Джозеф Сандлер (доктор философии, доктор медицины) и Анна-Мария Сандлер (дипломированный специалист и главный консультант)*

(Перевод с английского В.В.Старовойтова)
Общепризнанна выдающаяся способность Мертона Гилла акцентировать внимание на разработке критически важных проблем в психоанализе. Хотя ранее он был, возможно, наиболее известен своими вкладами в различные области психоаналитической психологии, в последнее время Гилл занялся рассмотрением одного из самых фундаментальных аспектов психоаналитической техники – анализа переноса. Его взгляды, изложенные в двух томах недавно вышедшей монографии (Gill, 1982; Gill & Hoffman, 1982), посвящены детальному рассмотрению особой технической установки, которую он ранее мельком описывал в ряде своих предыдущих публикаций (смотрите, Gill & Muslin, 1976; Gill, 1979).

(далее…)

Взаимосвязь между идентификациями и идентичностью в анализе вспыльчивого молодого человека*.
Вопросы техники
Розина Джозеф Перелберг
(Перевод с английского В.В.Старовойтова)

В этой работе автор проводит различие между «идентификацией» и «идентичностью». Идентификация – это процесс, который протекает в бессознательном и является материалом фантазий. На всем протяжении своей работы Фрейд постулировал текучесть процессов идентификации. «Идентичность», в противоположность этому, является попыткой, совершаемой каждым индивидом, организовать эти конфликтующие друг с другом идентификации для достижения иллюзии единства, которая позволяет индивиду высказывать утверждение «я такой-то» (а не другой). Автор высказывает предположение, что фундаментальная особенность, наличествующая у некоторых вспыльчивых пациентов, является попыткой со стороны индивида, потенциально подавленного крайней текучестью «между мужественными и женственными процессами идентификации», отвергнуть свою женственную пассивную идентификацию для установления «персоны», «идентичности». Техническая проблема в анализе таких пациентов заключается для аналитика в установлении «сдвигов» между процессами идентификации и интерпретации их пациентам. Автор отмечает, что по мере того, как аналитик всё в большей степени становится способен определять внутреннее движение пациента между различными состояниями и процессами идентификации и интерпретировать их, пациент становится в большей мере способен переносить внутреннюю текучесть между процессами идентификации.

Введение

В майском письме 1897 года (вариант N) Флиссу Фрейд описал идентификацию как способ мышления об объектах (Masson, 1985). Этот способ мышления лежит в основании конституции индивида через серии модификаций Я. Это бессознательный процесс, который протекает в фантазии. В ранних модальностях идентификации ментальные процессы протекают на языке тела, таком как проглатывание или поглощение. Индивид конституируется через процесс интернализации и прогрессивной модификации Я через дифференциацию между Я, Сверх-Я и Оно – каждое из которых управляется различными видами регулирования. Эти идентификации, по определению бессознательные, находятся в конфликте с чувством «Я» как центром субъекта, и это одна из ряда революций, совершенных психоанализом в терминах мышления об индивиде. Индивид не является «Я», или, в поэтической формуле Римбауда: «Я – это другой» (in Lacan, 1978, p.17). Таким образом, индивид в психоаналитическом мышлении находится в процессе обмена с другим человеком.
Статьи Фрейда «О нарциссизме: введение» (1914) и «Траур и меланхолия» (1917) ввели этот главный сдвиг в его работе при переходе от теории, которая, главным образом, описывала превратности влечений, к теории, связанной с внутренним миром и идентификациями. Фрейд уже ранее обсуждал роль инкорпорации, посредством которой индивид идентифицирует себя оральным способом с утраченным объектом; образование внутреннего мира происходило через идентификации. Этот ход мысли, однако, может быть прослежен в его обсуждениях Леонардо (1910), случая Шребера (1911) и человека с волками (1918). В «Человеке с волками» (1918, смотрите также Wollheim, 1984) Фрейд обсуждал сдвиг идентификаций в первичной сцене, который оказал воздействие на формирование характера индивида. При обсуждении «Человека с крысами», Фрейд (1909) понимает источник чувств преследования у пациента в отрицании дифференциации между полами и в отсутствии дифференциации между любовью и ненавистью. В этой работе я постараюсь развить то отличие, которое ранее предложила в другом месте, между «идентификацией» и «идентичностью» (1997). Идентификация, как способ мышления, предполагает текучесть между различными позициями и идеями, и присутствует у всех индивидов. Фундаментальное мышление Фрейда по поводу сексуальности на всём протяжении его трудов связано с текучестью между мужественностью и женственностью:
«психоанализ не может пролить свет на подлинную природу того, что на общепринятом или биологическом языке называется «мужественным» и «женственным»: он просто заимствует эти два понятия и делает их основанием своей работы. Когда мы пытаемся далее их разделить, мы видим смешение мужественности с активностью, а женственности – с пассивностью, но это не содействует значительному возрастанию нашего знания (Freud, 1920, p.171).
