениям в видении пациента и избегать уничтожающей критики, не заходя столь далеко.

Вследствие мучительной чувствительности параноидных пациентов к оскорблению и угрозе их невозможно терапевтировать без некоторого количества травматических срывов. Иногда терапевтическая работа похожа на бесконечное упражнение в предупреждении причинения травмы пациенту. Более того - и это следует поставить на службу своему пониманию - вы должны уметь выносить продолжительное ощущение оставленности и одиночества: люди с параноидной психологией не склонны давать подтверждение в форме словесного признания или видимого принятия. Но преданный делу, разумно смиренный, честный практик после нескольких лет работы с параноидным человеком может добиться радикальных изменений и, испытывая гнев и негодование пациента, обнаруживает глубинный источник теплоты и благодарности.

Дифференциальный диагноз.
Поставить диагноз параноидной личностной структуры обычно бывает достаточно просто за исключением, как отмечалось ранее, тех случаев, когда индивид является высокофункционирующим и пытается сохранить степень своей паранойи скрытой от интервьюера. Как и при работе с шизоидными клиентами, так и в ситуации с явно параноидным пациентом оправдано внимание к возможности психотического процесса.

Параноидная личность в сравнении с психопатической

В главе 7 я прокомментировала дифференцирующее значение вины как центральной динамики в соответствующих психологиях параноидных и антисоциальных людей. Я должна также упомянуть любовь. Если параноидный человек чувствует, что вы разделяете с ним основные ценности и вас можно считать стоящим над всеми бедами, фактически, не существует предела верности и великодушию, на которые он способен. Процессы проекции являются общими с антисоциальными личностями. Но там, где психопаты абсолютно неэмпатичны, параноидные личности глубоко связаны с объектом. Главную угрозу для продолжительной привязанности в ситуации с параноидной личностью представляет не недостаток чувствительности к другим, а, скорее, опыт предательства; фактически, они способны прекратить отношения, продолжавшиеся 30 лет, когда чувствуют, что с ними поступают несправедливо. Эти люди связаны с другими на основе аналогичных чувств исходной морали, следовательно, ощущают, что они сами и их объекты любви едины в понимании того, что хорошо и правильно. Любые моральные нарушения со стороны личности, с которой они идентифицируются, ощущаются как порок в себе, который должен быть искоренен посредством изгнания виновного в преступлении объекта. Но история прерванных взаимоотношений - это не то же самое, что неспособность к любви.

Параноидные личности в сравнении с обсессивными

Обсессивные личности подобны параноидным индивидуумам в чувствительности к вопросам справедливости и правил, в ригидности и отрицании "нежных" эмоций, в озабоченности проблемой контроля, в подверженности стыду и склонности к праведному негодованию. Они также глубоко вникают в детали и могут неправильно понимать картину в целом благодаря своей фиксации на мелочах. Кроме того, обсессивные личности при декомпенсации в психозы могут соскальзывать постепенно от иррациональных навязчивостей в параноидный бред. Многие люди обладают одновременно и параноидными, и обсессивными чертами.

Однако люди данных диагностических категорий отличаются по той роли, которую в их историях и восприятиях играет унижение; обсессивная личность боится контроля, но не испытывает страха физического повреждения и морального уничтожения, свойственного параноидной. Обсессивные пациенты пытаются скооперироваться с интервьюером, несмотря на свою оппозиционность, и работающие с ними терапевты не испытывают той степени тревоги, которую вызывают параноидные пациенты. Стандартная психоаналитическая техника бывает полезна для обсессивных клиентов. Яростная реакция на обычные прояснения и интерпретации в ситуации с пациентом, который диагностирован как обсессивный, могут являться первым знаком того, что у него доминируют параноидные качества.

Параноидная личность в сравнении с диссоциативной

Большинство людей с множественным расстройством личности имеют дополнительную личность, которая несет паранойю в системе личности и может производить на интервьюера впечатление, что она представляет собой целую личность. Поскольку плохое эмоциональное обращение ведет к происхождению и паранойи, и диссоциации, то сосуществование у отдельного индивидуума данных процессов является обычным. В главе 15 я буду обсуждать диагностику диссоциативных расстройств достаточно основательно, так что станет понятно, как выделить индивидуумов с параноидной личностью из диссоциативных лиц с параноидной дополнительной личностью или параноидными тенденциями.

Заключение.
Я описала явные и латентные качества людей, обладающих преимущественно параноидными личностями, подчеркивая их опору на проекцию. Возможные этиологические переменные включают в себя внутренне присущую агрессивность или раздражительность, а также - как следствие - подверженность чувству страха, стыда, зависти и вины. Я рассмотрела роль формирующих переживаний угрозы, унижения и процессов проекций в семейной системе, а также значение одержимо-тревожных противоречивых посланий в развитии данного вида личностной организации. Кроме того, я описала чувство собственного "Я" параноидной личности как попеременно беспомощно уязвимое и всемогуще разрушительное, с постоянной озабоченностью, происходящей из глубинной хрупкости идентичности и самоуважения. Обсуждалась интенсивность процессов переноса и контрпереноса - особенно тех, что включают в себя злость.

Технические рекомендации терапевту, работающему с параноидным пациентом, предполагают, что ему следует демонстрировать добродушно-юмористическое восприятие собственной личности и так же подходить к оценке человеческих слабостей; работать скорее с аффектами и процессами, нежели с защитами и содержанием; идентифицировать специфические "осадки", лежащие в основе симптоматичной потери душевного равновесия, избегая прямых атак на параноидные интерпретации переживаний; производить различие между идеями и действиями; сохранять границы; передавать позицию личностной силы, аутентичности и уважения. И, наконец, в настоящей главе лица с преимущественно параноидной психологией дифференцировались от лиц с психопатической, обсессивной и диссоциативной личностной организацией.

Людей, личность которых организована вокруг поддержания самоуважения путем получения подтверждения со стороны, психоаналитики называют нарциссическими. Всем из нас свойственна некоторая уязвимость в отношении того, кем мы являемся и насколько ценными себя чувствуем. И пытаемся строить нашу жизнь таким образом, чтобы чувствовать удовлетворение от собственной личности. Наша гордость возрастает при одобрении и увядает при неодобрении со стороны значимых других. Для некоторых из нас озабоченность “нарциссическим запасом” или поддержанием самоуважения затмевает другие задачи настолько, что в этом случае нас можно считать поглощенными исключительно собой. Термины “нарциссическая личность” и “патологический нарциссизм” применяются именно к такой диспропорциональной степени озабоченности собой, а не к обычной чувствительности к одобрению или критике.

Нарциссизм – как нормальный, так и патологический – является темой, которой Фрейд (1914) периодически уделял внимание. Он позаимствовал данный термин из греческого мифа о Нарциссе, юноше, который влюбился в свое отражение в зеркале воды и в конце концов умер от тоски, которую его отражение никогда не могло бы удовлетворить. В то же время, Фрейд не так уж много написал о терапии тех, для кого нарциссическая озабоченность является центральной проблемой.

Альфред Адлер (Alfred Adler, 1927) и Отто Ранк (Otto Rank, 1929) писали о проблемах, которые мы сегодня относим к нарциссизму, но их уважительное отстранение от Фрейда привело к тому, что их работы остались неизвестными многим терапевтам. С самого начала эры психоанализа выявлялись люди, имевшие проблемы с самоуважением. Этих пациентов было трудно описать исключительно в терминах драйвов и бессознательного конфликта. Их, соответственно, было трудно лечить, опираясь на терапевтическую модель, основанную на конфликте. Их опыту, по-видимому, лучше соответствует дефицитарная модель: во внутренней жизни подобных пациентов чего-то недостает.

Озабоченные тем, как они воспринимаются другими, нарциссически организованные люди испытывают глубинное чувство, что они обмануты и нелюбимы. Можно ожидать, что им удастся помочь развить самопринятие и углубить их взаимоотношения, если распространить динамическую психологию на области, которые Фрейд только начал затрагивать. Наше понимание нарциссизма улучшилось благодаря вниманию к концепциям базовой безопасности и идентичности (Sullivan, 1953; Erickson, 1950, 1968), концепции собственного “Я” как альтернативы более функционалистской концепции Эго (Winnicott, 1960b; Jacobson, 1964); концепции регуляции самооценки (A. Reich, 1960); концепции привязанности и сепарации (Spitz, 1965; Bowlby, 1969, 1973); концепции задержки развития и дефицитарности (Kohut, 1971; Stolorow & Lachmann, 1978) и концепции стыда (Lynd, 1958; Lewis, 1971; Morrison, 1989).

Наряду с тем, что в послефрейдовский период были освоены новые теоретические разделы, уже существовавшие разделы оказались переработанными таким образом, что был достигнут определенный прогресс в лечении нарциссических проблем. Заметное клиническое брожение последовало за вызовом, брошенным теоретиками объектных отношений (Horney, 1939; Fairbairn, 1954; Balint, 1960) фрейдовской концепции “первичного нарциссизма”, предполагавшей, что младенец катектирует себя самого прежде других. Мыслители, которые подчеркивали первичную привязанность, понимали нарциссическую патологию не как фиксацию на нормальной инфантильной грандиозности, а как компенсацию ранних разочарований во взаимоотношениях. Примерно в то же время такие понятия, как контейнирование (counteinment, Bion,1967); поддерживающее окружение (holding environment, Winnicott, 1945, 1960a; Modell, 1976) и отзеркаливание (mirroring, Winnicott,1945; Kohut, 1968) явились переопределяющими теориями терапии. Эти идеи – больше, чем прежние модели психопатологии и лечения, – оказались применимы к людям, для которых целостность и непрерывность чувства собственного “Я” и придаваемая ему ценность представляют фундаментальную проблему.

Похоже, что в то время, когда Фрейд писал свои труды, проблемы нарциссизма не носили такого характера эпидемии, какой они имеют сегодня. Психоаналитически ориентированные социальные теоретики (Fromm, 1947; Slater, 1970; Hendin, 1975; Lasch, 1978, 1984) утверждали, что превратности современной жизни усилили нарциссическую озабоченность*.

Мир быстро меняется, мы часто переезжаем, средства массовой информации эксплуатируют нашу незащищенность и способствуют суете и жадности, обращение к светским нормам (секуляризация жизни) размывает внутренние нормы, определенные религиозными традициями. В массовых объединениях и во времена быстрых перемен непосредственное впечатление, производимое кем-либо на других, может оказаться более неотразимым, чем целостность и искренность, – качества, которые ценятся в малых и более стабильных общинах, где люди знают друг друга достаточно хорошо, чтобы не судить о ком-то на основании исключительно собственной истории и репутации.

Многие пациенты Фрейда страдали от избытка внутренних комментариев по поводу собственных достоинств и недостатков. Это состояние Фрейд стал описывать как состояние, отражающее “жесткое супер-Эго”. В противоположность этому, современные клиенты часто ощущают себя скорее субъективно пустыми, чем переполненными критическими интернализациями. Они беспокоятся, что “не вписываются”, а не из-за того, что изменяют своим принципам. Они могут беспрестанно размышлять о видимых достоинствах – красоте, славе, богатстве – или о проявлении политической благонадежности, но не о более скрытых аспектах своей идентичности и целостности. “Имидж” заменяет сущность, и то, что Юнг (Jung, 1945) назвал персоной (представление себя внешнему миру), становится более живым и надежным, чем действительная личность.

В работе “Комплекс Бога” (“The God Complex”, Ernest Jones, 1913) Эрнест Джонс первым из авторов психоаналитического толка изобразил наиболее явно грандиозный тип нарциссической личности. Джонс описал тип человека, характеризующийся эксгибиционизмом, отчужденностью, эмоциональной недоступностью, фантазиями о всемогуществе, переоценкой своих творческих способностей и тенденцией осуждать других. Он описывал этих людей как личностей, находящихся в континууме душевного здоровья – от психотика до нормального, отмечая, что “когда такой человек становится душевнобольным, он ясно и открыто демонстрирует бред, что действительно является Богом. Он служит примером того типа, который можно встретить в любой клинике”. Вильгельм Райх (Wilhelm Reich, 1933) в книге “Анализ характера” посвятил главу в рассмотрению “фаллически-нарциссического характера”, представленного как “самоуверенный… надменный… энергичный, часто – подавляющий своей манерой держаться… [тот, кто] будет, как правило, предвосхищать любую приближающуюся атаку собственным нападением”. Этот знакомый тип присутствует в основных своих чертах и в описании нарциссической личности в последнем издании DSM.

По мере продолжения психоаналитических исследований личности стало ясно, что явная грандиозность личности явилась лишь одной из форм того, что мы сегодня рассматриваем как нарциссическую проблему или “расстройство собственного “Я” (Kohut & Wolf, 1978). Современные аналитические концепции охватывают множество различных внешних проявлений ядерных проблем идентичности и самоуважения. Бурстен (Bursten, 1973b) предложил типологию нарциссических личностей, включающую в себя страстно-требовательный, параноидный, манипулятивный и фаллический нарциссический варианты. В дальнейшем многие авторы заметили, что в каждом тщеславном и грандиозном нарциссе скрывается озабоченный собой, застенчивый ребенок, а в каждом депрессивном и самокритичном нарциссе прячется грандиозное видение того, кем этот человек должен бы или мог бы быть (A. Miller, 1975; Meisner, 1979; Morrison, 1983). Общим для нарциссических личностей, по-разному себя проявляющих, является присущее им внутреннее чувство или страх, что они “не подходят”; чувство стыда, слабости и своего низкого положения. Их компенсаторное поведение может сильно разниться, но в конечном итоге всегда обнаруживается сходная озабоченность. Таким образом, столь разных индивидуумов, как Джуди Гарланд или проблематичный ученик Сократа Алсибиад, можно с полным правом считать нарциссически организованными.

Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме

Вопросу участия конституциональных данных и темперамента в формировании нарциссической личностной организации было уделено очень мало систематизированных исследований. В отличие от антисоциальных личностей, проблемы которых очевидны и достаются обществу дорогой ценой и поэтому вдохновляют на научные исследования психопатий, нарциссические индивидуумы совершенно различны, часто неуловимы в своей патологии и наносят не столь явный вред обществу. Преуспевающие нарциссические личности (в плане денег, социально, политически, в военном отношении и т. д.) могут вызывать восхищение и желание соперничать с ними. Внутренняя цена нарциссического голода редко доступна восприятию наблюдателя, и вред, наносимый другим при преследовании нарциссически структурированных проектов, может рационализироваться и объясняться как естественный и неизбежный побочный эффект конкуренции: “Лес рубят – щепки летят” (или: “Нельзя приготовить омлет, не разбив яйца”). Кроме того, представление о более тонких видах нарциссизма как об излечимых проблемах характера является достижением лишь последних двух-трех десятилетий.

Следовательно, большинство идей относительно предрасположенности к нарциссической организации личности мы черпаем из клинических исследований. Наиболее часто в литературе, посвященной этой теме, звучит, что люди, имеющие риск развития нарциссического характера, могут оказаться более других конституционально чувствительны к невербальным эмоциональным сообщениям. А именно: нарциссизм развивается у таких детей, которые кажутся сверхчувствительными к непроявленным, невыраженным аффектам, отношениям и ожиданиям других. Например, Элис Миллер (Alice Miller, 1975) считает, что многие семьи “содержат” одного ребенка, чей природный интуитивный талант бессознательно используется его воспитателями для поддержания их собственной самооценки, и что этот ребенок вырастает в замешательстве относительно того, чью жизнь ему положено прожить. Согласно этим представлениям, такие одаренные дети с большей вероятностью, чем не наделенные подобным талантом, используются как нарциссическое расширение*, и, следовательно, повзрослев, более подвержены риску стать нарциссическими.

В различных работах, посвященных обсуждению наиболее явно грандиозных нарциссических пациентов, Кернберг (Kernberg, 1970) предполагал, что они, возможно, обладают или врожденным сильным драйвом агрессии, или конституционально обусловленной недостаточной способностью переносить агрессивные импульсы. Такая особенность может в некоторой степени объяснять тот факт, что нарциссические люди долгое время стремятся избегать изучения своих собственных драйвов и желаний: они могут бояться их силы. Помимо приведенных соображений нам известно очень немногое о тех особенностях темперамента, которые могут внести свой вклад в нарциссическую структуру характера.

В клинической литературе постоянно подчеркиваются стыд и зависть в качестве главных эмоций, ассоциированных с нарциссической организацией личности. Субъективный опыт нарциссических людей пропитан чувством стыда и страхом почувствовать стыд. Первые аналитики недооценивали силу данной эмоциональной установки, часто неправильно истолковывая ее как вину и делая интерпретации, ориентированные на вину (эти интерпретации пациенты воспринимали как неэмпатические). Вина – это убежденность в том, что ты грешен или совершил злодеяние; она легко концептуализируется в понятиях внутреннего критикующего родителя или супер-Эго. Стыд – это чувство, что тебя видят плохим и неправым; наблюдатель в этом случае находится вне собственного “Я”. Вина создается чувством активной возможности совершения зла, тогда как стыд имеет дополнительное значение беспомощности, уродства и бессилия.

Уязвимость нарциссических личностей для зависти – родственное явление. Если я внутренне убежден, что обладаю некоторыми недостатками и моя неадекватность всегда может быть разоблачена, я начинаю завидовать тем, кто кажется довольным или обладает теми достоинствами, которые (как мне кажется) могли бы способствовать тому, чего я лишен. Зависть нередко лежит в основании другого широко известного качества нарциссических людей – склонности осуждать самого себя или других. Если я ощущаю дефицит чего-либо и мне кажется, что у вас все это есть, я могу попытаться разрушить то, что вы имеете, выражая сожаление, презрение или путем критики.

Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме

Нарциссически структурированные люди могут использовать целый спектр защит, но наиболее фундаментально они зависят от идеализации и обесценивания. Эти защиты комплементарны в том смысле, что при идеализировании собственного “Я” значение и роль других людей обесценивается, и наоборот. Кохут (Kohut, 1971) начал использовать термин “грандиозное “Я” для передачи чувства собственного величия и превосходства, которое характеризует один из полюсов внутреннего мира нарциссической личности. Эта грандиозность может ощущаться внутренне или же проецируется. Происходит постоянный процесс “ранжирования”, который нарциссические личности используют при обращении с любой проблемой, стоящей перед ними: какой врач “лучше”? Какая школа “самая хорошая”? Где “самые жесткие” требования при обучении? Реальные преимущества и недостатки могут абсолютно не приниматься во внимание ввиду озабоченности престижностью.

Например, одна моя знакомая была настроена на то, что ее сын пойдет в “самый лучший” колледж. Она посетила с ним несколько выдающихся школ, где так или иначе “кое-кого задействовала” и даже написала благодарственные письма деканам, с которыми ее сын проходил вступительное собеседование. К середине апреля он был принят в “Амхерст”, “Колумбию”, “Принстон”, в Чикагский Университет и “Вилльямс”, и, кроме того, ожидал списков в “Йейле”. Реакцией матери стало чувство опустошения после того, как его не приняли в “Гарвард”. Молодой человек решил поступать в “Принстон”. В течение всего первого года учебы мать осаждала “Гарвард” просьбами о переводе ее сына. И, наконец, хотя молодой человек прилично учился в “Принстоне”, когда “Гарвард” сдался под неотразимым напором его матери, вопрос о том, где ему учиться, уже не обсуждался.

В этом примере хорошо прослеживается подчиненность всех других интересов вопросу постоянного и вездесущего оценивания и обесценивания. Женщина знала, что преподаватели в выбранной ее сыном области ставили “Гарвард” ниже “Принстона”; ей также было известно, что выпускникам в “Гарварде” уделяется меньше внимания, чем в “Принстоне”; она сознавала, что сын будет иметь трудности в социальном плане в “Гарварде” из-за того, что не учился там на первом курсе. Тем не менее, мать настояла на переводе. Хотя характер этой женщины и не был нарциссическим, в данном случае она использовала своего сына как нарциссическое расширение, так как обладала защитной системой верований, включавшей убеждение, что ее собственная жизнь изменилась бы кардинальным образом, если бы при выборе колледжа она пошла бы в “Рэдклифф” – “самую лучшую” женскую школу.

Одному из моих пациентов, студенту колледжа, имевшему артистические и литературные наклонности (в структуру характеров его родителей входило оценивание и обесценивание), его грандиозный отец говорил, что он сможет содержать себя, только если станет врачом (что предпочтительнее) или юристом (если окажется, что он не способен к естественным наукам). Иначе быть не может. Медицина и юриспруденция управляют деньгами и уважением; любая другая карьера будет плохо свидетельствовать о его семье. Поскольку этого молодого человека в течение всей его жизни воспринимали как нарциссическое расширение, он не увидел ничего необычного в позиции своего отца.