Лишь в определенных состояниях человек может в большей мере осознавать сдвиги своих идентификаций, как это происходит, например, в сновидениях, когда человеку может сниться, что он находится в разнообразных положениях или обладает характерными чертами, обычно приписываемыми другим людям.
Я полагаю, что, в противоположность этому, «идентичность» является попыткой, предпринимаемой каждым индивидом, организовать эти (по определению) конфликтующие друг с другом идентификации для достижения иллюзии единства. Лишь эта иллюзия дает человеку возможность утверждать – «я такой-то» (а не другой). Связанные с понятием «идентичности» свойства включают «неизменность», «единство» и «осознание того же самого» (Green, 1977, p.82).
Моё различие между идентификацией и идентичностью аналогично различию между индивидом и личностью (Perelberg, 1981). Индивид, по формулировке Фрейда, является де-центрированным, конституированным в структуре Я, Оно и Сверх-Я (Freud, 1923, Freud, 1926). Поэтому акцент делается не на сознательные, а на бессознательные процессы, которые по определению текучи и подвижны. Личность определяется в терминах представлений человека о себе, которые включают представления о собственном теле, о своих характерных чертах, и о группе или группах, к которым принадлежит данный человек (я Смит, или я англичанин). Именно индивидуальность, маска, представляется в терминах «я такой-то» (а не другой) (Mauss, 1938; Middleton, 1960; Parry, 1980).
В этой работе я обсуждаю отличия между «идентификацией» и «идентичностью», «индивидуумом» и «личностью», и рассматриваю некоторые связанные с ними скрытые смыслы, помогающие пониманию материала, полученного из моей клинической практики, следующим образом:
Во-первых, я пришла к пониманию, что у определенных индивидов текучесть процессов идентификации становится подавляющей для рассудка из-за отсутствия различия между фантазией и реальностью. Такая текучесть, действительно, обычна для пограничных пациентов. Я полагаю, что некоторые вспыльчивые пациенты пытаются сковать специфический аспект целого диапазона возникших у них вследствие идентификаций свойств, для установления своей персоны, идентичности.
Во-вторых, я, далее, полагаю, что вспыльчивое поведение может быть попыткой помешать чрезмерной текучести между мужественными и женственными процессами идентификации и избежать осознания глубокого чувства пойманности в западню внутри женской фигуры. Сам физический акт насилия может быть попыткой создания психического пространства в связи с приводящими в замешательство внутренними первичными объектами, запертыми в полной насилия первичной сцене, но, в особенности, в связи с матерью.
В-третьих, эти соображения следует понимать, имея в виду нарциссическую структуру вспыльчивых пациентов, которые пытаются избежать переживания взаимосвязанности. Грин определяет нарциссизм как фундаментальное сопротивление анализу. «Не подразумевает ли защита своей единичности отказ от бессознательного, точно так же, как бессознательное подразумевает существование части психического аппарата, которая живет своей жизнью, подрывая владычество Я» (1983, р.9). Это позволяет высказать предположение, что в то время как большинство невротических индивидов могут воспринимать свою «идентичность» как нечто само собой разумеющееся, это становится серьезной проблемой для пограничных и нарциссических людей.
В-четвертых, я считаю, что у вспыльчивого пациента, по-видимому, происходит переход от «бессознательной фантазии» к «бредовой системе» в ответ на потребность отделиться от внутренних объектов через внешнюю вспыльчивость. Если мы согласны с формулировкой Фрейда, что фантазии о насилии в первичной сцене универсальны, то у некоторых вспыльчивых пациентов эти фантазии, по-видимому, приобрели статус подлинных убеждений.
В-пятых, если вспыльчивость для некоторых пациентов может быть попыткой сковать переживание крайней подвижности внутренних процессов идентификации, тогда я полагаю, что техническая проблема в анализе таких пациентов заключается в установлении и сохранении в памяти сдвигов между процессами идентификации и формулировки их в виде интерпретаций пациентам.
Наконец, я попытаюсь показать, что по мере того, как аналитик всё в большей степени становится способен определять внутреннее движение пациента между различными состояниями и процессами идентификации и интегрировать это понимание в интерпретации пациенту, последний становится способен лучше переносить внутреннюю текучесть между процессами идентификации.
Теперь я попытаюсь исследовать материал вспыльчивого молодого человека, проходившего психоанализ пять раз в неделю, который стал источником некоторых из этих мыслей.

Клинический материал

Главной информацией, которую Карл рассказал о себе на первой консультации, было его особое взаимоотношение с матерью. Карлу двадцать с небольшим лет; его отец бросил мать, когда она была беременна Карлом. Мать вышла замуж, когда он был еще младенцем, и этот мужчина усыновил Карла. Три года спустя у этой пары родилась девочка, а спустя еще два года – вторая девочка. Однако Карл считает, что мать всегда давала ему знать, что он – самый важный человек для неё. В то же самое время, он знает по собственному опыту, что мать не способна терпеть его сексуальность или даже ещё менее способна терпеть его мужские качества. Недавно он признался, что мать имела обыкновение говорить ему, что хотела бы, чтобы он был голубым, потому что такие люди никогда не оставляют своих матерей.
Отец Карла жестоко с ним обращался на всём протяжении его детства и часто бил по голове. Он вспоминает, как боялся отца. Когда ему было 18 лет, Карл решил изучать военные искусства; он считает, что это испугало отца, и тот прекратил его бить.

Аналитический процесс: образцы переноса

На первой консультации Карл задал мне вопрос, который, как он считал, стал для него навязчивостью, и который выражал его озабоченность по поводу природы сексуальности его родителей. Он сказал мне, что родители занимались «садо-мазохистскими играми». Он знал об этом с детских лет, потому что он с сестрой слышали их голоса за дверью спальни. На этой же консультации Карл начал знакомить меня с тем насилием, в которое он ранее был вовлечен. В университете он оказался, вместе с другими молодыми людьми, вовлечен в серьезные связанные с насилием ситуации (он привел пример драки, в которой он и другие молодые люди использовали разбитые бутылки, в результате чего он попал в больницу, где ему на голову наложили 15 швов). У него также возрастало вспыльчивое поведение во взаимоотношении с подругой. На этой первой консультации я отметила возможную бессознательную связь между его вопросом о природе сексуальности родителей и его собственными взаимоотношениями со своими приятелями и подругами.
Прослеживая то, каким образом Карл относился ко мне в анализе, я стала всё более понимать, что всякий раз, когда аналитик его понимал, он пытался убежать от переживания наличия у себя разума. Ему поэтому приходилось на некоторое время исчезать, не приходя на сессии. В начале анализа это выражалось, в основном, в состояниях сна, в которые впадал Карл, из которых его нельзя было пробудить ни посредством звона нескольких будильников, ни посредством обращенного к нему крика матери. Например, он мог в течение недели не приходить на сессии, не осознавая, сколько времени прошло после его последней сессии. Интерпретации, в течение этого периода, постоянно указывали на полный уход как от встреч с аналитиком, так и от тех препятствий, которые Карл неизбежно испытывал во взаимоотношении со мной. Сон Карла не содержал в себе сновидений, и это также истолковывалось как бегство не только от меня, но также от переживания обладания разумом. Карл, также, проводил очень много времени, компульсивно играя в компьютерные игры, где насилие выражалось механическим образом против дегуманизированных врагов.