Родственной защитной позицией, в которую становятся нарциссически мотивированные люди, считается перфекционизм. Они ставят сами перед собой нереалистичные идеалы, и либо уважают себя за то, что достигают их (грандиозный исход), либо (в случае провала) чувствуют себя просто непоправимо дефективными, а не людьми с присущими им слабостями (депрессивный исход). Терапия этих пациентов характеризуется Эго-синтонным ожиданием, т. к. они считают, что главным в терапевтическом воздействии является самосовершенствование, а не понимание себя самого с целью поиска более эффективных способов обращения с собственными потребностями. Требование совершенства выражается в постоянной критике себя самого или других (в зависимости от того, проецируется ли обесцененное “Я”), а также в неспособности получать удовольствие при всей двойственности человеческого существования.

Иногда нарциссические личности решают свои проблемы с самоуважением, считая кого-либо – любовника, учителя, литературного героя – совершенным. Затем они чувствуют собственное величие, идентифицируясь с этим человеком (“Я – придаток его, который не может ошибаться”). Некоторые пациенты имеют пожизненные паттерны идеализации кого-либо и, вслед за этим, свержения этой личности с пьедестала, когда обнаруживается его несовершенство. Перфекционистское решение нарциссической дилеммы, по сути, является саморазрушительным: недостижимые идеалы создаются, чтобы компенсировать дефекты в “Я”. Эти дефекты кажутся настолько презренными, что никакой краткий успех все равно не может их скрыть, а кроме того, никто не может быть совершенным, поэтому вся стратегия проваливается, и обесцененное “Я” проявляется снова.

Объектные отношения при нарциссизме

На основе представленного выше описания некоторых Эго-процессов и сущностных проблем нарциссических людей читатель, вероятно, уже сделал вывод о том, что взаимоотношения между ними и другими людьми перегружены с нарциссической стороны проблемой самоуважения. Хотя люди с нарциссическими нарушениями личности редко приходят в терапию, имея ясное намерение стать хорошим другом, примерным членом семьи или любовником, для них не является необычным (особенно, если они уже достигли среднего возраста) осознавать, что существует нечто неправильное в их отношениях с другими. Одной из проблем оказания помощи таким пациентам является доведение до них следующего обстоятельства: принимать людей не осуждая и не используя, любить не идеализируя, выражать подлинные чувства без стыда – это хорошо. Нарциссические люди могут и понятия не иметь о такой возможности; приятие их терапевтом станет для них прототипом эмоционального понимания близости.

Я-психологи ввели термин “сэлф-объект” для обозначения тех людей, которые подпитывают наше чувство идентичности и самоуважения своим подтверждением, восхищением и одобрением. Данный термин отражает тот факт, что индивидуумы, играющие эту роль, функционируют и как объекты вне собственного “Я”, и как часть внутри очерченного собственного “Я”. Помогая модулировать самоуважение, они присоединяют или замещают то, что у большинства из нас является внутренней функцией. Все мы имеем сэлф-объекты и нуждаемся в них. Если мы теряем их, то чувствуем себя уменьшившимися – как если бы умерла некая наша жизненно важная часть. Кроме того, реальность и мораль требуют от нас, чтобы другие были для нас кем-то большим, чем сэлф-объекты; мы должны относиться к ним с учетом того, кто они есть и в чем нуждаются, а не только того, что они делают для нас.

Нарциссические личности настолько нуждаются в сэлф-объектах, что другие аспекты взаимоотношений бледнеют перед этой потребностью, а могут и вовсе не проявляться. Именно это и произошло с моим клиентом, отец которого не одобрял никакой другой карьеры, кроме медицинской или юридической. Таким образом, наиболее печальной ценой нарциссической ориентации является недоразвитая способность к любви. Несмотря на то, что другие люди играют важную роль в поддержании равновесия нарциссического индивида, его потребительская цель – удовлетворение собственных потребностей – просто не оставляет другим никакой иной энергии, кроме связанной с их функционированием в качестве сэлф-объектов и нарциссических расширений. Следовательно, нарциссические люди посылают своей семье и друзьям противоречивые сообщения: их потребность в других велика, но любовь к ним поверхностна.

Большинство аналитиков считает, что люди становятся на этот путь, потому что другие используют их в качестве собственного нарциссического придатка. Я уже упоминала в связи с этим обстоятельством теории Алисы Миллер (Alice Miller). Нарциссические пациенты могут оказаться чрезвычайно важными для родителей или других заботящихся о них лиц не благодаря тому, кем они в действительности являются, а потому, что выполняют некую функцию. Противоречивое послание о том, что его высоко ценят (но только за ту особую роль, которую он играет), заставляет ребенка чувствовать: если его настоящие чувства – в особенности враждебные и эгоистические – обнаружатся, за этим последует отвержение или унижение. Это способствует развитию “ложного Я” (Winnicott, 1960) – представления другим только того приемлемого, чему он научился*.

Большинство родителей воспринимает своего ребенка со смесью своих нарциссических потребностей и истинной эмпатии. Каждый ребенок до некоторой степени рассматривается как нарциссическое расширение. С некоторой осторожностью следует заметить, что ребенок рад, что к нему так относятся. Заставить родителей гордиться и восхищаться, получая заслуженную высокую оценку – одно из самых сладких удовольствий детства. Как правило, проблемой является степень и баланс: получает ли ребенок внимание также и независимо от того, содействует ли он целям родителей?

О замечательно ненарциссическом отношении к собственным детям свидетельствует высказывание моей 85-летней подруги, воспитавшей во время Депрессии 12 детей, причем все они оказались благополучными, несмотря на крайнюю бедность и некоторые существенные лишения:

“Всякий раз, когда я снова оказывалась беременной, я плакала. Я не знала, откуда возьмутся деньги, как я буду ухаживать за этим ребенком и заботиться о чем-то еще, кроме него самого. Но через четыре месяца я начинала чувствовать жизнь, меня все возбуждало, и я думала: “Не могу дождаться, когда ты наконец появишься на свет. Я так хочу знать, кто ты!”

Я процитировала размышления моей подруги, чтобы сопоставить ее настроения и чувства гипотетического родителя, который “знает”, кем станет ребенок: кем-то, кто реализует все провалившиеся амбиции родителей и прославит семью.

Родственным аспектом воспитания людей, ставших впоследствии нарциссическими, является атмосфера постоянного оценивания в семье. Если на ребенка делается ставка как на жизненно важный объект, необходимый для собственной самооценки, то всякий раз, когда ребенок разочаровывает, его будут прямо или косвенно критиковать. Конечно, никто не воспитывает ребенка совсем без критики, но скрытое сообщение о том, что он почему-то (неясно, почему) недостаточно хорош, резко отличается от конкретной обратной связи при совершении какого-либо проступка.

Оценочная атмосфера постоянной похвалы и одобрения, которая встречается в меньшинстве семей с нарциссическим ребенком, в равной мере требует развития реалистичной самооценки. Ребенок всегда чувствует, что его судят, даже если вердикт оказывается положительным. На каком-то уровне он осознает, что отношение постоянного одобрения фальшиво. Несмотря на сознательное ощущение собственной правоты, которое может вытекать из такой обратной связи. Подобная фальшь приводит к возникновению свербящего беспокойства: это обман, незаслуженная лесть, имеющая только косвенное отношение к тому, кто ребенок есть на самом деле.

Таким образом, мы вновь наблюдаем, как определенная структура характера может быть “унаследована”, хотя сами родители необязательно должны представлять собой нарциссические личности, чтобы вырастить сына или дочь, которые будут страдать от нарциссических нарушений. Родители могут испытывать нарциссические потребности по отношению к определенному ребенку (как в случае с женщиной, чей сын поступал в “Гарвард”), которые приводят к состоянию, при котором ребенок не способен отличить свои подлинные чувства от попытки доставить удовольствие или произвести впечатление на других. То, что не составляет проблему для одного родителя, является серьезной проблемой для другого. Все мы желаем нашим детям того, в чем сами испытывали недостаток. Это желание безобидно, но только до тех пор, пока мы уберегаем своих детей от малейшего принуждения жить ради нас.

Интересный взгляд на нарциссическую динамику представляет статья Марты Вольфенштейн “Возникновение морали торжества” (Marthа Wolfenstein, “The Emergence of Fun Morality”, 1951). В ней описывается, как в 1950-х годах либеральные интеллектуальные родители, повзрослевшие в трудные времена, транслировали своим детям сообщение о том, что они должны чувствовать себя плохо, если не достигнут полного торжества. Люди, чья свобода выбора была резко ограничена в результате какой-либо катастрофы (например, войны или гонений), особенно склонны посылать сигналы о том, что их дети должны прожить ту жизнь, которой у них никогда не было. Самые серьезные случаи происходили с детьми жертв Холокоста. Типично, что дети травмированных родителей вырастают со спутанной идентичностью и ощущением смутного стыда и пустоты (Fogelman & Savran, 1979; Bergmann, 1985; Fogelman, 1988). Сообщение о том, что “в отличие от меня, ты можешь иметь все”, является особенно деструктивным, так как никто не может иметь все; каждое поколение будет сталкиваться со своими собственными ограничениями. Унаследование такой нереалистичной цели калечит чувство самоуважения.

Нарциссическое собственное “Я”

Я уже упоминала многие особенности самопереживания людей с нарциссическим диагнозом. Они включают в себя чувство смутной фальши, стыда, зависти, пустоты или незавершенности, уродства и неполноценности или их компенсаторные противоположности – самоутверждение, чувство собственного достоинства, презрение, защитная самодостаточность, тщеславие и превосходство. Кернберг (Kernberg, 1975) описывает эти полярности как противоположные состояния Эго, грандиозное (все хорошо) или, наоборот, истощенное (все плохо) восприятие собственного “Я”. Данные полярности являются единственными возможностями организации внутреннего опыта для нарциссических личностей. Чувство, что они “достаточно хороши”, не входит в число их внутренних категорий.

Нарциссически структурированные люди на некотором уровне осознают свои психологические слабости. Они боятся отделения, резкой потери самоуважения или самосоответствия (например, при критике) или внезапных сильных чувств, как никто другой (Goldberg, 1990). Они чувствуют, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое напряжение. Их страх фрагментации внутреннего “Я” часто смещается в сторону озабоченности своим физическим здоровьем. Таким образом, эти люди склонны к ипохондрической озабоченности и к болезненному страху смерти.

Трудноуловимым результатом перфекционизма нарциссических личностей является избегание чувств и действий, выражающих осознание личной несостоятельности либо реальную зависимость от других. Так, раскаяние и благодарность представляют собой те отношения, которые нарциссические люди стремятся отрицать (McWilliams & Lependorf, 1990).

Сожаление о некоторых личных ошибках или ранах включает в себя признание дефекта, а благодарность кому-то за помощь подтверждает потребность в ней. Так как нарциссические люди пытаются построить позитивное ощущение самих себя на основе иллюзии об отсутствии неудач и потребности в помощи, они боятся, что признание вины или зависимости выставит на всеобщее обозрение нечто неприемлемо постыдное. Таким образом, нарциссические личности или избегают искренних извинений и сердечной благодарности, раскаяния и признательности, или они к этому просто неспособны, что очень сильно обедняет их взаимоотношения с другими людьми.

Согласно определению, диагноз нарциссической личностной организации строится на том наблюдении интервьюера, что пациент нуждается во внешнем подтверждении, чтобы ощущать внутреннее соответствие. Теоретики довольно сильно расходятся в том вопросе, что следует акцентировать – или грандиозный аспект, или аспект бессилия нарциссического переживания самого себя. Это различие акцентов наиболее хорошо заметно в разногласиях Кернберга и Кохута относительно того, как понимать и лечить нарциссические характеры. Об этом я скажу чуть позже. Диспуты по данному вопросу начались, по меньшей мере, со времени различий взглядов Фрейда (1914), который подчеркивал первичную любовь индивидуума к самому себе, и мнения Адлера (A.Adler, 1927), делавшего упор на том обстоятельстве, каким образом нарциссические защиты компенсируют чувство неполноценности. Психоаналитическим эквивалентом загадки о курице и яйце может служить вопрос: что появилось первым в эволюции патологии нарциссизма – грандиозное состояние собственного “Я”, или состояние беспомощности-стыда. С феноменологической точки зрения эти контрастные состояния Эго находятся в тесной связи – во многом подобно тому, как депрессия и мания являются противоположными сторонами одной психологической медали.

Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами

Перенос при лечении нарциссических пациентов вызывает ощущения, качественно отличные от тех, которые обычно возникают при работе с большинством других типов людей. Даже в случае терапии самого высокофункционального, самого сотрудничающего человека, обладающего подобным типом характера, альянс в терапевтических отношениях сильно отличается от того, который создают иначе мотивированные и здоровые пациенты. Обычно терапевт прежде всего отмечает отсутствие у пациента интереса к исследованию переноса. Это может быть использовано для просвещения и себе на пользу людьми других типов. Комментарии и вопросы о том, что пациент чувствует по отношению к терапевту, могут быть восприняты как разрушающие, раздражающие или как не имеющие отношения к интересам клиента. Для пациента не является необычным сделать вывод, что терапевт поднимает данную тему из тщеславия или потребности быть “отзеркаленным”. (Подобная молчаливая гипотеза, конечно, составляет проекцию, даже если она правильная. Но она обычно не проговаривается и редко может быть с пользой проинтерпретирована, по крайней мере, в начальной фазе терапии.)*

В действительности нарциссические пациенты имеют сильные реакции на терапевта. Они могут с большой энергией обесценивать или идеализировать. При этом они совершенно не интересуются значением данных реакций и искренне смущаются внимательным отношением к ним клинициста. Обычно их переносы настолько Эго-синтонны, что оказываются недоступны для исследования. Нарциссический пациент считает, что он низко оценивает своего терапевта, так как терапевт объективно является второсортным, или же идеализирует его, потому что тот объективно прекрасен. Усилия, направленные на то, чтобы сделать эти реакции чуждыми Эго, как правило, будут проваливаться – по крайней мере, сначала. Обесцененный терапевт, отмечающий критическое отношение пациента, воспринимается как защищающийся, а идеализированный, который к тому же комментирует завышенную оценку собственной личности пациентом, будет идеализироваться и дальше как некто, чье совершенство включает в себя исключительную скромность.

Начинающий терапевт в большей степени подвержен обесценивающему переносу, нежели идеализирующему. Если это и могло бы служить некоторым утешением в страданиях, которые приходится терпеть, будучи объектом утонченного и безжалостного унижения, то принимать на себя нарциссический идеализирующий перенос – не намного лучше. В обеих ситуациях появляется чувство, что ваша подлинная сущность как человека, имеющего некоторый опыт и искренне пытающегося помочь, подавляется. Фактически, мы имеем дело с контртрансферентным ощущением того, что вас вычеркнули и игнорируют как реальную личность, что является диагностическим для нарциссической динамики.

Данному феномену являются родственными такие контрпереносы, как скука, раздражение, сонливость и смутное ощущение, что в терапии ничего не происходит. На супервизии обычный комментарий терапевта относительно нарциссического пациента звучит так: “Она приходит каждую неделю, в общих чертах сообщает мне новости, критикует мою одежду, игнорирует все мои вмешательства и уходит. Почему она продолжает возвращаться? И что она выносит из этого?” Обычным также является странное чувство неполного присутствия в кабинете. Возможно, наиболее неприятную контртрансферентную реакцию на нарциссического пациента представляет собой чрезмерная сонливость. Всякий раз, когда ко мне приходит это состояние, я нахожу ему биологическое объяснение (я не очень хорошо выспалась прошлой ночью; я только что плотно перекусила; должно быть, я вошла с холода). Как только пациент покидает кабинет и в него заходит следующий, я пробуждаюсь и начинаю проявлять интерес. Иногда контрперенос на идеализирующего человека выглядит как грандиозное расширение, объединение с пациентом в союз взаимного восхищения. Однако, если только сам терапевт не окажется по характеру нарциссическим, подобные реакции неубедительны и кратковременны.

Психоаналитическое объяснение данного феномена связано с особым видом переноса, создаваемым нарциссическими людьми. Они скорее экстернализуют некий аспект собственного “Я”, нежели проецируют определенный внутренний объект (например, один из родителей). А именно, вместо чувства, что терапевт похож на мать или отца (хотя иногда можно наблюдать черты таких переносов), пациент проецирует либо грандиозную, либо обесцененную часть Собственного “Я”. Терапевт таким образом становится контейнером для внутренних процессов поддержания самооценки. Он представляет собой сэлф-объект, а не совершенно отдельную личность, которая вызывает у пациента чувства, подобные тем, что вызывали давно знакомые, хорошо очерченные фигуры из его прошлого.

Чтобы использовать человека как функцию для поддержания самооценки, а не воспринимать как отдельную личность, его приводят в замешательство и лишают присутствия духа. Такое дегуманизирующее действие нарциссического человека, объясняющее негативные контрпереносные реакции у начинающего аналитика, описано именно в связи с терапией подобных пациентов. В то же время, многие терапевты сообщают, что они довольно легко переносят, контролируют, и даже извлекают эмпатию из таких реакций, поскольку понимают их как объяснимые и ожидаемые особенности терапии данного психологического типа. Установка на сочувствие не выдерживает – терапевт, в сущности, является зеркалом для центральных тревог пациента, возникающих по поводу своей самоценности. Может быть, следует пересмотреть клиническую формулировку и поразмышлять о том, что делается неверно.

Хайнц Кохут (Heinz Kohut) и другие сторонники Я-психологии (Bach, 1985; Stolorov и др., 1987; Wolf, 1988; Rowe & MacIsaac, 1989) мыслят в терминах нескольких подтипов сэлф-объектного переноса, которые возникают у нарциссических пациентов, а именно: зеркальный, близнецовый и “альтер-эго” паттерны. Хотя разбор данных концепций выходит за рамки настоящей книги, читатели, обнаружившие, что описание нарциссической патологии характера подходит для пациента, которого они ранее видели по-другому, смогут извлечь пользу из предварительного изучения языка Я-психологии в целях концептуализации опыта своих пациентов.

Терапевтическое применение диагноза нарциссизма

Терапевт, который смог бы помочь нарциссической личности достигнуть принятия себя без раздувания (инфляции) собственного “Я” или без принижения других, совершил бы действительно благое и трудное дело. Первейшим условием работы с нарциссической патологией является терпение: никому из тех, кто пытался изменить психологию нарциссического пациента, не удавалось сделать это очень быстро. Хотя модификация любого типа структуры характера является долгосрочным предприятием, с нарциссическим пациентом необходимость в терпении ощущается более остро, чем с другими типами клиентов. Терапевту приходится выносить контрпереносные реакции скуки и деморализованности.

Поскольку сегодня существуют конкурирующие теории этиологии и терапии, вывести общепринятый психодинамический подход к терапии нарциссических клиентов довольно сложно. Больше всего споров вызвано комплексом разногласий между Кохутом и Кернбергом, возникших в 1970-е и 1980-е годы. Суть их противоположных позиций состоит в том, что Кохут (1971, 1977, 1984) рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеализации). Кернберг (1975, 1976, 1984), напротив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя примитивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид*.

Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необходимость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие предполагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы части, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Таким образом, приверженцы сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализации или обесценивания и непоколебимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает тактичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на сэлф-психологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влиянием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией (Gardner, 1991).

Я не пытаюсь критически оценивать противоположные теории Кернберга и Кохута или каких-либо других авторов, писавших на эту тему. Большинство терапевтов, которых я знаю, находят, что для одних пациентов подходят этиологические и терапевтические формулировки Кохута, тогда как для других, по-видимому, годятся формулировки Кернберга. Кернберг (1982) предположил, что подход Кохута можно считать разновидностью поддерживающей терапии, и поэтому он предназначен для нарциссических пациентов, находящихся в промежутке от пограничных до психотических. Эту идею неявным образом поддерживают многие мои коллеги, которые говорят, что рекомендации Кохута оказались применимы к их сильно нарушенным и депрессивно-истощенным нарциссическим пациентам. Сложность состоит в том, что нарциссически уязвимые люди, о которых первоначально писал Кохут, проходили у него традиционный анализ (несколько сессий в неделю с использованием кушетки), и поэтому можно предположить, что он считал их высокофункционирующими. Поскольку вердикт по поводу диспута Кернберг-Кохут еще не вынесен и заинтересованный читатель может сам обратиться к первоисточникам за техническими рекомендациями, вытекающими из каждой концепции, я скажу лишь об основных предложениях, касающихся терапии нарциссизма, которые обходят данные противоречия.

Я уже упоминала терпение. Подобное отношение предполагает принятие человеческого несовершенства, что делает терапевтическое продвижение утомительным и трудным занятием. Признание того факта, что все мы несовершенны и сопротивляемся изменениям, очень сильно отличается от того, что интернализировано нарциссическим человеком. Этот тезис носит, скорее, гуманный и реалистичный, нежели критичный и всемогущий характер. В подобной позиции уже наблюдается некоторое терапевтическое продвижение. Терапевт должен воплощать неосуждающее, реалистичное отношение к хрупкости пациента.