Карл постепенно обнаружил, сколь трудно было для него сохранять контакт с реальными живыми людьми, так как это вовлекало в себя уровни фрустрации, ярости и ужаса, которые он просто не мог переносить. Однако по мере возрастания его доверия в аналитическом взаимоотношении, его мысли и агрессивное взаимодействие вне сессий стали более ярко присутствовать в его описаниях во время сессий. Иногда он заваливал меня описаниями своего крайне вспыльчивого поведения, что вызывало у меня чувства отвращения, испуга и безнадежности относительно моей способности оказать на него какое-либо воздействие. Стало всё более проясняться, однако, что моя основная функция, по-видимому, заключалась просто в получении этой массивной проекции его тревог и их контейнировании, прежде чем мы могли даже начать понимать их бессознательный смысл. Очевидно, наличие исследовательской группы психоаналитиков было критически значимым в то время в качестве точки отсчета в моем разуме – и в его – так как я часто была в отчаянии, когда находилась с ним одна в приемной. Я также часто размышляла, есть ли у него какое-либо представление о том воздействии, которое он на меня оказывает. На этой стадии я не могла сказать чего-либо большего, кроме слов, что его вспыльчивость, по-видимому, проистекает от его страха в переносе по поводу моего вмешательства. Он отреагировал, сказав, что у него есть пистолет с патронами, которые он хранит дома. Когда он говорил об этом, казалось, что он держит часть себя и меня в заложниках, терроризируемых его потенциальной деструктивностью. В этот момент я серьезно раздумывала о прекращении анализа.
Неизбежно, мои интерпретации коренились в контрпереносе: ему требовалось знать, что он мог меня устрашить, как способ защитить себя от страха передо мной1. Мои интерпретации позволили ему избавиться от пистолета, однако это лишило его власти терроризировать меня; он чувствовал себя потерянным, покинутым и глубоко депрессивным. Для противодействия своей депрессии, он интенсифицировал описания своих криминальных действий. После периода в его анализе, во время которого я последовательно интерпретировала Карлу функцию его криминальных действий как средства дистанцирования от меня и анализа, он смог понять и признать, что для него было легче приходить на сессии после опасных криминальных действий, таких как приобретение и продажа украденных алмазов, которые давали ему чувство всемогущества. Его криминальные действия, таким образом, служили дистанцированию от меня, и хотя у них было много детерминант, одним трансферентным аспектом, несомненно, было желание избегать осмысленного эмоционального взаимоотношения.
Когда он находил себя вовлеченным в отношения с женщиной, Карл впадал в состояние ужаса по поводу вредоносности женщины, её хитрости и перверсии. Его реакцией было бегство от женщины/аналитика/девушки, которое оставляло его с чувством стыда, унижения и смущения. Он занимался криминальными действиями с приятелями, однако затем был охвачен крайним состоянием тревоги по поводу своих гомосексуальных чувств. Он пытался справляться с этими чувствами через вспыльчивость, которая, опять же, вселяла в него чувства испуга и преследования. Эта конфигурация примитивных эдиповых тревог и осцилляций**, из которых не было выхода, присутствовала на многих его сессиях.
В начале анализа у Карла было много сновидений, отображавших его восприятие себя как бесчеловечного, роботообразного, лишенного чувств и мыслей. Ему снилось, что он был компьютером или разного рода монстрами; однажды, в особенности, он был монстром, который распадался на части. В последующем клиническом материале можно определить траекторию, следуя которой, Карл стал способен приносить на анализ образы, которые выражали его ужас утраты себя и попадания в тюрьму, а также его ужас, что им манипулирует смертельно опасная супружеская пара. Я укажу продвижение в его анализе к способности воспринимать себя более гуманным образом.
В начале третьего года анализа он всё ещё говорил о себе как о бесплотной голове, которая ему не принадлежала. Он почерпнул этот образ из пьесы Дениса Поттера, показанной по телевидению, которая произвела на него большое впечатление.
На одной сессии Карл пришел и плюхнулся на кушетку. Он начал рассказывать о пьесе Дениса Поттера «Замороженный Лазарь», которую посмотрел по телевизору. Он сказал, что не может понять, что в данной пьесе столь сильно захватило его внимание. Он не мог всю ночь заснуть, думая о ней. Это было как-то связано с языком. Он смотрел эту пьесу и в воскресенье и объяснил, что её показали по двум каналам. Он рассказал мне её содержание, сказав, что это была научная фантазия, и поэтому она сразу привлекла его внимание. В этой пьесы у мужчины с помощью криогенной технологии замораживается мозг в надежде, что он может быть оживлен много лет спустя, допустим, лет через 400 в будущем. В данной пьесе мозг этого человека был оживлен двумя учеными. Карл сказал, что некое качество языка этой пьесы приковало его внимание. Как будто бы данный язык не был связан с чем-либо ещё, выходя прямо из головы. Это напоминало Карлу его самого, когда он находился в плохом ментальном состоянии. Проблема этого человека состоит в том, что он – всего лишь одна голова, так что его воспоминания, некоторым образом, ему не принадлежат. Он не обладает идентичностью. Он представляет из себя лишь то, что делает с ним эта пара ученых (Затем Карл объяснил, что это мужчина и женщина.).
Я сказала, что он описывает качество, которое может обнаруживать в себе, когда избегает переживания каких-либо чувств, и говорит, исходя лишь из своей головы. Затем Карл сказал, что когда он находится в таком состоянии рассудка – без чувств – то чувствует, что не обладает идентичностью. Его идентичность забрана в такое время другой его частью – «ученым» - который, как он чувствует, осуществляет над ним контроль. Он сказал, что имеется связь между этой пьесой и «Караоке», ещё одной пьесой Поттера, в которой персонаж (автор) считает, что люди вокруг него повторяют строки из его пьес, которые, возвращаясь к нему по обратной связи, повествуют о его собственной жизни. Затем я сказала Карлу о его опыте связи с другим человеком: он также считает, что может лишь повторно находить свои собственные строки. Позднее на этой сессии я также отметила, что здесь также присутствовала тема обладания: обладает ли он мной или же я обладаю им, нет никого, кто может жить собственной жизнью, обладая «подлинной идентичностью» (его термин). Насилие становится его решением.
Затем Карл рассказал мне сновидение: в нём присутствовало три человека, слабый человек, телохранитель и яростный человек, который был способен победить телохранителя. В своих ассоциациях Карл говорил о «великих людях», таких как Рэбин или Кеннеди, которые, тем не менее, находились в столь уязвимом положении. Мы поняли это сновидение как выражающее различные восприятия Карлом себя. За телохранителем скрывался хрупкий человек, который боялся, что будет поражен яростным аспектом себя самого.
Однако в его анализе начало возникать более глубокое трехразмерное переживание себя, когда мы также определили, что именно телохранитель – человек «посередине» - был склонен приходить на сессии. Карл, однако, опасался оставаться с восприятием о себе как о слабом и не защищенном человеке, которого могут убить. В переносе я остро осознавала в то время, что должна держать в уме все эти три его аспекта2. Однако в то время я не могла не отметить, что в этом материале также был сделан акцент на неизбежности смерти. Затем Карл отсутствовал несколько сессий, а когда вернулся, то принёс ещё одно сновидение: он находился внутри склепа, и к нему приближалась пантера. Он испытывал всё более сильный страх по мере приближения к нему пантеры и проснулся в ужасе. В своих ассоциациях Карл вспомнил, что впервые увидел пантеру во время поездки по Вест-Индии с матерью, которая взяла его с собой, когда наносила визит знакомому, который держал пантеру в качестве домашнего животного. На сессии мы смогли понять, что склепом было то место, в котором, как он полагал, он находился в течение той недели, во время которой не приходил на сессии, и что теперь он боялся меня, пантеры, которая представляла для него опасность как представительница внешнего мира. Однако он также боялся, что, подобно знакомому его матери, а также его матери, я захочу держать пантеру в нем в качестве своего домашнего животного.
Это пробудило его воспоминание о фильме «Исчезновение», который, как он мне сказал, был самым страшным фильмом, который он когда-либо видел. В нем мужчина по имени Хоффмэн теряет свою подругу. Она исчезла на заправочной станции, и он искал ее на протяжении трех лет. Всё это время он получал письма от мужчины, в которых говорилось, что это он устроил её исчезновение. Этот мужчина в течение трех лет мучил Хоффмэна такими сообщениями; когда они, наконец, встретились, этот мужчина сказал Хоффмэну, что тот может доставить его в полицейский участок, если пожелает, однако нет никаких следов того, что он ранее совершил. Единственный способ, каким Хоффмэн мог узнать, что ранее случилось с его подругой, так это пройти через такую же процедуру. Он долго и трудно раздумывал; наконец он принял решение, что должен узнать, что же случилось с его подругой. Он принял транквилизатор, который дал ему этот мужчина, и в этот момент он продавал свою участь. Он заснул и проснулся в гробу, похороненным под землей. Быть похороненным заживо – это самое страшное переживание, о котором только можно подумать.