Одним из наиболее важных вкладов Кохута в технику стало его внимание к последствиям признания терапевтом собственных ошибок, особенно ошибок в эмпатии. С точки зрения теории драйвов и Эго-психологии, ошибка терапевта не принуждает аналитика к иным действиям, кроме личной рефлексии. Как правило, пациент просто поощряется к ассоциированию того, что случилось, и к сообщению своих реакций (Greenson, 1967). Сэлф-психологи обращают наше внимание на то, насколько опустошенным может себя почувствовать нарциссический человек, если профессионал совершает ошибку в эмпатии. Сэлф-психологи замечают, что единственной возможностью залечить подобную рану является выражение раскаяния. Извинение подтверждает ощущение пациента, что в работе допущена ошибка (таким образом, скорее объективизируя его реальные чувства, нежели содействуя неискренней уступчивости, с которой привык себя вести нарциссический человек). Извинения также становится примером сохранения самоуважения несмотря на наличие изъянов*.

Критически важным является следующее: когда признаешь собственные неизбежные ошибки, не становишься чрезмерно самокритичным. Если пациент понимает, что терапевт смертельно мучается угрызениями совести, получаемое им сообщение состоит в том, что ошибки должны быть редкими и требуют строгого самопорицания (иллюзия, от которой нарциссическая личность уже страдает). Лучше принять замечание Винникотта, который известен тем, что оставлял поле для сомнений в своем праве на интерпретацию, комментируя: “Я делаю интерпретацию, преследуя две цели. Во-первых, чтобы показать пациенту, что я бодрствую. Во-вторых, чтобы показать пациенту, что я могу ошибаться”. Артур Роббинс (Arthur Robbins, 1991), психоаналитик, специалист в области арт-терапии и других экспрессивных методов лечения, аналогичным образом описывает свою техническую теорию как “терапию ошибок и промахов”: “Я ошибаюсь, а пациент меня поправляет”.

Попытки помочь нарциссическим пациентам также требуют постоянного внимания к латентному состоянию сэлф пациента, которое парадоксальным образом затопляет манифестное состояние. Даже самый надменный, явный нарцисс испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что он воспринимает как критику. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять боль для того, чтобы произвести сензитивные вмешательства. Альянс с нарциссическими пациентами всегда является хрупким, поскольку они не выносят ситуации, когда снижается их и без того непрочное самоуважение. Их прежняя репутация неподдающихся терапии частично происходит из следующего опыта: аналитики внезапно прекращают даже длительную терапию, если чувства их пациентов бывают болезненно травмированы.

Я уже упоминала силу стыда в переживаниях нарциссических личностей и то обстоятельство, как важно терапевту отличать данный аффект от чувства вины. Люди с неустойчивым самоуважением обычно долго избегают признания собственной роли в каких-либо жизненных неудачах. В отличие от людей, которые легко чувствуют вину и справляются со своим проступком, прикладывая усилия к его исправлению, нарциссически мотивированные люди бегут от своих ошибок и скрываются от тех, кто может обнаружить их. Они индуцируют в терапевте или желание неэмпатически конфронтировать их с тем вкладом, который они делают в собственные трудности, или тенденцию присоединяться к ним и оплакивать ужасное обращение, которое они испытывали со стороны других. Ни та, ни другая позиция не является терапевтичной, хотя вторая все-таки имеет временно паллиативный характер по отношению к человеку, который в противоположном случае будет почти смертельно страдать.

Терапевты сталкиваются со сложнейшей задачей: им предстоит увеличить осознание и честность нарциссического пациента относительно природы его поведения. При этом не следует стимулировать сильный стыд, потому что пациент или захочет прекратить лечение, или же будет иметь секреты от терапевта. Одним из способов достижения этого в контексте жалобы пациента и его критицизма является вопрос: “Выражали ли вы прямо свои потребности?” Основания подобного обращения к пациенту лежат в том, что нарциссические люди глубоко стыдятся попросить о чем-либо; они считают, что признание любой потребности разоблачает дефицит в их собственном “Я”. Следовательно, они попадают в межличностные ситуации, где чувствуют себя униженными, так как другой человек с трудом угадывает их потребности и не может понять, чего же они хотят без просьбы с их стороны, а просить для них – унизительно. В результате они пытаются убедить аналитика, что их проблема сводится к бесчувственности и невниманию людей, с которыми они живут. Вопрос о проговаривании потребностей вплотную подводит к убеждению пациента, что нуждаться в ком-то стыдно, а также к возможности для терапевта внушить этому человеку понятие о человеческой взаимозависимости.

Выше я отметила различие между сэлф-объектным и истинно объектным переносом (в более ранней литературе это описывалось, соответственно, как нарциссический и невротический переносы). Смысл данного различия состоит в том, что терапевт не может плодотворно исследовать переносные реакции нарциссических пациентов с позиции “как если бы он был одним из других людей”. Придерживается ли терапевт предположений Кохута или Кернберга, он должен осознавать: несмотря на контрпереносное чувство, что он ничего не значит для пациента, на самом деле нарциссический человек нуждается в терапевте БОЛЬШЕ, чем люди, не испытывающие дефицит в самооценке. Для терапевта, не имевшего большого опыта лечения нарциссических пациентов, часто бывает большим сюрпризом узнать, что тот же человек, который считает его незначительной и неспособной личностью во время терапевтических сессий, восхищается им вне консультационного кабинета. Даже надменный, хвастливый, очевидно “неподдающийся” пациент выдает глубокую зависимость от терапевта склонностью чувствовать себя сокрушенным, если терапевт оказывается несензитивным. Работая с нарциссическими людьми, терапевт должен привыкнуть обдумывать свои вмешательства гораздо тщательнее, чем с другими пациентами.

Дифференциальный диагноз

Травма самоуважения может привести к тому, что любой человек временно будет вести себя так, как если бы он имел нарциссический характер. Более того, все типы личностных структур включают в себя нарциссическую функцию: они сохраняют самоуважение при помощи определенных защит. Но чтобы быть расцененным в качестве нарциссического характера, человек должен иметь длительно существующие, автоматизированные и независящие от ситуации паттерны восприятия и поведения. Видимо, в настоящее время диагноз нарциссической личностной организации ставится слишком часто, особенно психодинамическими клиницистами. Это понятие часто неправильно применяется к людям, реакции которых обусловлены ситуацией, а также к психопатам, депрессивным, обсессивно-компульсивным и истерическим личностям.

Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями

Главная сложность диагностики характерологического нарциссизма была упомянута выше: нарциссические проблемы (более чем другие психологические состояния, которым мы подвержены) вездесущи и часто могут быть обусловлены ситуационно. Кохут и Вольф (Kohut, Wolf, 1978) описывают лиц, которым приходится (подобно студентке из Китая, о которой говорилось во введении к этой части) противостоять обстоятельствам, которые бросают вызов их первоначальному чувству идентичности и подрывают самоуважение. Они трактуются как личности, страдающие от “вторичного нарциссического нарушения”, а не от нарциссического расстройства характера. Это важное различие.

Любой ненарциссический человек выглядит высокомерным и обесценивающим, опустошенным и идеализирующим в условиях, которые напрягают его идентичность и уверенность. Программы медицинских институтов и психотерапевтического обучения знамениты тем, что заставляют преуспевающего, автономного взрослого чувствовать себя подобно некомпетентному ребенку. Подобное компенсаторное поведение – хвастовство, самоуверенные заявления, сверхкритические комментарии или идеализацию учителя – следует рассматривать с учетом данных обстоятельств. Явления, подобные этим, в психоаналитической литературе иногда описываются как “нарциссическая защита”(Kernberg, 1984). Допустим, что некто страдает от нарциссических проблем. Это не делает его нарциссической личностью. Там, где ситуационные факторы кажутся определяющими нарциссическую презентацию, интервьюер должен полагаться на исторические данные и данные переноса, чтобы сделать вывод о структуре личности, лежащей под нарциссической раной.

Нарциссические личности в сравнении с психопатическими

В последнем разделе предыдущей главы я отметила важность различия между доминирующе социопатической и существенно нарциссической структурой личности. Попытки Кохута установить эмпатические отношения (по крайней мере, в том виде, в котором они приняты в практике) малоэффективны при работе с психопатическими личностями, поскольку они не способны эмоционально понять состояние сострадания. Они презирают сочувственное поведение, являющееся для них признаком слабости. Подход, акцентированный на конфронтации грандиозного сэлф, который защищал Кернберг, был бы воспринят психопатической личностью с большей почтительностью. Но, как подчеркивал Кернберг в статье, посвященной этой теме (1989), данному подходу недостает обязательного фокусирования на борьбе психопата за контроль и его разрушительных действиях. Кернберг рассматривал асоциальные тенденции как индикатор вероятной неизлечимости. Поэтому он не разрабатывал рекомендаций по терапии этой клинической группы, чем занимались такие терапевты, как Гринвальд, Бурстен, Грос (Greenwald, Bursten, Groth, 1979) и Мелои (Meloy), которые специализировались на работе с психопатическими пациентами.

Нарциссические личности в сравнении с депрессивными

Более депрессивный тип нарциссического человека легко может быть ошибочно оценен как депрессивный. Если суммировать данные многочисленных теорий и клинических наблюдений и представить их в виде простого образа, их существенное отличие состоит в том, что нарциссически депрессивные клиенты субъективно пусты, тогда как характерологически депрессивные люди (те, которые обычно описаны как страдающие депрессией более “меланхолического” или обусловленного виной типа) субъективно наполнены критическими и гневными интернализациями. Депрессивные нарциссы чувствуют себя лишенными прочного “Я”; депрессивные меланхолики чувствуют свое “Я” реальным, но непоправимо плохим. Более подробно я рассматриваю эти различия и вытекающие из них терапевтические следствия в главе 11.

Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными

Нарциссического индивида легко неправильно понять как обсессивного или компульсивного из-за внимания к деталям. Это внимание может стать частью нарциссического поиска совершенства. На заре психоаналитической практики фундаментально нарциссических людей нередко рассматривали как обсессивных или компульсивных, так как их симптомы легко подпадают под одну или обе из этих категорий. Их лечение проходило в соответствии с предположениями, относящимися к этиологии обсессивно-компульсивного характера, которые акцентируют борьбу за контроль и вину за гнев и фантазируемую агрессию.

Нарциссические пациенты, скорее пустые, чем злые, не достигали особых успехов в подобной терапии. Они чувствовали непонимание и критику, когда терапевт, как им казалось, зацикливался на проблемах, которые не являлись центральными для субъективности пациента. Многие люди обладают как нарциссическими, так и более классически обсессивными чертами характера. Те пациенты, в чьей личности доминировали нарциссические тенденции, получали немного пользы от аналитической терапии образца до 1970-х годов – рубежа, когда теории этиологии и терапии патологического нарциссизма радикально расширили наши возможности в оказании помощи людям с нарушениями собственного “Я”. Я знакома с несколькими пациентами, которые лечились аналитически до этого периода. Они до сих пор носят в себе недовольство и своим терапевтом, и психоанализом в целом. В популярных объяснениях психотерапевтического опыта можно найти то, что может служить примером результата подобной диагностической ошибки. Например, Давид Вискотт (David Viscott, 1972), описывая свою неудавшуюся терапию с “Доктором Морозом” (“Dr. Frost”), полагал, что его аналитик применил стиль, который, возможно, подошел бы для обсессивной личности, но заметно расходился со стремлением Вискотта к эмпатическому отражению и подтверждению собственного “Я”. Более детальное описание различий и следствий подобных диагностических ошибок можно найти в главе 13.

Нарциссическая личность в сравнении с истерической

Различение нарциссизма и обсессивно-компульсивной личности более актуально для мужчин, чем для женщин. При лечении пациенток чаще проявляется необходимость различать нарциссизм и истерическую личность. Поскольку истерические личности используют нарциссические защиты, их можно с легкостью ошибочно принять за обладающих нарциссическим характером. Женщина, истерическая презентация которой включает в себя заметное эксгибиционистское поведение и паттерн отношений с мужчинами, в котором за идеализацией вскоре наступает обесценивание, покажется в основе своей нарциссической. Но ее озабоченность собой связана с вопросами пола и питается в большей степени тревогой, нежели стыдом. За пределами некоторых высококонфликтных областей эти люди оказываются теплыми, любящими и далеки от пустоты (Kernberg, 1984).

Важное значение этих дифференциальных различий заключается в противоположных терапевтических рекомендациях относительно данных двух групп: состояние истерических пациентов улучшается, когда внимание уделяется объектному переносу. Нарциссические пациенты, напротив, требуют принятия сэлф-объктных феноменов.

Заключение

В этой главе описан истощенный внутренний мир личностей с нарциссически организованным характером, а также компенсаторное поведение, с помощью которого такие личности пытаются поддерживать достоверное и значимое чувство собственного “Я”. Я подчеркнула аффекты стыда и зависти, выделила защиты посредством идеализации и обесценивания, а также паттерны отношений “использовать и быть использованным”, призванные уравновешивать самоуважение и возмещать причиненный ему ущерб. Обсуждалась предрасположенность нарциссических личностей к сэлф-объектным переносам, а также контрпереносные реакции, в которых превалирует ощущение невключенности в отношения. На основании принятия этих особых аспектов нарциссических состояний были даны некоторые технические рекомендации, хотя эти заключения и были сделаны с учетом существующих разногласий в психоаналитическом понимании нарциссизма. Благодаря этим разногласиям техника, приемлемая с данной группой пациентов, все еще остается предметом некоторых споров. Наконец, нарциссическая организация характера была дифференцирована от нарциссических реакций, психопатии, депрессивной (меланхолической) личности, обсессивно-компульсивной структуры характера и истерии.

Дополнительная литература

С того момента, как Кохут опубликовал “Анализ собственного “Я” (Kohut, “The Analysis of the Self”, 1971), а Кернберг предложил альтернативную концепцию в работе “Пограничные состояния и патологический нарциссизм” (Kernberg, “Borderline Conditions and Pathological Narcissism”, 1975), появилось большое количество психоаналитической литературы, посвященной вопросам нарциссизма. Обе эти книги содержат так много жаргона, что для новичка в психоанализе прочитать их практически невозможно. Более удачной альтернативой являются “Пленники детства” Алисы Миллер (Alice Miller, “Prisoners of Childhood”, 1975, в другой редакции – “Драма одаренного ребенка”, “The Drama of the Gifted Child”), “Нарциссические состояния и терапевтический процесс” Баха (Bach, “Narcissistic States and the Therapeutic Process”, 1985) и работа Моррисона “Стыд: обратная сторона нарциссизма” (Morrison, “Shame: The Underside of Narcissism”, 1989). Моррисон также издал сборник, озаглавленный “Главные статьи о нарциссизме” (“Essential Papers on Narcissism”), содержащий серьезные психоаналитические очерки на эту тему. Большинство их замечательно.

Психоанализ начал свою историю с попытки понять истерию и постоянно возвращался к этой проблеме каждое десятилетие, начиная с 1880-го года, когда Фрейд впервые взялся за ее решение. Вдохновленный работой французских психиатров Шарко, Жане и Бернгейма, которые исследовали истерические аффекты при помощи гипноза, Фрейд впервые начал задумываться над вопросами, которые придали психоаналитической теории ее уникальную форму: Как можно знать и не знать одновременно? Чем объясняется забвение важного личного опыта? Действительно ли тело выражает то, что мозг не может воспринять? Что могло бы объяснить такие исключительные симптомы, как полные эпилептиформные припадки у человека, не страдающего эпилепсией? Или слепоту у людей без физических нарушений органов зрения? Или параличи, когда с нервами все в порядке?

В те времена женщин, больных истерией, выгоняли из медицинских кабинетов и обзывали их теми словами, которые в XIX веке были эквивалентны теперешней "старой кляче" ("crock"). Каковыми бы ни были ошибки Фрейда относительно женской психологии или сексуальных травм, к его чести можно заметить, что он серьезно относился к этим женщинам и отдавал им дань уважения. Фрейд полагал, что, понимая их специфические страдания, он приблизился бы к постижению процессов, действующих в психике как эмоционально здоровых, так и эмоционально больных людей. Настоящая глава посвящена не тем драматическим нарушениям, которые описываются под рубрикой истерии (конверсии, амнезия, внезапные и необъяснимые приступы тревоги и многие другие угнетающие феномены), но тому типу личностной структуры, который, согласно наблюдениям, сопровождает данные состояния.

Истерический, или, в соответствии с более поздними изданиями DSM, театральный (histrionic), характер встречается у людей без частых или бросающихся в глаза истерических симптомов. Как и в случае с обсессивно-компульсивными людьми, не страдающими обсессиями и компульсиями, но функционирующими на основе тех же принципов, которые их вызывают, среди нас находится много и таких, кто никогда не имел истерических срывов, но чей субъективный опыт окрашен динамикой и защитами, их порождающими. Хотя данный тип личности чаще наблюдается у женщин, не являются исключением и истерически организованные мужчины. Фактически, Фрейд (1897) считал себя самого - и не без определенных на то оснований - в некоторой степени истерической личностью. Одной из его ранних публикаций (1886) была работа, посвященная истерии у мужчин.

Аналитически ориентированные терапевты склонны рассматривать людей с истерической организацией личности как относящихся к невротическому диапазону, поскольку защиты, определяющие их личный опыт, считаются более зрелыми73. Но существуют также истерические люди пограничного и психотического уровня. Некоторое время назад Элизабет Зетцель (Elizabeth Zetzel, 1968) отметила огромную дистанцию между относительно здоровыми и более глубоко нарушенными индивидами этой группы. Феномен истерического психоза был известен с древности (Veith, 1965, 1977) и в различных культурах (Linton, 1956). Отсутствие в DSM этого хорошо исследованного диагноза (Hollender & Hirsch, 1964; Langness, 1967; Hisch & Hollender, 1969; Richman & White, 1970) бесспорно обеднило наш подход к оцениванию и способствовало гипердиагностике шизофрении в случаях, когда следовало бы констатировать истероидный процесс, связанный с травмой74.

73 Парадоксально, но начиная с DSM-III, диагноз истерического расстройства личности был переопределен в сторону патологического края истероидного континуума, неотличимого от истерических личностей "типа 3 и 4 по Зетцелю" (Zetzel, 1968) и "инфантильной личности" по Кернбергу (1975; Kernberg, 1984,1992).

74 Кернберг и другие (Kernberg, 1992) используют термин "истерический" для пациентов высокого уровня. "Истероид", "псевдоистерический младенец" ("pseu-dohysterical infantile") или "театральный" ("histrionic") - для пациентов от пограничного до психотического уровня.

Люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и реактивности - особенно в межличностном плане. Это сердечные, "энергетичные" и интуитивно "человечные люди" ("people people"), склонные попадать в ситуации, связанные с личными драмами и риском. Иногда они могут настолько пристраститься к волнениям, что переходят от одного кризиса к другому. Из-за высокого уровня тревоги и конфликтов, от которых они страдают, их эмоциональность может казаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной. Их чувства меняются очень резко ("истерическая неустойчивость аффектов"). Возможно, Сара Бернар обладала многими истерическими чертами; литературная героиня Скарлетт О\'Хара имела ряд качеств, которые современные диагносты расценили бы как театральные. Людям с истерической структурой характера нравятся бросающиеся в глаза профессии - профессии актера, танцора, проповедника, политика или учителя.

Драйвы, аффекты и темперамент при истерии.
Многие исследователи считают, что истерически организованные люди по темпераменту являются напряженными, гиперчувствительными и социофилическими личностями. Ребенок, который брыкается и пронзительно кричит, когда он фрустрирован, но вопит с ликованием, если им занимаются, вполне может иметь конституциональную предрасположенность к истерии. Фрейд (1931) утверждал, что чрезвычайно сильный аппетит может являться чертой человека, который станет истерическим; эти люди жаждут орального удовлетворения, любви, внимания и эротической близости. Они требуют стимуляции, но их подавляет слишком большое ее количество, и в результате они переживают мучительный дистресс.

Иногда высказывались предположения (Allen, 1977), что истерические люди, в силу своей конституции, больше зависят от функционирования правого полушария мозга (Galin, 1974) - в противоположность склонным к обсессиям индивидуумам, которым предположительно свойственно доминирование левого полушария. Одним из оснований для подобных размышлений является тщательная и плодотворная работа Шапиро (Shapiro, 1965) об истерическом когнитивном стиле, некоторые черты которого могут быть врожденными. Истерически организованные люди разительно отличаются от обсессивных качеством своих мыслительных операций. В частности, им свойственна импрессионистичность, глобальность и образность. Некоторые высокообразованные люди с истерической организацией личности являются необыкновенно креативными. Благодаря объединению данных аффективной и чувственной апперцепции с более линейными, логическими подходами к познанию, они порождают прекрасные образцы интеграции интеллектуального и художественного способа восприятия.

Фрейд (1925,1932) и многие последующие аналитики (например, Marmor, 1953; Halleck, 1967; Hollender, 1971) выдвинули предположение о двойной фиксации при истерии - на оральных и эдипальных проблемах. В упрощенном виде это можно сформулировать следующим образом: очень чувствительная и голодная маленькая девочка нуждается в особенно отзывчивой материнской заботе. Она разочаровывается в своей матери, которой не удается сделать так, чтобы девочка почувствовала себя адекватно защищенной, сытой и ценимой. По мере приближения к эдиповой фазе, она достигает отделения от матери посредством ее обесценивания и обращает свою интенсивную любовь на отца как на наиболее привлекательный объект, в особенности потому, что ее неудовлетворенные оральные потребности объединяются с более поздними генитальными интересами и заметно усиливают эдипальную динамику. Но как девочка может достичь нормального разрешения эдипового конфликта, идентифицируясь с матерью и одновременно соревнуясь с ней? Она все еще нуждается в матери и в то же время уже обесценила ее.

Эта дилемма привязывает ее к эдиповому уровню. В результате подобной фиксации она продолжает видеть мужчин как сильных и восхитительных, а женщин - как слабых и незначительных. Поскольку девочка считает силу врожденным мужским атрибутом, она смотрит на мужчин снизу вверх, но также - большей частью бессознательно - ненавидит и завидует им. Она пытается усилить свое ощущение адекватности и самоуважения, привязываясь к мужчинам, в то же время исподволь наказывая их за предполагаемое превосходство. Она использует свою сексуальность как единственную силу, которую, как она считает, имеет ее пол, вместе с идеализацией и "женской хитростью" - стратегией субъективно слабых - для того, чтобы достичь мужской силы. Поскольку она использует секс скорее как защиту, а не как самовыражение и боится мужчин и их злоупотребления властью, она с трудом достигает наслаждения от интимной близости с ними и может страдать от физических эквивалентов страха и отвержения (боль или бесчувствие при сексе, вагинизм и отсутствие оргазма).

Склонность Фрейда видеть в зависти к пенису универсальную женскую проблему берет начало из его работы с женщинами с истерической структурой личности. Когда Фрейд обнаружил, что его пациентки в своих снах, фантазиях и симптомах отождествляют власть мужчин с фаллическими образами, он выдвинул предположение, что в ранние годы эти женщины отождествляли беспомощность - и свою собственную, и беспомощность своих матерей - с отсутствием пениса. В патриархальной и все усложняющейся урбанизированной культуре, где традиционные достоинства женщины имели небольшой престиж, к таким выводам, возможно, с легкостью приходили многие молодые девушки. Фрейд (1932) утверждал:

"Комплекс кастрации у девушек... начинается с наблюдения гениталий другого пола. Они сразу же замечают разницу и, как следует допустить, ее значимость. Они считают себя весьма обделенными, часто утверждают, что им также хотелось бы "иметь что-нибудь подобное", и становятся жертвами "зависти к пенису", оставляющей неизгладимые следы в их развитии и формировании характера"75.

75 По этому отрывку можно судить, что Фрейд понимал некоторые негативные стороны патриархального уклада. В своей жизни он поощрял женщин к профессиональному росту и интеллектуальному равенству. Он надеялся, что посредством интерпретации зависти к пенису ему удастся подтолкнуть своих пациенток к осознанию того факта, что мужчины в действительности не обладают превосходством и подобная вера выдает инфантильные фантазии, которые могут быть проанализированы и отброшены. Обвинения некоторых последующих терапевтов-практиков в том, что те использовали идеи зависти к пенису, чтобы держать женщин в "надлежащей" домашней сфере, не могут быть справедливо отнесены на счет Фрейда. По поводу всего комплекса взглядов Фрейда на женщин смотрите глубокий комментарий Янг-Брюэля (Young-Braehl, 1990) со ссылками на первоисточники.

Защитные и адаптивные процессы при истерии.
Люди с истерической структурой личности используют подавление (репрессию), сексуализацию и регрессию. Им свойственно противофобическое отреагирование вовне (acting out), обычно связанное с озабоченностью вымышленной властью и опасностью, исходящими от противоположного пола. Они также используют диссоциативные защиты в широком смысле, о чем я еще скажу в следующей главе.

Фрейд рассматривал репрессию как центральный ментальный процесс при истерии. Феномен амнезии был ему настолько интересен, что это даже привело его к созданию целой теории структуры психики и того, как мы можем "забывать" вещи, которые на каких-то недостижимых уровнях в то же время "знаем". Первые модели репрессии как активной силы, а не случайных провалов памяти, были созданы Фрейдом под впечатлением от его работы с людьми, которые под гипнозом вспоминали и вновь переживали детские травмы, зачастую травмы инцеста, и в результате избавлялись от истерических симптомов. В своих самых ранних терапевтических попытках, сначала с применением гипнотического, а затем - негипнотического внушения, Фрейд прикладывал всю свою энергию к преодолению репрессии, приглашая пациентов расслабиться и убеждая их позволить своему сознанию быть открытым для воспоминаний. Он выяснил: когда травматические воспоминания возвращаются со своей первоначальной эмоциональной силой, истерические нарушения исчезают76.

76 Отреагирование (abreaction), катартическое восстановление репрессированных чувств, сопровождавших травму, было вновь открыто исследователями множественной личности и диссоциации. Их эволюция в технике была замечательным образом подобна эволюции Фрейда: в их ранних трудах подчеркивается значение работы, направленной на отреагирование, а в более современных статьях этот акцент не так выражен, и отреагирование рассматривается в контексте возможного повторного травмирования пациента, если при этом не уделяется должного внимания другим аспектам его функционирования (см. главу 15).

Подавленные воспоминания и связанные с ними аффекты стали центральным объектом психоаналитического изучения. Высвобождение репрессированного представлялось основной терапевтической задачей. Даже сейчас большинство динамически ориентированных методов направлено на то, чтобы докопаться до забытых воспоминаний и получить понимание реального прошлого, хотя большинство аналитиков признает, что реконструкция прошлого всегда приблизительна, и эта работа напоминает больше создание (заново) правдоподобной истории, чем восстановление исторических фактов (Spence, 1982). Из-за неопределенного, основанного на впечатлениях характера познания многих истерических людей, создание взаимосвязанной и непротиворечивой истории их индивидуальной жизни имеет особый терапевтический эффект.

В конце концов Фрейд убедился, что некоторые из "воспоминаний" истерических пациентов были фактически фантазиями, и его интерес сдвинулся с амнезии травм к репрессиям желаний, страхов, инфантильных теорий и болезненных аффектов77. Он видел в Викторианском мифе об асексуальной природе женщин особенную опасность для психологического здоровья и считал, что женщины, воспитанные так, чтобы сдерживать свои эротические побуждения, подвергались риску истерии, поскольку такая сильная биологическая сила могла быть только отклонена, но не подавлена. Фрейд начал рассматривать некоторые расстройства как конверсии импульсов в телесные симптомы. Например, женщина, приученная отвергать сексуальную самостимуляцию как заслуживающую порицания, может потерять чувствительность и способность двигать рукой, которой бы она пыталась мастурбировать. Это явление, известное под названием "перчаточный паралич" или "перчаточная анестезия", когда поражается только кисть руки (оно не может иметь неврологической природы, поскольку в любом случае паралич кисти охватывает всю руку) было нередким во времена Фрейда и требовало своего объяснения.

77 В противоположность распространенному мнению, берущему начало в критических работах Masson\'a (1984), Фрейд не был приверженцем идеи, что все сообщения о раннем соблазнениии являются искажениями фактов. Однако, в конечном итоге, он действительно отдавал приоритет процессу развития перед травматическим процессом, и репрессии перед диссоциацией, при их совместном влиянии на последующую терапевтическую историю.

Именно симптомы, подобные "перчаточному параличу", вдохновили Фрейда на рассмотрение истерических заболеваний как явлений, обеспечивающих первичную выгоду в разрешении конфликта между желанием (например, мастурбировать) и запретом (против мастурбации), а также вторичную выгоду в форме заботы и интереса со стороны окружающих. Вторичная выгода компенсировала больному потерю сексуального внимания проявлением неэротического внимания к своему телу и его повреждению. С развитием структурной теории данная динамика была переосмыслена как конфликт между Ид и Супер-Эго.

Фрейд также считал, что такое решение было чрезвычайно неустойчивым, поскольку сексуальная энергия блокировалась, а не находила выражения или сублимирования, и он был склонен интерпретировать любые вспышки сексуального интереса как "возвращение подавленного". Репрессия может оказаться очень полезной защитой, но она хрупка и ненадежна, когда применяется против нормальных импульсов, которые продолжают стимулироваться и оказывают давление, требующее разрядки. Оригинальная трактовка Фрейдом высокой степени беспокойства, наблюдающейся у истериков, гласила, что невротики обращают (конвертируют) запертую сексуальную энергию в диффузную нервозность (см. главу 2).

Я останавливаюсь на данной формулировке истерических симптомов постольку, поскольку подобный процесс может быть интерполирован на характерологический уровень. Люди, которые подавляют эротические побуждения и конфликты, кажущиеся опасными или неприемлемыми, обычно чувствуют себя сексуально неудовлетворенными и несколько беспокойными. Их нормальные желания близости и любви усиливаются, как если бы они подпитывались неудовлетворенным сексуальным желанием. Они бывают очень сексуально провоцирующими (возвращение подавленного), но при этом не осознают сексуального предложения, кроющегося в их поведении. И действительно, они зачастую бывают шокированы, когда их действия воспринимаются как приглашение к сексуальному контакту. Более того, если они уступают такому неожиданному предложению (как они иногда и поступают как для того, что бы умиротворить пугающий сексуальный объект, так и для того, чтобы смягчить чувство вины за последствия своего поведения), в этом случае они обычно не получают сексуального удовлетворения.

В дополнение к этим взаимодействующим процессам репрессии и сексуализации, люди с истерической организацией прибегают к регрессии. Чувствуя незащищенность, опасность отвержения или сталкиваясь с затруднением, которое стимулирует подсознательное чувство вины и страха, они могут стать беспомощными и ребячливыми в попытке защититься от неприятностей, обезоруживая потенциальных обидчиков и людей, чьего отвержения боятся.

Подобно всем людям, находящимся в состоянии сильного беспокойства (сравн. с "Стокгольмским синдромом" или "Феноменом Пэтти Хэрса", терминами, обозначающими ситуации, в которых пленные начинают испытывать доверие к своим преследователям или похитителям), истерические личности с легкостью поддаются внушению. Если они относительно высокофункциональны, то, прибегая к регрессии, бывают чрезвычайно обаятельными. В пограничном и психотическом диапазонах театральные пациенты могут становиться психически больными, привязчиво зависимыми или превращаться в нытиков. Регрессивный компонент истерического поведения был настолько распространен до недавнего времени в некоторых женских субкультурах, что наигранное онемение, девичьи смешки и излияния чувств по отношению к большим, сильным мужчинам считались нормальным поведением. В XIX веке его эквивалентом стали обмороки.

Отреагирование вовне (acting out) у истерических людей обычно имеет противофобическую природу: они стремятся к тому, чего бессознательно боятся. Соблазнения при страхе перед сексом - только один пример. Они также склонны к эксгибиционистской демонстрации своего тела при том, что сами его стыдятся, стремятся находиться в центре внимания, в то время как субъективно чувствуют, что хуже других; бравируют и совершают героические поступки, бессознательно опасаясь агрессии, провоцируют лиц у власти, будучи напуганы их силой. Изображение Театрального расстройства личности в DSM-IY в разделе "Приблизительные критерии" (Американская психиатрическая ассоциация, 1993) подчеркивает актерские аспекты истерического характера в ущерб другим не менее важным чертам.

Хотя противофобические отреагирования, очевидно, являются наиболее заметными из чисто поведенческих черт, связанных с феноменом истерии,- и именно они естественным образом привлекают внимание людей, - значение такого поведения также является важным для диагноза, а наиболее cущественной внутренней характеристикой истерического стиля становится тревога.

Поскольку люди с истерической структурой имеют избыток бессознательной тревоги, вины и стыда, и, возможно, также потому, что по темпераменту они напряжены и подвержены перестимуляции, они оказываются легко подавляемы. Переживания, выносимые для людей другого психологического типа, могут оказаться травматическими для истериков. Следовательно, они часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, с которой они должны одновременно иметь дело. Иллюстрацией тому могут послужить явления, которые французские психиатры XIX века назвали "очаровательное безразличие" (la belle indifference) - своего рода странная минимизация тяжести ситуации или симптома; "ложные воспоминания" (fausse reconnaissance) - уверенность при воспоминании того, чего не было на самом деле; "фантазийная псевдологика" (pseudologia fantastica) - склонность рассказывать вопиющую ложь и при этом, по крайней мере, в процессе рассказа, верить в нее; состояния фуг; телесная память о травмирующих событиях, не вспоминаемых сознательно; диссоциированное поведение - неуемность в еде или приступы истерической ярости и т.д.78

78 У истерических индивидуумов эти механизмы являются вторичными по отношению к другим механизмам, упомянутым здесь, тогда как у диссоциативных людей они имеют преимущественное значение. Проблема диагностики осложняется тем, что различные состояния сваливаются в одну кучу под вывеской истерии. Фрейд и многие последующие аналитики не проводили различия между пациентами, которых мы бы сейчас однозначно рассматривали как людей с множественной личностью, и теми, кто являются по сути театральными.

Одна из пациенток, чрезвычайно удачливая, в свои 60 лет очень преуспевающая профессионально женщина, которая посвятила большую часть своей карьеры обучению людей безопасному сексу, во время конференции обнаружила, что отправляется в постель с мужчиной, с которым она не была готова иметь сексуальные отношения ("Он хотел этого, и каким-то образом данное обстоятельство воспринималось как последнее слово"). Ей не пришло в голову попросить партнера использовать презерватив. Она диссоциировала свою способность говорить "нет" и свое понимание опасности секса без защищающих средств. Источники ее диссоциации включали в себя нарциссического отца и непрестанные "послания" из детства, приводящие к тому, что нужды других людей всегда оказываются на первом месте.

Объектные отношения при истерии.
В историях людей с истерическими наклонностями почти всегда находятся события или отношения, которые приписывают неодинаковую силу и ценность мужскому и женскому полу. Обычной истерогенной ситуацией является семья, где маленькая девочка мучительно сознает, что один или оба родителя значительно больше расположены к ее брату (братьям), или если чувствует, что родители хотели, чтобы она была мальчиком. (Иногда она права; иногда - выстраивает эту ошибочную теорию, исходя из того обстоятельства, что является третьей дочерью в семье.) Или же маленькая девочка может заметить, что ее отец и другие члены семьи мужского пола обладают значительно большей властью, чем мать, она сама и ее сестры.

Когда этому ребенку оказывается позитивное внимание, оно распространяется только на поверхностные, внешние атрибуты, на ее внешний вид и хорошее поведение, на инфантильные черты (ее невинность и сообразительность). Если на братьев обращается отрицательное внимание, их предполагаемые недостатки приравниваются к проявлению женских черт: "Ты бросаешь (что-то), как девчонка!" или: "Ты ведешь себя так, как будто ты не мужчина!". По мере того, как девочка становится старше и более зрелой физически, она замечает, что отец отстраняется от нее и кажется неудовлетворенным ее развивающейся сексуальностью. Она ощущает себя глубоко отвергаемой по причине своего пола и в то же время чувствует, что женственность обладает странной властью над мужчинами (Celani, 1976; Chodoff, 1978, 1982).

Очень часто отмечалось (Easser & Lesser,1965; Herman,1981), что отцы многих театральных женщин были одновременно личностями и внушающими страх, и соблазнительными. Мужчины могут с легкостью недооценивать то, какими устрашающими они могут казаться маленьким детям женского пола: мужские тела, лица и голоса у них грубее, чем у маленьких девочек и матерей, и требуется некоторое время, чтобы к ним привыкнуть. Раздраженный отец кажется исключительно устрашающим и, возможно, особенно для чувствительных детей женского пола. Если у мужчины бывают приступы гнева, грубого критицизма, беспорядочного поведения или, особенно, инцестное поведение, он может внушать ужас. Любящий и пугающий маленькую девочку отец создает своеобразный конфликт притяжения-отталкивания. Он является возбуждающим, но внушающим страх объектом. Если кажется, что он доминирует над своей женой, например, в патриархальных семьях, этот эффект увеличивается. Его дочь сделает вывод, что люди ее пола ценятся меньше, особенно если дни восхитительного детства уже прошли, и что к людям одного с ее отцом пола следует подходить осторожно. Мюллер и Анишкевич (Mueller & Aniskiewitz, 1986) подчеркивают комбинацию материнской неадекватности и отцовского нарциссизма в этиологии истерической личности:

"Отведена ли матери слабая, подчиненная роль, или же она чувствует угрозу со стороны ребенка и реагирует на это соперничеством с ним, основной проблемой остается не достигаемая зрелая взаимность... Подобным образом, выражаются ли конфликты адекватности отца в хрупкой, псевдомаскулинной внешности или же напрямую в теплом, сексуальном или потакающем поведении с дочерью, он... обнаруживает свою незрелость... Несмотря на варианты манифестирующих черт отцов, общие латентные личностные тенденции отражают фаллически-эдипову ориентацию. Отцы центрированы на себе и стремятся к обладанию, а взаимоотношения рассматривают как продолжение самих себя (нарциссическое расширение)".

Таким образом, в формирование истерической структуры личности вносит свой вклад ощущение проблематичности чьей-либо сексуальной идентичности. Некоторые маленькие мальчики, выросшие при "матриархате", где их принадлежность к мужскому полу была опорочена (иногда с презрительным противопоставлением гипотетическим "настоящим мужчинам"), развиваются в истерическом направлении, несмотря на преимущество, традиционно отдаваемое мужчинам в целом. Например, существует небольшая, но легко идентифицируемая подгруппа гомосексуалистов, которые подходят под критерии театральной личности по DSM-IY, в чьих семьях и выявлена такая описываемая динамика (Friedman, 1988). Наиболее частое распространение истерии среди женщин, как мне кажется, объясняется двумя фактами: 1) мужчины в целом обладают большей властью в обществе, чем женщины, и ни один ребенок не может не заметить этого; и 2) мужчины принимают меньшее непосредственное участие в заботе о младенцах, и это делает их более привлекательными, легко подходящими для идеализации "другими".

Для женщины результатом воспитания, которое преувеличивает наиболее примитивные стереотипы культуры относительно взаимоотношения полов (мужчины сильны, но нарциссичны и опасны; женщины мягки и радушны, но слабы и беспомощны), является стремление к поиску безопасности и самоуважению посредством привязанности к мужчинам, которых она считает особенно сильными. Женщина может использовать для этого свою сексуальность и затем обнаружить, что не имеет удовлетворительного сексуального ответа на физическую близость с таким человеком. Она может также, поскольку предполагаемая сила ужасает ее, попытаться пробудить более нежные стороны мужчины-партнера и затем бессознательно обесценить его как недостаточно мужественного (мягкого, женоподобного, слабого). Некоторые истерически организованные люди - как мужчины, так и женщины - таким образом проходят через повторяющиеся круги замешанной на половой принадлежности переоценки и разочарования, где сила сексуализируется, но сексуальное удовлетворение любопытным образом отсутствует или является эфемерным.

Истерическое собственное "Я".
Главное ощущение себя при истерии - чувство маленького, пугливого и дефективного ребенка, преодолевающего трудности так хорошо, как только и можно ожидать в мире, где доминируют сильные и чужие другие. Хотя люди с истерическим складом личности нередко выступают как контролирующие и манипулирующие, их субъективное психологическое состояние совершенно противоположно. Манипулирование, производимое индивидами с истерической структурой, находится в заметном контрасте с маневрированием психопатических людей и безусловно вторично по отношению к их основному стремлению к безопасности и принятию. Их управление другими включает попытки достичь островка безопасности посреди пугающего мира, сделать устойчивым чувство самоуважения, овладеть вызывающей беспокойство ситуацией, активно инициируя ее, выразить бессознательную враждебность или некоторую комбинацию этих мотивов. Они обычно не ищут удовольствия в том, чтобы "превзойти" кого-либо.