Затем Карл сказал, что не может забыть сцену, которая произошла в легковой автомашине, когда Хоффмэн подружился с фашистом-психопатом, похитителем людей. Хоффмэн смеялся вместе с ним и сказал, что всю свою жизнь поступал так, как это от него ожидалось. Карл не мог забыть эту сцену. Он сказал, что известно, что похищенные люди иногда становятся друзьями со своими похитителями, подобно людям, которые похищаются арабами, а затем возвращаются на Запад сумасшедшими, держа Коран и утверждая, что их похитители, на самом деле, хорошие люди. Карл рассказал мне об американской, голливудской версии этой же самой истории, которую поставил тот же самый режиссер-постановщик, с Джозеф Бриджес в главной роли, и что это была катастрофа. Они изменили конец, так что Хоффмэна спасает (смеется) «Джон Уэйн». Позднее Карл добавил, что, на самом деле, подружка этого мужчины спасла его в тот момент, когда его хоронили заживо.
Я ответила Карлу: мне кажется, тебя ужаснуло в этом фильме, каким образом ты хоронишь себя заживо в постели/гробу. Ты страшишься воспринимать себя либо подобно Хоффмэну, который принимает транквилизатор, либо подобно психопату/убийце, который получает от этого наслаждение, а также радуется, что убил его подругу три года тому назад (анализ). Однако я также считаю, что тебе страшно просыпаться и находить себя в гробу. (В равной степени, я также полагала, что он также страшился, что доверие ко мне было подобно приему снотворного, который приведет его к тому, что он будет похоронен на аналитической кушетке, и, таким образом, обращен в мусульманскую веру (коран), приняв мою сумасшедшую версию истолкования событий.)
Карл был крайне поражен всем сказанным. Он сказал, что смог понять смысл моих слов, однако больше меня не опасается.
Я кое-что добавила по поводу его опасений относительно окончания. Он считал, что версия фильма со счастливым концом была катастрофой, по сравнению с внушающей ужас версией фильма. Он также указал, что Хоффмэна спасла подружка, а не Джон Уэйн. Я полагала, что это свидетельствовало о его смешанных чувствах по поводу мысли, что подруга/женщина аналитик его спасает. Я подумала, что эта сессия была важной. Он сам нашел рассказ и образ, который соответствовал его собственному переживанию двух своих состояний – нахождения в мертвом состоянии и ужаса при пробуждении: желания быть «спасенным», но также ужаса, что его спасает еще одна заманивающая в ловушку /не дающая новую жизнь женщина/мать/аналитик. В конечном счете, страх пары проистекал из страха перед убийцей и гробом, пары, которая отнимала жизнь и которая, в конечном итоге, поселилась внутри него. То, что мне казалось столь важным на этой сессии, так это тот способ, посредством которого мы смогли определить эти различные позиции внутри него: несущую смерть пару и жертву, которую убивают.
Карл пропустил следующую сессию и на сессии в пятницу сказал, что не смог проснуться в четверг. Он не мог понять почему. Он говорил о своем взаимоотношении с подругой, первом реальном взаимоотношении в его жизни, которое, как он чувствовал, изменило его. Затем он говорил о фильме под названием «Вопрос о жизни и смерти», который был одним из самых чудесных фильмов, которые он когда-либо видел. Дэвид Нивен играет летчика военно-воздушных сил во время войны, чей самолет был подбит. Он падает, и смерть идет за ним по пятам. Однако стоял очень густой туман, так что смерть не смогла его найти. Тем временем голос Дэвида Нивена, когда он лежал в госпитале, по радио услышала женщина. Она отправляется в госпиталь, чтобы его найти, и они влюбляются друг в друга. Затем его настигает смерть, и остаток фильма посвящен судебному процессу, на котором Дэвид Нивен защищает себя. Он говорит, что за эти два дня он полюбил, что это не его вина, что смерть не нашла его сразу, и что теперь он нуждается в продлении своей жизни. Судья имеет власть решить, продлять его жизнь или нет. В конечном счете, судья решает позволить ему жить. Это действительно был очень удивительный фильм, добавил Карл. И название было крайне уместным, подлинным «вопросом о жизни и смерти». Я сказала, что он почувствовал, что анализ и аналитик изменили течение его жизни, но что это, в то же самое время, предало его в руки судьи, который должен решить, может ли он или нет продолжать жить (или продолжать свой анализ). Он не уверен, собирается ли или нет судья быть милосердным. Карл сказал, что не привык встречать милосердных людей в своей жизни. Я указала на контраст между «Вопросом о жизни и смерти» и «Исчезновением». Первый фильм выражает способность к любви, второй – деструктивные/фашистские силы внутри него. Я сказала, что, по моему мнению, было трудно находить связи между этими двумя фильмами, этими двумя переживаниями внутри него. Некоторое время он молчал (редкое переживание). Позднее на сессии я сказала: «Знаете, мне кажется, что сегодня вы захотели дать мне знать, что внутри вас также имеется любящая, преданная часть». Он ответил, что эта сессия, действительно, была удивительной!