Например, одна из моих пациенток, аспирантка театрального института, молодая женщина, воспитанная в семье с любящим, но переменчивым, вспыльчивым отцом, раз за разом впадала в безрассудные увлечения мужчинами, пользующимися уважением, и прилагала все усилия, чтобы стать любимой ученицей каждого из них. Она подходила ко всем своим преподавателям-мужчинам с искусной лестью проникнутой благоговением ученицы и рационализировала эту манеру как соответствующую положению студентки, отданной на милость деспотических мужчин. Некоторым из преподавателей было трудно игнорировать ее соблазнительность. Когда женщина начинала получать сигналы, что они привлечены ей, то реагировала на это радостным возбуждением (чувствуя себя сильной и оцененной), оживлением (от чувства своей привлекательности и желанности), страхом (из-за их перехода от увлеченности к сексуальным требованиям) и чувством вины (от навязывания им своей воли и возбуждения их запретного эротического интереса). Ее манипулятивность была ограничена мужчинами, причем именно мужчинами, имеющими авторитет, и, хотя и глубоко вытесненная, она была полна конфликтов.

Самоуважение у театральных людей часто зависит от их периодического достижения ощущения того, что они обладают таким же статусом и силой, как и люди противоположного пола (или же, подобно гомосексуалистам с истерической структурой, таким же статусом и силой, как мужчины, которых они считают более мужественными). Привязанность к идеализируемому объекту - особенно возможность быть с ним на виду - создает нечто подобное "производному" самоуважению (Ferenczi, 1913): "Этот могущественный человек является частью меня". Автобиография рок-музыкантки Памелы дес Баррес (Pamela Des Barres, 1987) иллюстрирует такую психологию Сексуальные отреагирования могут быть подогреты бессознательными фантазиями, что быть пенетрированной сильным мужчиной - значит каким-то образом присвоить его силу.

Другим способом достижения самоуважения для людей с истерической организацией личности является спасение других. Они могут проявлять заботу о своем внутреннем испуганном ребенке посредством обращения, оказывая помощь ребенку, которому угрожает опасность. Или овладевают своим страхом перед авторитетами противофобически и начинают изменять или лечить тех, кто сегодня заменяет пугающе-восхищающие объекты детства. Феномен доброй, отзывчивой, любящей женщины, влюбляющейся в хищного, разрушительного мужчину в надежде "спасти" его, озадачивает, но знаком многим родителям, учителям и друзьям истерических молодых женщин.

В образах сновидений истерических мужчин и женщин нередко можно найти символы, представляющие обладание, соответственно, секретной маткой или пенисом. Истерически организованные женщины склонны рассматривать любую силу, которой они обладают благодаря естественной агрессии, скорее как представляющую их "мужскую" сторону, чем интегрированную часть своей половой идентичности. Неспособность чувствовать силу в женственности создает для истерически организованных женщин неразрешимую самовозобновляющуюся проблему. Как сказала одна из моих клиенток: "Когда я чувствую себя сильной, я чувствую себя мужчиной, а не сильной женщиной"79.

79 Такой тип мышления (когда принадлежность к мужскому полу приравнивается к активности, а принадлежность к женскому полу - к пассивности, и, следовательно, напористая женщина проявляет "мужскую" сторону, а нежный мужчина - свою "женственность") был широко распространен в конце XIX века и нашел свое место во многих психоаналитических теориях (например, архитипы "аниму-са" и "анимы" Юнга [1954]). Такие идеи имеют некоторую универсальность (китайские Инь и Янь), но их применение к западной теории личности всегда было несколько проблематично. Привлекательной и талантливой истерической женщиной, мыслящей в этих терминах (с удручающе незначительными результатами) была психоаналитик Принцесса Мария Бонапарт (Bertin, 1982).

Представление, что другой пол обладает преимуществом, создает бросающуюся в глаза парадоксальность женщин с истерической структурой личности: несмотря на бессознательное ощущение того остоятельства, что сила неотрывна от маскулиности, их сэлф-репрезентация непоколебимо женская. Поскольку они считают, что единственным потенциалом женственности является их сексуальная привлекательность, эти пациентки могут быть чересчур обеспокоены тем, как они выглядят, и сильнее других людей боятся старения. Трагикомические качества состарившейся истерической женщины были схвачены в характере Бланш Дюбуа в пьесе Теннеси Уильямса "Трамвай `Желание\'". Любого клиента с истерическими наклонностями, мужчину или женщину, нужно поощрять к развитию других областей (кроме внешней привлекательности, в которых можно находить и реализовывать самоуважение.

Склонность к тщеславию и соблазнению у истерических людей, хотя и составляет нарциссическую защиту в том смысле, что эти отношения служат для получения и поддержания самоуважения, отличается в смысле поведения от подобного процесса у людей с по сути нарциссической структурой личности. Люди с истерической структурой не являются внутренне индифферентными и пустыми; они очаровывают людей, так как боятся вторжения, эксплуатации и отвержения. Когда у них нет этих причин для беспокойства, они искренне радушны и приветливы. У более здоровых истерических людей любовные аспекты их личности заметным образом конфликтуют с их защитными и иногда разрушительными наклонностями. Вышеупомянутая студентка мучилась сознанием вины за свое поведение с мужчинами, которых так старалась привлечь, и, хотя в большинстве случаев она как женщина была способна диссоциировать эти чувства, она ощущала себя виноватой по отношению к их женам.

Поведение истеричных людей, направленное на привлечение внимания, имеет бессознательное значение попытки подтверждения того обстоятельства, что их принимают - особенно, если ценится их пол, в противоположность детскому опыту. Истерически организованные индивидуумы имеют тенденцию в бессознательном чувствовать себя кастрированными. Выставляя напоказ свое тело, они могут обращать пассивное ощущение телесной неполноценности в активное чувство силы в области телесности. Таким образом, их эксгибиционизм имеет противодепрессивную направленность.

Аналогично можно понять и объяснить ассоциированную с истерией "поверхностность чувств". Правда, когда театральные люди выражают свои чувства, они нередко выражают драматизированные, неаутентичные, преувеличенные качества. Это, однако, не означает, что они "на самом деле" не испытывают эмоций, о которых говорят. Их поверхностность и очевидная наигранность проистекают из чрезвычайной обеспокоенности тем, что случится, если они опрометчиво выразят себя перед тем, кого считают сильным. Так как в свое время их обесценивали и инфантилизировали, они не ждут уважительного внимания к своим чувствам. Эти люди преувеличивают эмоции, чтобы избавиться от тревоги и убедить самих себя и других в своем праве на самовыражение.

Одновременно, давая понять, что их не следует в действительности принимать всерьез, они сохраняют для себя возможность отречься от своих слов или минимизировать их значение, если вдруг опять окажется, что это - еще одно небезопасное место для самовыражения. Восклицания наподобие: "Я был т-а-а-а-к взбешен!", сопровождаемые театральным вращением глазами, приглашают интервьюера рассматривать эмоцию как не имеющую место в действительности или как тривиальную. Она действительно имеет место, но погружена в конфликт. В конечном итоге, в атмосфере абсолютного уважения, театральный индивид будет способен описать свой гнев и другие чувства прямо, в словах, вызывающих доверие, и дополнить реактивный, импрессионисткий стиль действенным, аналитическим.

Перенос и контрперенос с истерическими пациентами.
Перенос первоначально был обнаружен с пациентами, чьи жалобы относились к сфере истерии, и не случайно он был столь заметен именно с ними. Вся концепция истерии Фрейда вращается вокруг следующего наблюдения: то, что не помнится сознательно, остается активным в области бессознательного, находя выражение в симптомах, отреагированиях вовне и повторных переживаниях ранних сценариев. Настоящее неправильно понимается как содержащее предшествующие опасности и обиды из прошлого, отчасти потому, что истерические люди слишком тревожны, чтобы принять противоречивую информацию.

В дополнение к этим факторам театральные люди сильно ориентированы на объекты и эмоционально выразительны. Они с большей охотой, чем другие типы, обсуждают свое поведение с людьми вообще и с терапевтом в частности. Вероятно, читатель сможет увидеть, как, при наличии описанной выше динамики, комбинация истерической пациентки и мужчины-терапевта немедленно пробуждает центральный конфликт клиентки. Фрейд поначалу был совершенно обескуражен, что в то время, как он пытался предстать перед истерическими пациентками как доброжелательный врач, те упорно продолжали видеть в нем провоцирующего своим присутствием мужчину, с которым они страдали, боролись и иногда влюблялись (Freud, 1925).

Поскольку истерическая личность - это психологический тип, для которого вопросы, связанные с полом, доминируют в том аспекте, как пациент видит мир, природа первоначального переноса будет меняться в зависимости от пола и пациента, так и терапевта. С мужчиной терапевтом клиенты-женщины обычно чувствуют себя возбужденными, испуганными и защитно-соблазняющими. С женщиной-терапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. И с обоими - чем-то напоминают детей. Пациенты-мужчины также психологически зависимы от выработанного ими взгляда на половые различия, но их перенос будет изменяться в зависимости от того, кто в их внутренней космологии обладает большей властью - материнская или же отцовская фигура. Большинство истерических клиентов склонны к сотрудничеству и ценят интерес терапевта. Истероидных людей пограничного и психотического уровня бывает трудно лечить, так как они отреагируют очень разрушительно и чувствуют сильную угрозу со стороны терапевтических отношений (Lazare, 1971).

Однако даже истерические клиенты высокого функционального уровня могут иметь переносы такой интенсивности, что становятся почти не отличимы от психотиков. Сильные переносы изматывают как терапевта, так и пациента, но с ними можно эффективно работать посредством интерпретации. Терапевты, чувствующие себя уверенно в своей роли, найдут в этом (что и сделал Фрейд) не препятствие для лечения, а, скорее, средство исцеления. Если театральные пациенты слишком испуганы, чтобы допустить такие пылкие реакции в присутствии терапевта, они могут отреагировать вовне с объектами, являющимися его очевидными замещениями. Мой супервизор по имени Джеймс начал встречаться с истерической молодой женщиной, отец которой попеременно был травмирующе навязчивым или отвергающим. В течение нескольких первых месяцев лечения она последовательно имела отношения с мужчинами по имени Джим, Джеми и Джей.

Иногда перенос у человека с истерическим характером может стать болезненно интенсивным, прежде чем он почувствует достаточное доверие к терапевту, чтобы выносить его. Театральные люди могут убегать, особенно в первые месяцы лечения, иногда рационализируя свой поступок, иногда сознавая, что именно сила их собственного влечения, страха или ненависти и та тревога, которую она вызывает, отпугивает их. Даже при том, что пугающие реакции обычно сосуществуют наряду с теплыми чувствами, они могут причинять слишком сильное беспокойство, чтобы их можно было терпеть. Я работала с несколькими женщинами, которые были настолько взволнованы собственной враждебностью и обесцениванием, которые чувствовали в моем присутствии, что не могли продолжать ходить ко мне.

Подобным образом, несколько моих коллег-мужчин были отправлены в отставку их истерическими пациентами, которые были настолько поглощены завоеванием любви терапевта, что не могли получать пользу от терапии. В этих случаях, в особенности, если перенос является до некоторой степени эго-дистонным, замена терапевта на другого (кто кажется менее похожим на первоначальный перестимулирующий или обесцененный объект) может дать хорошие результаты.

Контрперенос с истерическими клиентами может включать в себя как защитное дистанцирование, так и инфантилизацию. Терапевтическая пара, в которой эти возможности создают более всего проблем, это терапевт-мужчина (особенно если он обладает в целом нарциссической личностью) и пациент-женщина. Как я уже указывала ранее, бывает трудно внимательно выслушивать то, что кажется псевдоаффектами театральных клиентов. Свойство этих хронически тревожных пациентов драматизировать все, что связано с собой, располагает к насмешкам. Однако большинство истерически организованных людей чрезмерно чувствительны к межличностным намекам, и отношение снисходительной насмешки сильно ранит их, даже если им удастся удержать неуважение терапевта вне осознания.

Прежде чем стало политически некорректным открыто и эго-синтонно говорить о своем пренебрежении к женщинам, нередко можно было услышать, как (мужчины) терапевты в разговорах один на один сочувствовали друг другу по поводу своих раздражающих истерических пациенток. "Мне досталась эта психованная истеричка: заливается слезами каждый раз, как только я нахмурюсь. А сегодня пришла в юбке, которая едва прикрывает ее бедра!" Женщины-профессионалы в ходе таких разговоров обычно обмениваются мученическими взглядами и молчаливо молятся или благодарят судьбу, что им не приходится лечиться у людей, которые говорят такие вещи о людях, которым надеются помочь.

Связанной с этой более снисходительной и враждебной реакцией на театральных женщин оказывается намерение обращаться с ними, как с маленькими девочками. И снова, поскольку регрессия - главное оружие в истерическом арсенале, этого и следовало ожидать. Все же удивительно, как много терапевтов принимают приглашение истериков и разыгрывают всемогущество. Привлекательность игры в Большого Папу беззащитной и благодарной малышки, очевидно, очень велика. Я знала многих в целом дисциплинированных практиков, которые, однако, при лечении истерически организованных женщин не могли сдержать своего побуждения дать ей совет, похвалить, подбодрить, утешить, несмотря на то, что подтекстом всех этих сообщений является предположение, что она чересчур слаба, чтобы позаботиться о себе самой и развивать свою способность оказывать себе поддержку и обеспечивать собственный комфорт.

Поскольку регрессия у большинства театральных людей носит защитный характер - защищает их от чувства страха и вины, сопутствующих принятию на себя взрослой ответственности, - ее не следует путать с искренней беззащитностью. Быть испуганным и быть некомпетентным - не одно и то же. Проблема слишком сочувственного и потакающего отношения к истеричным людям, даже если в таком отношении не ощущается враждебной снисходительности, заключается в том, что самопринижающая концепция клиента будет усилена. Позиция родительской снисходительности является столь же оскорбительной, как и высмеивание "манипулятивности" пациента.

Наконец, следует упомянуть об искушении в контрпереносе в ответ на соблазнительность пациента. И снова это в большей степени угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам, как было отмечено во всех имеющихся на сегодня исследованиях сексуальных злоупотреблений по отношению к клиентам (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegel, 1987).

Женщины, занимающиеся лечением истерических пациентов, даже очень соблазнительных гетеросексуальных мужчин, защищены интернализированными социальными конвенциями, в силу которых пара зависимый мужчина - авторитетная женщина с трудом поддается эротизации. Однако принятие культурой феномена притяжения более старшего или более сильного мужчины к более молодой или более нуждающейся в поддержке женщине, находящее психодинамические корни в страхе мужчины перед поглощением женщиной, который смягчается этой парадигмой, оставляет мужчин более уязвимыми перед сексуальным искушениям в ходе терапии. И мы только начинаем формировать структуру этики и ответственности за сексуальные отреагирования, которые могли бы помочь им в этой ситуации80.

80 Докторская диссертация моей бывшей студентки Шарон Гринфельд (Sharon Greenfield, 1991) содержала интервью с практиками, проводящими лечение женщин, предыдущие терапевты которых допускали сексуальные оргеагирования с ними. Она обнаружила, что в то время, как интервьюируемые терапевты-женщины считали своих предшественников нарциссическими и психопатами, терапевты-мужчины выражали некоторое сочувствие и понимание того, как мужчина, подвергшийся давлению сексуального соблазнения со стороны пациентки, забывал про профессиональную этику.

Следствия теории и уроки практики наглядно показывают, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные последствия (Smith, 1984; Pope, 1987). То, что нужно истерическим клиентам (а это как раз противоположно тому, что они считают необходимым для себя, когда в ходе терапии активизируется их центральный конфликт), так это опыт мощных желаний, не эксплуатируемых объектом, на который они обращены. Попытка и провал соблазнения кого-либо ведет к глубокой трансформации театральных людей, поскольку - зачастую, впервые в жизни - они узнают, что авторитетные лица могут предложить им помощь, не используя их при этом, и прямое проявление собственной автономии более эффективно, чем защитные, сексуализированные ее извращения81.

81 В начале 1970-х, когда проводилось так много экспериментов по стиранию границ, иногда можно было услышать, как люди явно искренне утверждали, что такое конкретное принятие терапевтом их сексуальности было бы терапевтичным для пациентов. Интересно, что подобные аргументы нельзя было услышать в работе с более старыми, тучными или физически непривлекательными клиентами. Пресловутое поведение Жюля Массермана (Jules Masserman), чья покровительствующая манера поведения с театральными пациентами всегда пронизывала его труды, представляет собой логическое завершение нарциссической эксплуатации истерической динамики. Согласно Ноэлю (Noel, 1992), он от мягкого проявления патернализма дошел до необоснованного использования амитала натрия и до изнасилования пациенток (именно женщин) под действием лекарств.

Терапевтические следствия диагноза "истерия".
Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности, и оно все еще остается предпочтительным. Под стандартным лечением я понимаю терапевта, который относительно спокоен и недирективен, интерпретирует процесс, а не содержание, имеет дело с защитами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопротивлений, как они проявляются в переносе. Как заметил Дэвид Аллен (1977):

"Истерические пациенты идут на контакт немедленно и ищут именно восстанавливающего контакта... Для начинающего терапевта такие пациенты предоставляют наиболее четкое и доступное свидетельство переноса. Решающим моментом в лечении истерической личности является перенос. Если мы даем неправильные интерпретации, то можем исправить их в свете последующей информации. Если мы упустим возможность интерпретации, они будут появляться снова и снова. Но если мы будем неправильно обращаться с переносом, то терапия под угрозой. Неправильное обращение с переносом и неудача в установлении терапевтического альянса - вот практически единственные жизненно важные ошибки, и их чрезвычайно трудно исправить".

Сначала следует установить сердечный рабочий союз и сформулировать ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта - быстрый и легкий процесс с более здоровыми истерическими пациентами благодаря их общей склонности к контактам. Затем через ненавязчивое, но теплое поведение при беспристрастном избегании самораскрытия терапевт позволяет переносу расцвести. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи - по мере того, как они появляются в консультационном кабинете.

Критическим является то положение, что терапевт дает истерическому клиенту прийти к собственному пониманию. Поспешность в интерпретации только испугает людей с истерической чувствительностью, напоминая им о большей власти и уме других людей. Комментарии со следом отношения "Я знаю вас лучше, чем вы сами" в образах, доминирующих во внутреннем представлении истерического пациента о мире, равносильны кастрации или пенетрации. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, - вот в чем состоят основные характеристики эффективной техники.

Работая с истерическими людьми невротического уровня, терапевт может сидеть, откинувшись на спинку кресла, и наблюдать, как пациент сам делает себя здоровее. Важно обуздывать нарциссическое стремление быть оцененным за оказанное содействие. Наилучшее содействие, которое может быть оказано театральному пациенту, - уверенность в собственной способности решать за самого себя и принимать взрослые ответственные решения. Требуется внимание не только к выражению чувств, но и к интеграции мышления и чувств. Согасно наблюдениям Аллена (1977):

"Существенной частью искусства терапии является способность к коммуникации в рамках познавательного стиля пациента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе истерический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и детальным, линейным "левополушарным мышлением". В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как обсессивно-компульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чувствовать и что соединять в чувствах".

Более нарушенные истерические клиенты требуют более активной образовательной работы. В первом интервью, кроме терпимости и обозначения их чрезмерной тревоги, следует предусмотреть любые искушения, которые могут угрожать лечению. Например: "Я знаю, что сейчас вы решили работать над этими проблемами в ходе терапии. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в волнующей любовной истории [или заболевали, или впадали в ярость и исчезали - в зависимости от того, какова схема поведения]. Это вполне может произойти и здесь. Сможете ли вы пройти долгий путь излечения?" Низкофункциональных истерических пациентов следует предупреждать о сильных негативных реакциях на терапевта и подталкивать к открытому обсуждению. В общем, подходы, которые применимы ко всем пограничным пациентам на всем типологическом спектре, полезны с более нарушенными истерическими людьми при особом внимании к их реакциям переноса.

Дифференциальный диагноз.
Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, - психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрейда, существует некоторая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной психологии И наконец, как и во времена Фрейда, некоторые люди с недиагностируемыми психологическими состояниями неправильно расцениваются как имеющие истерические нарушения.

Истерическая личность в сравнении с психопатической

Многие авторы в течение многих десятилетий (Kraepelin, 1915; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975; Chodoff, 1982; Lilienfield, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986; Меloy, 1988) отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свидетельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые театральные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к социопатическим мужчинам. Мелои (Meloy, 1988) упоминает известный феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и стать его любовницами.

Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зачастую рассматриваются как психопатические в мужчинах. Работа Ричарда Уорнера (Richard Warner, 1978), где вымышленные описания случаев были представлены ментально здоровым профессионалам, показала, что одинаковые описания чувственного, флиртующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или к женщине, получали оценку асоциальной или истерической личности в зависимости от пола изображаемого пациента. Уорнер заключил, что истерия и социопатия - это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по меньшей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопатическими, а не истерическими, и нескольких мужчин, несомненно театральных, а не асоциальных.

Если бы данные категории были лишь половым вариантом одной и той же психологии, это было бы невозможно. (Кроме того, виньетки Уорнера демонстрировали поведение, которое делает дифференциальный диагноз трудным.) Более разумной интерпретацией его результатов стало следующее предположение: поскольку социопатия чаще встречается у мужчин, а истерия - у женщин, большинство диагностов, включенных в исследование, имели объяснительную "установку", которая не была достаточно преодолена, чтобы не влиять на их ожидания82.

82 Другим примером влияния объяснительных установок на изыскания исследований стало исследование Розенхана (Rosenhan,1973). Студенты обращались в госпиталь, жалуясь на голоса в голове, которые они якобы слышат, а в остальном - давали о себе вполне честные сведения. Многие из них получили диагноз - "шизофрения", предполагающий психиатрическую патологию. Тем не менее, когда терапевт наблюдает пациента, утверждающего, что он слышит голоса ("симптом первого ранга" при шизофрении), предположение, что он имеет серьезные проблемы, более разумно, чем альтернативные предположения, например: он является несколько депрессивной, но впечатлительной личностью, или же, напротив, он симулянт, или представляет собой материал для исследования. См. также Славни (Slavney,1990).

Спутывание истерии с социопатией более вероятно при наблюдении пациентов с серьезными нарушениями. Многие люди пограничного и психотического диапазонов обладают чертами обоих психологий. Но определение того, какая динамика доминирует, критически важно для формирования рабочего альянса и конечного успеха терапии. Истерические люди интенсивно объектно направлены, конфликтны и испуганы, и терапевтические взаимоотношения с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Психопатические люди приравнивают страх к слабости и презирают терапевтов, которые каким-либо образом проявляют свое волнение. Истерические и асоциальные люди ведут себя одинаково драматично, но защитная театральность глубоко истеричных людей отсутствует у социопатов. Демонстрации терапевтом своей терапевтической силы положительно привлечет психопатического индивида, но будет устрашать или инфантилизировать истерических пациентов.

Истерическая личность в сравнении с нарциссической

Как я уже упоминала, истерические личности используют нарциссические защиты. Как истерические, так и нарциссические индивиды имеют существенный дефект в самооценке - глубокий стыд, и требуют компенсаторного внимания и одобрения; обе идеализируют и обесценивают. Но источники этих аналогий разные. Во-первых, для истерических личностей проблема самооценки обычно связана с проблемой половой идентификации или с каким-либо частным конфликтом, в то время, как для нарциссических людей он имеет расплывчатые очертания. Во-вторых, люди с истерической организацией, в общем-то, дружелюбны и заботливы. Их эксплуататорские свойства проявляются, только если задета их сущностная дилемма и активизируется чувство страха. В-третьих, истерики склонны идеализировать и обесценивать особым, часто зависящим от пола, образом. Их идеализация нередко уходит своими корнями в противофобии ("Этот замечательный мужчина не может меня обидеть"), и их обесценивание имеет реактивное, агрессивное свойство. В противоположность им нарциссические индивиды привычно сортируют всех других в терминах лучших и худших, без давления сильных, объектно ориентированных аффектов. Кернберг (Kernberg,1982) заметил: как нарциссические, так и истерические женщины могут иметь неудовлетворительные интимные отношения. Но последние обычно выбирают плохие объекты, которые они противофобически идеализируют, в то время как первые - адекватные объекты, которые они затем обесценивают.

Значение данных различий для лечения существенно, хотя и слишком сложно для того, чтобы охватить его здесь - за исключением того наблюдения, что существенно истерические личности хорошо подходят под стандартное аналитическое лечение, в то время как нарциссические индивиды нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих первостепенную важность их усилий поддерживать целостность и позитивно оцениваемое представление о себе.

Истерическая личность в сравнении и диссоциативной

Истерическая и диссоциативная психологии обладают родственными чертами. Поскольку более распространен случай, когда диссоциативную личность принимают за истерическую, а не наоборот, я буду обсуждать различия между этими двумя состояниями в следующей главе83.

83 Неудивительно, если в ближайшем будущем на фоне улучшения профессионального понимания диссоциаций и травмы непонимание качнется в противоположную сторону. Даже сейчас некоторые пациенты более склонны искать свидетельства инцеста и сексуальной травмы, которые создают диссоциацию, а не исследовать внутренние конфликты, проявляющиеся как истерия.

Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями

Хотя сейчас и не так, как во времена расцвета американского поп-фрейдизма, распространено приписывание любых трудно понятных физических симптомов бессознательным конфликтам, в заключение следует сказать несколько слов о том, как важно не просмотреть возможность физического происхождения загадочных заболеваний. Симптомы некоторых соматических заболеваний - например, рассеянного склероза, - зачастую рассматриваются как имеющие истерическое происхождение, так же как и многие "женские недомогания", раздражающие врачей. В Англии недавно разразилась эпидемия заболеваний у членов групп садоводов, посещавших Соединенные Штаты, которые повсеместно диагностировались как "садоводческая истерия". В конце концов выяснилось, что они собрали образцы американских опавших листьев, в том числе и множество рубиново-красных ядовитых листьев плюща. Приведем пример с более серьезными последствиями. Джордж Гершвин, возможно, прожил бы далеко за 38, если бы его терапевт не интерпретировал симптомы его мозговой опухоли как психогенные, а не органические.

Поскольку театральные личности регрессируют, если чувствуют беспокойство, и смягчают выражения своих жалоб, существует риск, что физические недомогания могут быть недостаточно тщательно исследованы у индивидов с истерическими тенденциями. Тщательное исследование возможности органических проблем у театральной личности - это не просто дело профессиональной добросовестности и благоразумия. Это также терапевтическое послание испуганному живому существу, к глубинному достоинству которого не всегда относились с должным уважением.

Заключение.
Истерическая личность была описана в контексте развивающихся аналитических концепций, включающих в себя аспекты драйвов (живой и нежный базовый темперамент с оральной и эдиповой борьбой, омраченной разочарованиями, связанными с полом), аспекты Эго (импрессионистский познавательный стиль защиты в виде репрессии, сексуализации, регрессии, половых связей и диссоциации), аспекты объектных отношений (неадекватное воспитание родителями, включая нарциссические и соблазняющие послания, повторяющиеся в более поздних взаимоотношениях и закрепленные вынужденными повторениями), аспекты собственного "Я" (представление о себе как о маленьком, недоразвитом существе, которому грозит опасность, и самооценки, омраченной конфликтами относительно сексуализируемых проявлений силы). Переносы-контрпереносы, как было уже замечено, включают в себя сильно соревновательные и эротизированные реакции, зависящие от сексуальной ориентации и пола клиента и терапевта, а также регрессивные наклонности, которые провоцируют презрение или потакание, а не уважение. Было уделено внимание угрозе сексуализации у терапевта. Рекомендации по лечению включают в себя строгое соблюдение профессиональных границ, теплое и сочувственное отношение и экономную интерпретацию в рамках традиционной психоаналитической техники. Истерический характер был противопоставлен психопатическому, нарциссическому и диссоциативному. В заключение было сделано предостережение о необходимости исследования возможности физиологического происхождения предполагаемых истерических симптомов.

Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности (*63)

(*63) Используемый автором термин "self-defeating" с трудом поддается переводу на русский язык, как и некоторые другие термины, в состав которых входит отсылка к self- собственному "Я". Здесь имеется в виду, что поражение или повреждение вызвано скрытой или явной интенцией самого человека, о котором идет речь. Иными словами, точным переводом было бы слово "самопораженческие", что не вполне соответствует нормам русского языка. Поэтому в дальнейшем в этой главе употребляется характеристика "пораженческие" (это не означает, что поражение и есть конечная цель человека, обладающего такой структурой личности). - Прим. научного редактора.

Люди, которые сами себе кажутся худшими врагами, являются загадкой для гуманных студентов. Когда история человека полна решений и действий, противоречащих его благополучию, нам трудно это понять. Фрейд считал саморазрушительное поведение самым неприятным вопросом, адресованным к его теории, так как он основал ее (в соответствии с биологическими теориями того времени [см. Sulloway, 1979]) на предпосылке, что организмы стремятся максимизировать удовольствие и избежать страдания. Фрейд придавал особое значение тому, как в нормальном развитии детские предпочтения, определяемые принципом удовольствия, позднее видоизменяются принципом реальности. Поскольку на поверхностный взгляд кажется, что некоторые предпочтения не определяются ни принципом удовольствия, ни принципом реальности, Фрейд сделал натяжки и пересмотрел свою метапсихологию, чтобы объяснить "саморазрушительные", или "мазохистические", паттерны поведения. (Freud, 1905, 1915а, 1916, 1919, 1920, 1923, 1924)64.

(*64) Так, он в конце концов постулировал "инстинкт смерти", который по силе равен поддерживающему жизнь либидинозному драйву, - принцип, близкий представлениям Аристотеля об анаболизме и катаболизме как о первичных природных процессах. Этот конструкт представляет интерес для студентов, изучающих мета-психологию, но большинство терапевтов считает его слишком абстрактным для клинического использования. Кроме того, многие современные аналитики полагают, что мазохистическое поведение можно объяснить без обращения к таким далеким от опыта понятиям, каким бы эпистемологическим статусом они ни обладали.

Ранняя психоаналитическая теория нуждалась в объяснении эротической практики тех, кто, подобно австрийскому автору Леопольду фон Захер-Мазоху, стремился получить оргазм через получение боли и унижения. Сексуальное возбуждение от переживания боли было ранее названо по имени Захер-Мазоха, а удовольствие от ее причинения - в честь Маркиза де Сада (Krafft-Ebing, 1990). Применение термина "мазохизм" для очевидно несексуальных паттернов причинения себе боли было естественным для Фрейда, который подчеркивал, что в основе большинства видов поведения лежит сексуальный источник (LaPlanche & Pontalis,1973; Panken,1973).

Чтобы отличить общий паттерн страдания, который служит некоторой конечной цели, от более узкого сексуального значения понятия мазохизма, Фрейд (1924) ввел понятие "морального мазохизма". К 1933 году это понятие было принято настолько широко, что Вильгельм Райх включил "мазохистический характер" в свою подборку личностных типов, выделяя паттерны страдания, выражения жалоб, установки на самоповреждение и самообесценивание и скрытое бессознательное желание мучить других своими страданиями. Проблема морального мазохизма и динамики мазохистической личности надолго заинтриговала аналитиков (Reik, 1941; Fenichel, 1945; Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967; Schafer, 1984; Asch, 1985; Grossman, 1986; Kernberg, 1988).

Когда современные авторы говорят о мазохизме без ссылки на сексуальный контекст, они обычно имеют в виду моральный мазохизм. Как и другие феномены, рассматриваемые в настоящей книге, морально-мазохистическое поведение необязательно является патологическим, даже если оно является самоотречением в широком смысле слова. Иногда мораль предписывает, чтобы мы страдали ради чего-то более стоящего, чем наш кратковременный индивидуальный комфорт (De Monchy, 1950; Brenner, 1959; Kernberg, 1988). Это тенденция, в рамках которой Хелена Дойч (H.Deutsch, 1944) высказала мысль, что мазохизм является неотъемлемой частью материнства. Большинство млекопитающих, действительно, ставят благополучие своих детенышей выше собственного личного выживания. Это может оказаться "саморазрушительным" для конкретного животного, но не для потомства и вида в целом. Встречаются примеры мазохизма, даже более достойные похвалы, когда люди рискуют своей жизнью, здоровьем и безопасностью ради социального блага, например, ради сохранения культурных ценностей. Некоторые люди, - на ум приходят Махатма Ганди и Мать Тереза, - в личности которых можно предположить наличие сильной мазохистической тенденции, продемонстрировали героическое самоотречение, даже святость, посвящая себя целям более возвышенным, чем их собственное "Я".

Вне понятийного круга морального мазохизма термин "мазохистический" используется при ссылке на несводимые к морали паттерны самодеструктивности, например, у склонных к несчастным случаям людей, или у тех, кто умышленно, но без суицидальных намерений, калечит себя или же наносит себе ущерб. Такое использование слова подразумевает, что за явным самодеструктивным безумием человека стоит некая преследуемая цель, заставляющая бледнеть все физические страдания, если оглядываться на них из того эмоционального облегчения, которого достигают с помощью этих невероятных средств. Например, тот, кто сам себя режет, обычно объясняет, что вид собственной крови позволяет почувствовать себя живым и реальным и что мука ощущения себя несуществующим или отчуждение от собственных чувств безгранично хуже, чем какой-нибудь временный физический дискомфорт.

Таким образом, мазохизм бывает разной степени и имеет различные оттенки. Самодеструктивность может быть характерной для любого - от наносящего себе увечья психотика до зануды, подобного Чеви Чейзу (Chevy Chase). Моральный мазохизм простирается от легендарных христиан-мучеников до "мудрых еврейских мам". В определенных обстоятельствах каждый ведет себя мазохистически (Salzman, 1960a; Baumeister, 1989), часто ради какой-то последующей выгоды. Дети из собственного опыта узнают, что один из способов привлечения внимания воспитателей - причинить себе неприятность. Один мой коллега описал, как был посвящен в динамику нормального мазохизма, когда его семилетняя дочь, рассерженная на него за то, что отец не уделил ей достаточно времени, заявила о своем намерении пойти и поломать все свои игрушки.

Способ достижения морального триумфа через навязанное себе страдание может стать таким привычным для человека, что его стоит рассматривать как личность, имеющую мазохистический характер. Например, многие считали Ричарда Никсона моральным мазохистом (Wills, 1970) за его удрученный, оправдывающийся голос, склонность преподносить себя как благородного страдальца и недальновидность в ситуациях, когда на карту ставилось его благополучие (например, неудачное решение Никсона уничтожить Уотергейтские магнитофонные записи в конце концов разрушило его президентство).

Я хочу подчеркнуть, что термин "мазохизм", используемый психоаналитиками, не означает любви к боли и страданию. Человек, ведущий себя мазохистически, терпит боль и страдает в сознательной или бессознательной надежде на некоторое последующее благо. Когда аналитик сообщает пациентке, которую избивает муж, что та ведет себя мазохистически, оставаясь с оскорбляющим ее мужчиной, он не обвиняет женщину в том, что ей нравится быть избитой. Здесь, скорее, подразумевается, что ее действия наводят на следующую мысль: то, что она терпит насилие, либо способствует достижению некоторой цели, которая оправдывает ее страдание (сохранение семьи), либо предотвращает нечто более болезненное (например, возможность остаться одной), или и то, и другое вместе. Эта ремарка также подразумевает, что данный расчет не работает, так как пребывание с мужчиной, избивающим ее, объективно более деструктивно или даже опасно, чем расставание с ним, но она тем не менее, продолжает вести себя так, как если бы от того, что она терпит плохое обращение с собой, зависело ее конечное благополучие65.

65 Я подчеркиваю это потому, что в ходе дискуссии о том, должна ли DSM-III-R включать в разделе личностных расстройств диагноз мазохистического характера (в виде попытки озаглавленный "Пораженческое [self-defeating] личностное расстройство") стало очевидно, что практикующие врачи, которые не знакомы или относятся недружелюбно к психодинамической традиции, считают, что приписывание мазохизма эквивалентно обвинению людей, которым будут ставить этот диагноз, в том, что они получают удовольствие от боли, - "осуждению жертвы" (как если бы они сознательно провоцировали насилие ради некоторой извращенной формы удовольствия).

Мазохистические и депрессивные паттерны характера в значительной степени совпадают, особенно на невротически здоровом уровне организации личности. Большинство людей с одной из этих структур имеют аспекты и другой. Кернберг (Kernberg, 1984, 1988) рассматривает депрессивно-мазохистическую личность как один из наиболее распространенных типов невротического характера. Я подчеркиваю различия между этими двумя психологиями, потому что (особенно на пограничном и психотическом уровнях организации личности) требуется применение существенно различающихся терапевтических стилей. Можно принести большой вред, если, имея наилучшие намерения, терапевт неправильно оценит преимущественно мазохистическую личность как депрессивную и наоборот.

Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
Интересно отметить, что, в отличие от депрессивных состояний, самодеструктивные паттерны не были предметом широких эмпирических исследований возможно потому, что понятие мазохизма не было распространено вне психоаналитического сообщества. Поэтому о вкладе конституции в мазохистическую личностную организацию известно немногое. Помимо заключения Крафт-Эббинга, что сексуальный мазохизм является генетическим, и некоторых гипотез о роли оральной агрессии (L. Stone, 1979), было высказано относительно немного предположений о роли врожденного темперамента. Клинический опыт наводит на мысль, что личность, ставшая характерологически мазохистической, может быть (вероятно, это также справедливо и для тех, кто развил депрессивный характер) конституционально более социабельной или стремящейся к объекту, чем, скажем, уходящий в себя ребенок, склонный к шизоидному стилю поведения.

Таким образом, возможность индивидуальной конституциональной подверженности мазохизму остается открытым вопросом. Близкая тема в биологии, которая вызвала гораздо больше профессионального внимания и которая кажется более ясной, по крайней мере, на феноменологическом уровне, касается вопросов пола. У многих практиков и исследователей существует впечатление (Galenson, 1988), что травма и плохое обращение создают противоположные диспозиции у детей разного пола. А именно: девочки, к которым в детстве проявляли жестокость, склонны к развитию мазохистического паттерна, в то время как мальчики в этом случае, скорее, будут идентифицировать себя с агрессором и развиваются больше в садистическом направлении. Как и в любом правиле, здесь тоже существуют исключения: мазохистический мужчина и садистическая женщина не являются редкостью.

Но, возможно, физическая сила взрослого мужчины и предвосхищение данного преимущества маленькими мальчиками делает последних предрасположенными к преодолению травмы проактивными средствами и оставляет их сестер со склонностью к стоицизму, самопожертвованию и моральной победе через физическое поражение - с этим освященным веками оружием слабых. Мы все еще остаемся в неведении, влияют ли на это интригующее расхождение биологические и химические процессы, также как и относительно того, как они действуют.

Аффективный мир мазохистически организованной личности очень похож на таковой у депрессивной личности, но с одним существенным дополнением. И там, и там преобладают чувства сознательной печали и глубокой бессознательной вины, но у наиболее мазохистических личностей в ответ на то, что происходит в их интересах, легко возникает гнев, обида и даже негодование. В этих состояниях пораженческие люди имеют больше общего с теми, кто склонен к паранойе, чем с их депрессивными собратьями.

Другими словами, мазохистические люди считают себя страдающими, но незаслуженно, - жертвами преследования или просто родившимися под несчастливой звездой, проклятыми не по своей вине (например, вследствие "плохой кармы"). В отличие от тех, кто обладает только депрессивной основой и кто на некотором уровне примиряется со своей несчастливой судьбой, потому что считают, что заслужили это, мазохистические личности могут протестовать, подобно шекспировскому любовнику, взывавшему к глухим небесам своими бесполезными криками.

Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
Мазохистические личности как и депрессивные используют в качестве защиты интроекцию, обращение против себя и идеализацию. Кроме того, они сильно полагаются на отреагирование вовне (по определению, так как суть мазохизма лежит в саморазрушительных действиях). Моральные мазохисты также используют морализацию (опять-таки, по определению), чтобы справиться со своими внутренними переживаниями. По причинам, которые я изложу вкратце, люди с пораженческими личностями в целом более активны, чем депрессивные, и их поведение отражает потребность что-то сделать со своими депрессивными чувствами, что противодействовало бы состояниям деморализации, пассивности и изоляции.

Отличительный признак мазохистической личности состоит в защитном отреагированим вовне образом, в котором заложен риск нанесения ущерба самому себе. Движимые большей частью бессознательно, саморазрушительные действия включают в себя элемент попытки справиться с ожидаемой болезненной ситуацией (R.M. Loewenstein, 1955). Например, если некто убежден, что все авторитетные фигуры рано или поздно из прихоти наказывают тех, кто от них зависит, и находится в хроническом состоянии тревоги, ожидая, что это произойдет, провоцируя затем ожидаемое наказание, он тем самым уменьшает тревогу и вновь обретает уверенность в своем влиянии: по крайней мере, время и место страдания выбрано им самим. Терапевты с ориентацией на теорию "контроля-овладения" (Suffidge, 1991) характеризуют такое поведение как "преобразование пассивного в активное".

В подобных случаях на Фрейда (1920) первоначально произвела большое впечатление сила того явления, которое он назвал навязчивым повторением. Жизнь несправедлива: тот, кто больше всех страдал, будучи ребенком, обычно больше всех страдает и став взрослым - таков его сценарий, который мистическим образом отражает условия его детства. Еще обиднее, что другим кажется: ситуация, в которой оказывается взрослый, создана самим страдальцем, хотя едва ли это им осознается. Как указывали Сэмпсон, Вайс и их коллеги, паттерны повторения характерны для каждого. Если кому-то достаточно повезло и в детстве они чувствовали безопасность и подтверждение, их личностный сценарий едва различим, так как они хорошо приспосабливаются к реалистичным возможностям в жизни и стремятся воспроизводить эмоционально позитивные ситуации. Если же у кого-то прошлое было пугающим и к нему относились халатно или жестоко, потребность воссоздания обстоятельств детства, чтобы попытаться психологически справиться с ними, может быть не только очевидной, но и трагичной.

Пациентка, наносившая сама себе порезы и лечившаяся у меня в течение многих лет, со временем локализовала источник своего мазохизма в жестоком обращении с ней матери в детстве. Она вспомнила случай, когда эта очень нарушенная женщина в слепой ярости порезала свою дочь ножом. Припомнив этот эпизод, пациентка огорчилась по поводу своей прежней беспомощности, началось различение настоящей и прошлой реальностей, и тогда ее самоповреждения постепенно прекратились. Но это произошло не раньше, чем она оставила на своей руке неисчезающие шрамы и создала травматические ситуации для других людей. Так как она находилась на психотическом уровне организации личности, работа с ней была медленной и рискованной, хотя, в конечном счете, успешной.

Гораздо более здоровая женщина, с которой я работала, сообщала своему экономному обсессивно-компульсивному мужу о своей последней денежной трате, как только их отношения становились теплыми и спокойными. Это постоянно приводило его в бешенство. Вместе с ней мы поняли, что подобные провокации обнаруживают бессознательное умозаключение, которое она вывела еще будучи ребенком: если все спокойно, вот-вот грянет шторм. Когда в ее замужестве все было хорошо, бессознательно женщина начинала беспокоиться, что, как и ее эксплозивный отец, муж собирается какой-нибудь своей вспышкой разрушить их счастье. Поэтому моя пациентка вела себя таким образом, который, как она внутренне знала, вызовет вспышку гнева, для того, чтобы поскорее покончить с этим и начать приятную интерлюдию (промежуточный период). К несчастью, с точки зрения ее мужа, она не восстанавливала прежнего состояния, а причиняла боль.

Рейк (Reik, 1941) исследовал несколько измерений мазохистического отреагирования, включая: (1) провокацию (как в предыдущем случае); (2) умиротворение ("Я уже страдаю, поэтому, пожалуйста, воздержитесь от дополнительного наказания"); (3) эксгибиционизм ("Обратите внимание: мне больно"); (4) избегание чувства вины ("Смотрите, что вы заставили меня сделать!"). Большинство из нас использует в незначительной степени мазохистические защиты часто по одной и более из этих причин. Обучающиеся терапевты, которые приходят на супервизию с изобилием самокритики, часто используют мазохистическую стратегию, чтобы застраховать свои ставки: если мой супервизор думает, что я допустил большую ошибку в работе с моим клиентом, то я уже показал, что осознаю ее и достаточно наказан. Если же нет - я получу утешение и реабилитацию.

Саморазрушительное поведение обычно имеет сильную связь с объектами. У него есть способ привлекать, а иногда и вовлекать их в мазохистический процесс. Однажды на групповой терапии, в которой я была участником, один из членов группы, когда его критиковали, начал вести себя таким образом, который, скорее всего, подавил бы критику в его адрес, чего он, казалось, наивно не осознавал. При конфронтации с тем, что его плаксивое, принижающее себя состояние вызывает раздражение и нападки со стороны других, он стал необычно подавленным и соглашающимся: "Пусть лучше на меня нападают, чем не трогают вовсе". Я расскажу больше об этой динамике в разделе, посвященном объектным отношениям.

Такая защита мазохистических клиентов, как морализация, может раздражать. Чаще всего они гораздо более заинтересованы в одержании моральной победы, чем в решении практических проблем. У меня ушло несколько недель работы на то, чтобы убедить одну пациентку с пораженческой психологией подумать о написании письма в IRS, которое дало бы ей большое возмещение ее расходов, на что она по закону имела право. Она проводила терапевтические часы, пытаясь убедить меня, что IRS плохо управляет ее налоговой декларацией. Это было верно, но совершенно не имело отношения к ее делу, которое заключалось в возвращении денег. Она предпочитала мое сочувствующее возмущение попыткам помочь ей получить компенсацию. Предоставленная самой себе, она скорее продолжала бы собирать и оплакивать несправедливости, чем устранять их.

Часть представленной здесь динамики кажется особым способом, при помощи которого человек обращается с депрессивным убеждением, что он плохой. Потребность заставить слушателей утверждать, что это другие виноваты, может быть настолько сильной, что мешает достижению практических целей, которому большинство людей отдает предпочтение. Одна из причин, по которой дети приемных родителей, даже добрых и имеющих хорошие намерения, имеют тенденцию вести себя мазохистически (обижая или действуя вызывающе, тем самым провоцируя карательные реакции), может иметь отношение к бессознательному чувству вины. Юноши, потерявшие родителей, склонны терзаться, что их "плохие" качества привели к тому, что они исчезли. Предпочитая чувство виновной силы ощущению беспомощной слабости, они пытаются убедить себя и других, что это их приемные родители плохие. Таким образом они отклоняют внимание от себя. Они продолжают провоцировать приемных родителей до тех пор, пока их поведение поддерживает такое убеждение.

Эти динамические примеры могут объяснить, почему часто бывает так трудно повлиять на систему семьи с приемным ребенком только методами поведенческой терапии. Возможно, способ действий переполненного гневом и движимого виной участника должен быть гораздо больше направлен на продолжение страдания (для того, чтобы кто-то еще считался виновным), чем на улучшение семейной атмосферы. Конечно, данный феномен свойствен не только детям или вновь созданным семьям. У любого учителя средней школы имеется запас историй о родных родителях, которые предъявляют себя многострадальными мучениками благодаря дурному поведению их детей, но не способны претворить в жизнь какие-либо предложения по его улучшению. Складывается впечатление, что их потребность видеть своих детей плохими, а себя - безропотными, превосходит все остальное.

Другой защитный процесс, который должен быть здесь упомянут, это отрицание. Люди с мазохистической организацией нередко демонстрируют своими словами и поведением, что они страдают или что кто-то плохо обращается с ними, но, тем не менее, они могут отрицать, что испытывают какой-либо конкретный дискомфорт, и уверяют обидчика в хороших намерениях. "Я уверен, она хочет мне добра и глубоко интересуется моими делами", - заявил однажды один из моих клиентов о своей начальнице, которая явно испытывала к нему неприязнь и унижала его перед коллегами. "Как вы ощущаете ее заботу?" - спросила я. "О, мне кажется, она пытается научить меня чему-то важному, - ответил он, - поэтому я благодарен ей за эти попытки".

Объектные отношения при мазохизме.
Эммануил Хаммер любил повторять, что мазохистические люди - это депрессивные, у которых еще осталась надежда. Он имел в виду, что в этиологии мазохистических условий, в противоположность депрессивным, депривация или травматическая потеря, ведущие к депрессивной реакции, не настолько опустошительны, чтобы ребенок легко отказался от мысли, что его любят (см. Spitz, 1953; Berliner, 1958; Salzman, 1962; Lax, 1977; I. Bernstein, 1983). Многие родители, выполняющие свою роль лишь функционально, тем не менее, могут вступать во взаимодействие, если их ребенку причинена боль или он подвергается опасности. Их дети в целом чувствуют себя покинутыми и, следовательно, никчемными, но знают: если они достаточно пострадают, то смогут получить немного заботы (Thompson, 1959). Одна молодая женщина, с которой я проводила диагностическую сессию, имела экстраординарную историю повреждений, болезней и несчастий. У нее, кроме того, была психотически депрессивная мать. Когда я спросила женщину о самом раннем воспоминании, пациентка рассказала о событии, которое произошло, когда ей было три года. Тогда она очень сильно обожглась утюгом и получила необыкновенно большую дозу материнского утешения.

Обычно история мазохистических личностей звучит так же, как и история депрессивных: с большими неоплаканными потерями, критикующими или индуцирующими вину воспитателями, перестановкой ролей, где дети чувствуют ответственность за родителей, случаями травмы и жестокого обращения и депрессивными моделями (Dorpat, 1982). Однако, если быть внимательным, можно услышать и о людях, которые находились рядом с пациентом, когда тот испытывал достаточно серьезные неприятности. Там, где депрессивным личностям кажется, что они никому не нужны, мазохистические чувствуют: если они смогут выразить свою потребность в сочувствии и заботе, их эмоциональное одиночество может прекратиться. Эстер Менакер (1953), одна из первых среди аналитиков, описала, что истоки природы мазохизма лежат в проблемах неразрешенной зависимости и в страхе остаться в одиночестве. "Пожалуйста, не оставляйте меня; в ваше отсутствие я нанесу себе вред". Это заявление составляет суть многих мазохистических сообщений - как это было в примере с дочерью моего коллеги, которая собиралась разрушить все свои игрушки (Berliner, 1958). В прекрасном исследовательском проекте по изучению психологии сильно и неоднократно избиваемых женщин, от которых персонал прибежищ буквально "рвал на себе волосы", потому что они вновь возвращались к партнерам, которые были недалеки от того, чтобы убить их, моя бывшая студентка Анна Расмуссен (1988) показала: эти подвергающиеся серьезной опасности люди боятся быть оставленными гораздо больше, чем боли или даже смерти. Она отмечает:

"Разлучаясь с теми, кто их избивает, исследуемые личности впадают в такое острое глубокое отчаяние, что становятся жертвой Большой Депрессии и едва могут функционировать... Многие не могут есть, спать и взаимодействовать с другими. Одна из них говорит: "Когда мы врозь, я не знаю, как вставать по утрам... Мое тело забывает, как есть, каждый кусок пищи - камень в моем желудке". Пучина, в которую они опускаются, пребывая в одиночестве, несравнима с дистрессом, который они переживали, когда находились со своими истязателями".

Нередко от мазохистических пациентов мы узнаем, что родитель проявлял к ним свои эмоции, только когда наказывал их. В этих обстоятельствах неизбежно установление связи между привязанностью и болью. Специфическая комбинация любви и жестокости также может порождать мазохизм (Brenman, 1952). Ребенок узнает, что страдание является ценой отношений, особенно если наказание чрезмерно, жестоко или носит садистический характер. А дети жаждут отношений даже больше, чем физической безопасности. Жертвы жестокого обращения в детстве обычно интернализуют рационализацию плохого отношения к ним своих родителей, потому что лучше знать, что тебя били, чем - что тобою пренебрегали. Другая испытуемая (из исследования Расмуссен) призналась:

"У меня есть чувство, что я хотела бы снова стать маленькой. Хочу, чтобы мама по-прежнему заботилась обо мне. Я бы хотела, чтобы меня могли отлупить сейчас, потому что это способ заставить слушаться и кое-что знать в будущем. Если бы у меня была мать, которая лупила бы меня больше, я могла бы держать себя в руках".

Другой аспект истории многих людей, чьи личности приобрели мазохистическую структуру, заключается в том, что в детстве их сильно поощряли за то, что они мужественно терпели свои несчастья. Одна моя знакомая в возрасте 15 лет потеряла мать, которая умерла от рака толстой кишки. Последние месяцы перед смертью та жила дома, слабея от нарастающего коматозного состояния и страдая недержанием. Дочь взяла на себя роль сиделки, меняя перевязку на ее колостоме, ежедневно стирая окровавленные простыни и переворачивая ее тело, чтобы предотвратить пролежни. Бабушка со стороны матери, глубоко тронутая такой привязанностью, искренне говорила, какой прекрасной и бескорыстной была ее внучка, как Бог должен благоволить к ней, как безропотно она отказалась от обычных девических занятий, чтобы ухаживать за умирающей матерью. Все это было верно, но эффект от того, что она в течение длительного времени получала так много подкрепления своему самопожертвованию и так мало поддержки тому, чтобы сделать небольшой перерыв в работе для удовлетворения собственных потребностей, погрузил ее в мазохизм.

Впоследствии, решая каждую очередную задачу развития, женщина пыталась показать свое великодушие и терпеливость. Другие реагировали на нее как на утомительно добродетельную личность, вызывающую раздражение неоднократными попытками относиться к ним по-матерински.

В повседневных отношениях люди с пораженческой психологией имеют тенденцию находить друзей из "общества любителей страдания". Если они принадлежат к разновидности морально-мазохистических страдальцев, то тяготеют к тем, кто будет подтверждать их чувство несправедливости. Они также стремятся воссоздать отношения, когда к ним будут относиться с равнодушием или даже с садизмом. Крайним примером является существование супружеских пар, где один партнер избивает другого. Некоторые садомазохистические привязанности, по-видимому, являются результатом саморазрушительного выбора партнера человеком с уже имеющейся тенденцией к насилию, в других случаях он связан с адекватным партнером, но проявляет в нем все самое худшее.

Нидз указывал (Nydes, 1963; Bak, 1946), что мазохистические личности имеют много общего с параноидными и что некоторые индивиды циклически колеблются между мазохистической ориентацией и параноидной. Источник этой близости находится в их общей ориентации на угрозу. Люди и с параноидной, и с пораженческой психологией чувствуют постоянную угрозу нападения на их самоуважение, безопасность и физическое благополучие. Перед лицом этой тревоги параноидное решение будет примерно следующим: "Я нападу на тебя до того, как ты нападешь на меня". Мазохистической реакцией будет: "Я первый нападу на себя, так что ты не сможешь сделать этого". И мазохистические, и параноидные люди ранее бессознательно были поглощены выяснением взаимоотношений между властью и любовью. Параноидные люди приносят в жертву любовь ради ощущения власти; мазохистические совершают противоположное. Эти решения могут представать как чередующиеся состояния Эго - особенно на уровне пограничной организации личности, - приводя терапевта в замешательство, понимать ли этого пациента как испуганную жертву или как угрожающего преследователя.

Мазохистическая динамика может пронизывать сексуальную жизнь человека с пораженческой психологией (Kernberg, 1988), но многие характерологически мазохистические люди не являются сексуальными мазохистами (фактически, в то время как их мастурбационные фантазии могут содержать мазохистические элементы для того, чтобы увеличить возбуждение, нередко они сексуально выключаются при любом признаке агрессии в своем партнере). И наоборот, многие люди, чья индивидуальная история сексуальных отношений дала им мазохистический эротический паттерн, не являются пораженческими личностями. Одним из неудачных последствий ранней теории драйвов, которая на концептуальном уровне так тесно связывает сексуальность со структурой личности, является предположение, что сексуальная и личностная динамика всегда изоморфны. Нередко это действительно так. Но, к счастью, часто люди более сложны.

Мазохистическое собственное "Я"
Представление о себе мазохистической личности может быть сравнимым, до определенной степени, с представлением о себе депрессивной личности: я недостойный, виноватый, отверженный, заслуживающий наказания. Но, кроме того, они могут обладать глубоким, иногда сознательным ощущением, что они не лишены чего-то, а в чем-то нуждаются и несовершенны, - наряду с убеждением, что они обречены быть неправильно понятыми, недооцененными и с ними нужно плохо обращаться. Люди с морально-мазохистической личностной структурой часто производят на других впечатление претенциозных и презрительных, экзальтированных в своем страдании и презирающих простых смертных людей, которые не могут выносить столь же сильное горе с подобным изяществом. Хотя данная позиция моральных мазохистов создает впечатление, что они получают удовольствие от страдания, лучше было бы сказать, что в этом они нашли компенсаторную основу для поддержания своего самоуважения (Stolorow, 1975; Kohut,!977; Schafer, 1984; Cooper, 1988).

Иногда мазохистические клиенты приводят примеры плохого обращения с ними, и тогда можно отыскать следы скрытой улыбки на их в целом удрученных чертах лица. Легко сделать вывод, что они чувствуют некоторое садистическое удовольствие от того, что так сильно порочат своих мучителей. Это может служить еще одним источником распространенного мнения, что люди с пораженческой психологией получают удовольствие от своего страдания. Точнее было бы сказать, что они извлекают вторичную выгоду из такого способа решения межличностных дилемм, как привязанность к кому-то через страдание. Они сопротивляются, но не пребывают в состоянии сопротивления, выставляют своих мучителей в качестве морально более низких личностей, демонстрируя их агрессию, и смакуют моральную победу, которой достигает эта уловка. Большинство терапевтов знакомо с клиентами, жалобно выражающими недовольство по поводу плохого обращения с ними начальника, родственника, друга или партнера. Но если их поощряют сделать что-нибудь, чтобы исправить ситуацию, они выглядят разочарованными, меняют предмет разговора и переключают свои жалобы в другую область. Когда самоуважение индивида увеличивается за счет того, что он мужественно выносит свои несчастья, и уменьшается в результате того, что он действует в своих интересах ("эгоистично" или "потакая себе", согласно этическому лексикону мазохистических людей), бывает трудно переструктурировать неприятную ситуацию, как этого требуют разумные пределы.

В отличие от большинства людей депрессивной организации, имеющих тенденцию уходить в одиночество, мазохистические пациенты проецируют чувство собственной "плохости" на других, и затем ведут себя таким образом, чтобы стало очевидно, что зло скорее снаружи, чем внутри них. В этом состоит еще одно сходство пораженческих паттернов и параноидных защит. Однако мазохистические люди обычно испытывают меньше примитивного параноидного страха и не нуждаются в многократной защитной трансформации аффекта, чтобы удалить его нежелательные аспекты. В отличие от параноидных личностей, которые могут жить очень уединенно, они нуждаются в присутствии близких людей, чтобы помещать в них свои отчуждаемые садистские наклонности. Параноидный человек может разрешить свою тревогу, проективно приписывая недоброжелательность неопределенным силам или отдаленным преследователям, а мазохистический человек приписывает ее тому, кто находится прямо под рукой, и чье поведение подтверждает правильность убеждения проецирующего в моральной низости объекта.

Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
Мазохистические пациенты склонны воспроизводить с терапевтом драму ребенка, который нуждается в заботе, но получает ее, только если становится очевидно, что он страдает. Терапевт может восприниматься как родитель. Его нужно убедить в том, чтобы он спас и утешил пациента, который слишком слаб, запуган и беззащитен, чтобы справляться с требованиями жизни без посторонней помощи. Если клиент уже попал в какие-то действительно тревожащие, опасные ситуации и кажется, что не существует ключа к их разрешению, терапевт нередко чувствует; нужно обеспечить безопасность человека до того, как начнется лечение. В более мягких вариантах мазохистического предъявления собственной личности по-прежнему имеется сообщение о беспомощности перед лицом житейских невзгод - наряду с обоснованием того факта, что единственный способ справиться с трудностями состоит в том, чтобы быть терпимым, стойким или даже бодрым перед лицом неудач.

Таким образом, у пациента есть субъективная задача - убедить терапевта, что он (1) нуждается в спасении и (2) заслуживает спасения. Наличие этих двух целей обусловлено страхом того, что терапевт - невнимательный, рассеянный, эгоистичный, критичный или жестокий, обладающий авторитетом человек. Он будет разоблачать бесполезность пациента, возлагать на него вину за то, что он стал жертвой преследования, и, наконец, прервет с ним отношения. Эти призывы к спасению и опасения, что с ним будут плохо обращаться, могут быть и сознательными, и бессознательным, Эго-синтонными и Эго-дистонными - в зависимости от уровня личностной структуры клиента. Кроме того, саморазрушительные люди живут в состоянии страха - почти бессознательного, - что их недостатки заметят и они будут отвергнуты за греховность. Чтобы бороться с этими страхами, они пытаются сделать очевидными свою беспомощность и попытки быть хорошими.

Существует две распространенные реакции контрпереноса на мазохистическую динамику: контрмазохизм и садизм. Обычно присутствуют обе. Вот наиболее частый паттерн ответа, особенно у начинающих терапевтов: сначала быть чрезмерно (и мазохистически) великодушными, пытаясь убедить пациента, что терапевт понимает его страдания и можно верить, что он не нападет. Затем, когда выясняется, что данный подход лишь делает пациента еще более беспомощным и несчастным, терапевт замечает Эго-дистонное чувство раздражения, за которым следуют фантазии садистического возмездия по отношению к клиенту, потому что он так неподатливо сопротивляется помощи.

По причине того, что терапевты нередко имеют депрессивную психологию, а также потому, что довольно легко (особенно в начале лечения) неправильно расценить в целом мазохистическую личность как депрессивную, клиницисты стремятся сделать то, что было бы полезно для них, если бы они выступали в роли пациента. В своих интерпретациях и своим поведением они подчеркивают: они доступны, они понимают степень несчастности человека, и они приложат все усилия, чтобы быть ему полезными. Терапевты сталкиваются со снижением суммы оплаты, назначением дополнительных сессий, незапланированными телефонными звонками и другими специальными ухищрениями, которые предпринимаются в надежде увеличить терапевтический альянс с пациентом, застрявшим в темном болоте. Подобные действия могут продвинуть работу с депрессивным человеком, но они непродуктивны с мазохистическим, так как влекут за собой регрессию. Человек видит, что саморазрушительная практика окупается: чем больше заявляешь о своем страдании, тем больший отклик получаешь. Терапевт понимает: чем сильнее он пытается, тем хуже становится. Таково зеркало переживания мира мазохистической личностью.

По себе и своим студентам я знаю: все мы лишь на тяжелом собственном опыте понимаем, как работать с мазохистическими клиентами, как избежать мазохистического отреагирования и переживаний по поводу садистических реакций по отношению к людям, к которым мы можем испытывать симпатию. Большинство терапевтов хорошо помнит того клиента, с которым они научились устанавливать ограничения мазохистической регрессии, а не усиливать ее. Я со смущением должна признать, что в потоке фантазий о спасении одного из моих первых глубоко нарушенных пациентов, параноидно-мазохистического молодого человека, я так сильно хотела доказать, что я хороший объект. И, слушая его печальную историю о том, что у него нет никакого шанса когда-либо получить работу, я одолжила ему свой автомобиль. Ничего удивительного, что он врезался на нем в дерево.

Кроме распространенной склонности поддерживать мазохистические реакции, а не конфронтировать их, терапевтам обычно бывает трудно принять свои садистические побуждения. Так как чувства, которые не признаются, скорее всего, будут отреагированы, это подавление может оказаться опасным. Вероятно, настороженность современных потребителей служб душевного здоровья к возможности обвинения терапевтом жертвы неслучайна. Она вполне может служить следствием ощущения многих бывших пациентов, что они были подвергнуты бессознательному садизму со стороны терапевта, когда были в уязвимой роли. Если довести себя до негодования на клиента, который стал всего лишь более дисфоричным и плаксивым, легко рационализировать либо обвиняющую интерпретацию, либо отвержение ("Возможно, этому человеку нужен другой терапевт").

Мазохистические клиенты могут приводить в ярость. Нет ничего более токсического для терапевтической самооценки, чем пациент, который посылает сообщение: "Только попробуй помочь - мне станет еще хуже". Давно известно, что негативная терапевтическая реакция (Freud, 1937) отражает бессознательную мазохистическую динамику, но интеллектуальное понимание этого обстоятельства и прохождение через него эмоционально - две разные вещи. Трудно сохранять установку на доброжелательную поддержку перед лицом упорного самоуничижительного поведения (Frank и др. [1952] об "отвергающем помощь жалобщике").

Даже при написании настоящей главы я осознаю, что соскальзываю на несколько оскорбительный тон, когда пытаюсь описать мазохистический процесс. Некоторые же аналитики, которые пишут о самодеструктивных пациентах, выражают полное пренебрежение (Bergler, 1949). Распространенность таких чувств выдвигает на первый план потребность в тщательной формулировке терапевтических стратегий. Мазохистические и садистические контртрансферентные реакции не должны чрезмерно обременять лечение. Однако, терапевт, который отрицает эти чувства, почти наверняка попадет в затруднительное положение.

Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
В самом начале XX века Фрейд и многие его последователи писали о мазохистической динамике, отмечая ее происхождение и функции, бессознательные цели и скрытые значения. Однако первой, кто рассматривал именно технику работы с характерологически мазохистическими людьми, была Эстер Менакер. В работе "Мазохистический фактор в психоаналитической ситуации" (Ester Menaker, "The Masochistic Factor in the Psychoanalytic Situation", 1942) она приводит свои наблюдения.

Многие аспекты классического лечения (например: пациент лежит навзничь, в то время как терапевт наблюдает и с внушительным видом интерпретирует) мазохистические клиенты могут переживать как повторение унизительных взаимодействий типа доминирование-покорность. Она рекомендовала технические модификации - лечение лицом к лицу, акцент на реальных отношениях в той же степени, как и на переносе, и избегание малейшего оттенка всемогущества в тоне аналитика. Менакер считает, что без удаления таких потенциально садомазохистических характеристик терапевтической ситуации пациенты были бы подвержены риску чувствовать только повторение раболепства, уступчивости и пожертвования автономией ради близости.

Этот аргумент все еще имеет силу, возможно, скорее в общем смысле, чем в буквальном следовании рекомендациям Менакер. Например, ее замечание о кушетке стало отчасти cпорным, так как в современной психоаналитической практике только пациентов с высоким уровнем функционирования поощряют лечь и свободно ассоциировать (и, предположительно, мазохистические личности невротического уровня обладают достаточно сильным наблюдающим Эго для понимания того, что расслабление на кушетке не равнозначно признанию унизительного поражения). Но ее акцент на приоритете реальных отношений остается в силе.

Так как мазохистическая личность остро нуждается в образце здорового самоутверждения, то особенности терапевта как человека, выраженные в способе, которым он структурирует терапевтическое сотрудничество, являются критическими для прогноза самодеструктивных пациентов - для них более, чем для людей с другими типами личности. Отсутствие у терапевта склонности к тому, чтобы быть эксплуатируемым или доводить свое великодушие до неизбежного негодования, может открыть совершенно новые возможности для того, кто был воспитан так, чтобы жертвовать всеми своими интересами во имя других. Следовательно, первое "правило" при работе с самодеструктивными пациентами - не моделировать мазохизм.

Очень давно один из моих супервизоров, зная, что в мои обязанности входило принимать людей с ограниченными средствами, сказал, что это прекрасно - помочь людям поднять нос, если они страдают от финансовых неудач, но я никогда не должна проявлять мягкость такого рода с мазохистическим клиентом. Так как по своему характеру я не способна принять добрый совет, пока сама не сделаю ошибку, которая высветит его мудрость, я проигнорировала его предостережение при работе с усердным, искренним, личностно привлекательным мужчиной, который убедительно описывал свой денежный кризис, находящийся, казалось, вне его контроля. Я предложила проводить терапию бесплатно до тех пор, пока он опять не встанет на ноги в финансовом отношении. Пациент становился все более и более неумелым в обращении с деньгами, моему кошельку наносился все больший ущерб, и в конце концов мы были вынуждены исправить мою ошибку, уже испытывая головную боль по поводу переопределения оплаты. С тех пор я не повторяла этой ошибки, но заметила, что мои студенты, подобно мне, обычно лишь на горьком собственном опыте овладевают данной частью техники. Это не было бы так огорчительно, если бы терапевт являлся единственным, кто расплачивается за обманчивое великодушие, но когда становится очевидным и вред, причиняемый пациенту, уверенность в себе как в целителе страдает так же, как и кошелек.

Таким образом, "терапевтическое" самопожертвование является для самодеструктивных пациентов медвежьей услугой. Оно заставляет терапевта чувствовать впоследствии вину и бесполезность. Если терапевт моделирует самоуничижение, пациенты могут научиться только тому, как использовать свои привилегии. Скорее следует поднять цену, чем предоставить мазохистической личности возможность уменьшить гонорар. Это является адекватной компенсацией за искусство, которое требуется для работы с такой сложной динамикой. Затем получить оплату с чувством, что ты ее заслужил. Нидз намеренно демонстрировал мазохистическим пациентам свое удовольствие от получения денег, поглаживая с довольным видом их счета или складывая их чеки, не скрывая, что ему это приятно.

Сопротивление большинства терапевтов проявлению в умеренных дозах своих интересов и собственной защиты, несмотря на отчетливую потребность мазохистических пациентов в том, чтобы увидеть и перестать ненавидеть эти аспекты в самих себе, возможно, происходит не только из вероятного подавления своего эгоизма (что всегда является значительным риском для терапевтов). Истоки подобного сопротивления также могут брать свое начало в правильном предчувствии, что самодеструктивные пациенты будут реагировать на проявление таких качеств гневом или критикой. Другими словами, они будут наказывать других за эгоизм так же, как их самих наказывали их ранние объекты. Это действительно так. И на это следует уповать. Самодеструктивные пациенты не нуждаются в том, чтобы чувствовать, что их терпят, пока они прекрасно улыбаются. Им нужно увидеть, что их принимают даже тогда, когда они выходят из себя.

Более того, им необходимо понять, что гнев естественен, когда не удается получить того, что ты хочешь, и это легко может быть понято другими. Подобное поведение не нуждается в защите с помощью безапелляционного морализаторства и демонстрации страдания. Мазохистические люди полагают, что имеют право чувствовать враждебность только в том случае, когда им причинен явный вред, предположение, которое стоит им бессчетных часов излишнего психологического напряжения. Если они чувствуют некоторый нормальный уровень разочарования, фрустрации или гнева, они должны либо отрицать эти чувства, либо морализировать, чтобы не чувствовать себя постыдно эгоистичными. Когда терапевт действует в своих интересах и обращается с оскорблениями в свой адрес от мазохистических пациентов как с чем-то естественным и вызывающим интерес, некоторые из этих наиболее взлелеянных патологических внутренних категорий перестраиваются.

По этой причине большинство опытных терапевтов советуют "не выражать сочувствие" мазохистическим пациентам (Nydes, 1963; Hammer, 1990). Это не означает, что клиента осуждают за его трудности или отвечают садизмом на мазохизм. Вместо сообщения, которое можно перевести как "Твои дела плохи!" тактично задается вопрос: "Как вы ввели себя в такую ситуацию?". Акцент должен всегда быть на способности пациента улучшить свое положение. Опирающиеся на Эго неинфантилизирующие реакции направлены на то, чтобы вызвать раздражение у пациента, который полагает, что единственный способ добиться теплого отношения к себе - демонстрировать свою беспомощность. Таким образом, эти интервенции предоставляют терапевту возможность приветствовать выражение нормального гнева и показать свое понимание негативных чувств пациента.

Точно так же не нужно спасать. Одна из моих самых тяжелых мазохистических пациенток, чьи симптомы варьировали от булимии до многочисленных зависимостей и тревоги психотического уровня, впадала в панический паралич. Это происходило каждый раз, когда она боялась, что я отвернусь от нее, если она выразит свой гнев. В один из таких моментов она стала настолько неистовой, что убедила персонал местного центра психического здоровья госпитализировать ее и наблюдать там в течение 72 часов. Спустя полдня, успокоившись и уже не желая прерывать процесс психотерапии, пациентка убедила психиатра согласиться на то, чтобы ее выписали раньше, если она получит мое разрешение. "Вы знаете, что отдавали себе отчет в течение тех трех дней, когда все это делали," - ответила я, - "поэтому я рассчитываю, что вы продолжите свое пребывание в больнице". Женщина была очень разозлена. Но годами позже она призналась, что это был поворотный момент в терапии, потому что я обращалась с ней, как со взрослой, с личностью, способной жить с последствиями своих действий.

Действуя в таком духе, мы не должны приобретать вину и сомнения в себе. Можно чувствовать мощное давление от мазохистических клиентов, навязывающих нам свою самообвиняющую психологию. Сообщения, провоцирующие вину, нередко наиболее сильно проявляются вокруг такой темы, как сепарация. Человек, чья самодеструктивность обостряется именно тогда, когда терапевт собирается уйти в отпуск (распространенный сценарий), бессознательно настаивает на том, что терапевту нельзя позволить наслаждаться чем-то, не испытывая мучений по поводу боли, которую это причиняет пациенту. С поведением, которое можно перевести следующим образом: "Посмотри, как ты заставляешь меня страдать!" или "Посмотри, что ты заставляешь меня сделать!", лучше всего иметь дело с помощью эмпатического отражения боли пациента в сочетании с веселым нежеланием позволить идти дождю на параде.

Наглядный пример того, что кто-то может позаботиться о себе, не испытывая чувства вины по поводу невротических реакций со стороны других, может вызвать моралистический ужас у мазохистических пациентов. Но одновременно это воодушевляет их на то, чтобы попробовать немного больше уважать себя. Я впервые поняла данное обстоятельство во время работы с группой молодых матерей, чей мазохизм был огромным (McWilliams & Stern, 1987). Моя со-ведущая стала мишенью тягостных невербальных всплесков, так как ее приближающийся отпуск ранил чувства членов группы. Эти послания передавались с неискренними заверениями, что она не должна чувствовать себя так плохо из-за того, что покидает их. В ответ женщина заявила, что не испытывает ни малейшей вины, надеется прекрасно провести время и совсем не думает о группе. Все пациентки дали волю своему гневу, но вновь стали живыми и искренними, как будто их вытащили из мертвого болота лицемерия и пассивной агрессии.

Своевременность, конечно, является в этом деле решающей. Если что-то происходит слишком энергично и быстро - до создания прочного рабочего альянса - пациент будет чувствовать, что его критикуют и обвиняют. Нельзя научиться по учебнику искусству передачи сочувственного понимания того, что страдание мазохистических людей действительно находится вне их сознательного контроля (несмотря на то, что оно кажется личным выбором), и в то же время принять позицию конфронтации, уважающей их способность сделать свое "хотение" осознанным и изменить обстоятельства. Но любой достаточно внимательный терапевт развивает интуицию относительно того, как и когда конфронтировать и как извиниться без чрезмерного самообвинения, если неизбежные ошибки увеличили боль пациента (Wolf, 1988).

Кроме того, что терапевт ведет себя таким образом, который противоречит патологическим ожиданиям мазохистических пациентов, он должен активно интерпретировать данные, свидетельствующие об иррациональных, но имеющих большую ценность для пациента верований: "Если я достаточно пострадал - я получу любовь"; "Лучший способ борьбы с моими врагами - показывать, что они жестоки"; "Единственная причина, по которой со мной случалось что-то хорошее - то, что я достаточно себя наказывал". Для саморазрушительных пациентов характерны магические убеждения, которые связывают защиту своих прав или самоуверенность с наказанием, а самоунижение - с конечным триумфом. В большинстве религиозных практик и народных традиций можно отыскать связь между страданием и вознаграждением, и мазохистические люди часто некритично поддерживают свою патологию с помощью данных идей. Такие верования утешают нас, смягчая страдание, которое может быть и причудливым и определенно деструктивным. Однако, если эти идеи начинают влиять на поведение и это производит определенный эффект, они приносят больше вреда, чем пользы.

Наибольший вклад теории контроля-овладения в психоаналитическое понимание принес ее акцент, сделанный на роли патогенных убеждений (Weiss, 1992) и повторных попытках пациента их проверить. Клиницист, проходя эти испытания, кроме отказа действовать мазохистически, должен помочь клиенту осознать, что это за тесты и какие идеи о сущности жизни, человеческого бытия, поисков счастья они обнаруживают в своей основе. В этой части лечения труднее всего добиться результата, несмотря на то, что она эмоционально не так сложна, как контроль над своим контрпереносом. Фантазии всемогущества, стоящие за мазохистическим поведением, умирают с трудом. В любых случайных событиях всегда можно найти доказательства того, что чьи-то успехи наказываются, а чьи-то страдания вознаграждаются. Настойчивость терапевта в раскрытии иррациональных верований нередко создает различие между "лечением переносом" - временным уменьшением мазохистического поведения, базирующимся на идеализации и идентификации с самоуважением терапевта, - и более глубоким и длительным отказом от самопожертвования.

Дифференциальный диагноз
Мазохистические паттерны встречаются при всех типах психопатологии. Мы обычно не рассматриваем что-либо как патологическое, если оно каким-то образом не причиняет вреда собственному "Я". Таким образом, согласно определению, мазохистический компонент присутствует во всех личностных конфигурациях, рассмотренных в настоящей книге - по крайней мере, когда они достигают патологического уровня ригидности защит или приостановки в развитии, достаточных, чтобы рассматривать их как "расстройство" характера, а не просто как "характер". Однако мазохистическая функция любого паттерна не идентична мазохизму как основе, организующей личность. Легче всего спутать с разновидностями характерологического мазохизма, которые описываются здесь, депрессивную и диссоциативную психологии.

Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной

Многие люди имеют комбинацию депрессивной и мазохистической динамик и, соответственно, относятся к депрессивно-мазохистическому характеру. Однако большинство из них имеет баланс между этими элементами, которые перевешивают в ту или другую сторону. Важно различать две имеющие депрессивный тон психологии, потому что для данных типов личности оптимальный терапевтический стиль будет различным. Преимущественно депрессивный человек нуждается, помимо прочего, в том, чтобы знать, что терапевт не осудит, не отвергнет или не откажется от него и, в отличие от интернализованных обьектов, которые поддерживали депрессию, станет особенно доступным, когда он будет страдать. Преимущественно мазохистические личности нуждаются в том, чтобы понять: именно отстаивание своих прав, а не беспомощное страдание, вызывает тепло и принятие, и терапевт, в отличие от родителей, обращавших внимание на ребенка, только если несчастье прогрессировало, не очень-то интересуется деталями теперешних невзгод пациента.

Если лечить депрессивную личность как мазохистическую, можно спровоцировать усиление депрессии и даже суицид, так как клиент будет чувствовать и осуждение, и то, что терапевт оставил его. Если лечить мазохистического человека как депрессивного, можно усилить самодеструктивность. На практике большинство опытных терапевтов обнаруживают, что если дать антидепрессанты мазохистическому человеку (даже при наличии симптомов клинической депрессии), медикаменты произведут довольно незначительный эффект по сравнению с тем, что при этом будет поддерживаться патогенное убеждение пациента: он нуждается в авторитетах и в их магии для того, чтобы чувствовать себя лучше.

Принимая личность, имеющую и депрессивную, и мазохистическую тенденции, терапевт должен оценить, какая динамика (депрессивная или мазохистическая) будет актуальной в текущей работе для того, чтобы тон интервенций соответствовал главному защитному процессу пациента.

Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной

За последние два десятилетия произошел взрыв в наших знаниях о диссоциации. Действия, которые мы обычно понимали исключительно в соответствии с общими теориями мазохизма, были переосмыслены более специфическим образом для пациентов с историей травматического и садистического насилия. Неожиданно большая группа людей оказалась подвержена диссоциативным состояниям, при которых они повторяют причинение себе прежнего вреда. Наиболее драматичный образец уязвимости к диссоциированному самоповреждению - это клиент с расстройством по типу множественной личности, который, меняя состояния Эго посредством самогипноза, затем вовлекается в воспроизведение ранних мучений. Исследование обычно обнаруживает существование измененной личности, идентифицирующейся с первоначальным мучителем, в состоянии которой главная личность забывается.

Общая динамика в таких случаях, действительно, является мазохистической, но если терапевт упускает из виду факт, что самоповреждение осуществляется измененной личностью, в то время как личность, которую терапевт знает как пациента, не контролирует тело, интерпретации бесполезны. В главе 15 содержатся предложения по лечению диссоциативных людей. Сейчас читатель должен обратить внимание на то, что (особенно в наиболее эксцентричных случаях самоповреждения) пациента следует спросить о реальной действительности, помнит ли он о том, что совершил66.

66 Если самоповреждение нанесено в состоянии измененной личности, обычно это не помнится. Диссоциативных клиентов, однако, пугает забвение, и они не могут вспомнить не по собственной воле. Пациенты "покрывают" свою амнезию с помощью видимости продвижения вперед, следуя за предположением терапевта и делая вид, что припоминают то, что делали.

Если клиент действительно вспомнит о нанесении повреждения, следует осведомиться о степени ощущения деперсонализации, или отделенности от своего тела. До тех пор, пока пациент не будет иметь доступа к тому состоянию сознания, в котором был совершен самодеструктивный акт, интервенции, нацеленные на уменьшение диссоциации, должны иметь приоритет над интерпретациями мазохизма.

Заключение
Я изложила краткую историю понятия морального мазохизма и связанных с ним саморазрушительных паттернов, отграничивая их от ложных представлений о мазохизме как о способе получения удовольствия от боли. Я упомянула о предрасположенности, связанной с полом (к мазохизму - у женщин, к садизму - у мужчин), в то же время подчеркивая, что мазохистическая личностная организация встречается среди представителей обоих полов. Эмоциональные компоненты мазохизма включают в себя главным образом депрессивные аффекты, а также гнев и негодование. Релевантные процессы Эго включают депрессивные защиты, а также отреагирование, морализацию и отрицание. Проводилась параллель между мазохистическими отношениями и ранним опытом с объектами, которые нерадиво уделяли внимание растущему ребенку или жестоко обращались с ним, изредка выражая сочувствие, если ребенок страдал. Мазохистические сэлф-репрезентации похожи на сэлф-репрезентации депрессивной личности, с добавлением того обстоятельства, что регуляция самооценки здесь происходит за счет стойкого терпения плохого обращения.

Переносы саморазрушительных пациентов понимались как отражение желания, чтобы их ценили и спасали; обсуждался контртрансферентный мазохизм и садизм. Рекомендации по лечению включают в себя внимание к реальным отношениям (особенно моделированию терапевтом здорового эгоизма), уважению способности и ответственности пациента за разрешение проблем, настойчивости в том, чтобы разоблачать, подвергать сомнению и модифицировать патогенные убеждения. Наконец, мазохизм дифференцирован от депрессивной и диссоциативной психологии.