Обсуждение
Фантазия и представление

Бриттон высказал мысль об отличии между фантазией, представлением и знанием. Он полагает, что представление является деятельностью Я, которое дарует статус психической реальности существующим ментальным выработкам (фантазиям), таким образом, порождая представления. Эти представления могут быть сознательными или бессознательными, но от них нельзя отказаться, пока они не становятся сознательными (1995, рр.19-20).
Я думаю, что эти отличия полезны для понимания моих пациентов, и, в особенности, Карла, бессознательные фантазии которого о первичной сцене обладают статусом представлений. В мышлении Карла также отсутствует дифференциация между жизнью и смертью, и ужас от обнаружения, что он устанавливает идентичность между ними двумя.
В то время, пока он спит в гробу, Хоффмэн не осознает свое затруднительное положение, которое, по моему мнению, включает вопрос, главенствует ли внутри него мужчина (Хоффмэн) или женщина (или утроба матери = гроб). Лишь когда он просыпается, он испытывает ужас, что находится в ловушке внутри гроба, что, в конечном счете, может переживаться в качестве комбинации деятельности родительской пары, не дарующей жизнь: психопатического отца, который совершает убийство, закапывая его в могилу, и заманивающей в ловушку матери, которая не позволяет ему родиться или жить вне её тела и её разума. Гроб также был кушеткой, «подстилкой» его анализа, где, как он опасался, проснувшись, он обнаружит, что попал в подчинение пары, которая совершила убийство в первичной сцене. Мне кажется, что, находясь в состоянии конечного сна без каких-либо сновидений, Карл пытался устранить все репрезентации из своего разума. Дубликатом этому является насилие, где всё это находит репрезентацию (как это выражается в дериватах его бессознательных фантазий в анализе) и должно быть выражено в действии. Я предположила в другой работе, что для Карла ужас в связи с образом несущей смерть пары в первичной сцене связан с тем, что этот образ обладает статусом реального представления (Perelberg, 1995a). Примеры из двух других сессий указывают на путаницу в голове Карла между фантазией и представлениями: на одной из сессий Карл рассказал мне о сериях программ, созданных каким-то человеком, который ранее был уволен из Би-би-си. Этот человек фальсифицировал события, а затем брал у людей по поводу них интервью. Карл привел пример, как этот человек «изобрел» наркотическое вещество, описал его воздействие, а затем брал у серьезных политиков интервью по поводу данного вещества. Люди, которые ранее испытывали к нему уважение, теперь преследуют его в судебном порядке за то, что он водил их за нос. Программа этого человека была столь хорошо продумана, что никогда нельзя было догадаться, что эти ситуации были фальшивыми. Я сказала, что, по моему мнению, это описание вводит важную для него тему относительно границы между тем, что является реальным, а что – вымышленным. Я полагала, что, некоторым образом, мы ещё раньше, на той же самой сессии, затронули эту тему, когда Карл попытался инициировать интеллектуальное обсуждение, что психоанализ думает о символизме, связанном со спортивными автомобилями. Это была фальшивая беседа, по контрасту с его собственными мыслями и страхами по поводу украденной им ранее автомашины – эта путаница между тем, что является реальным, а что – притворным, порождала путаницу в голове Карла, что реально, а что – притворно, в его собственном анализе.
В других сериях сессий Карл рассказал о книге, которую пишет. Это была история о мужчине, которому часто снились сны, и, когда он проснулся, то начал встречать персонажей из своих снов в реальном мире. Они начали вести жизнь, независимую от его сновидений, в столь большой степени, что один из них совершил самоубийство. Это было их попыткой стать реальными личностями, а не просто неким вымыслом, обладать собственной идентичностью. На этой сессии мы поняли это убийство как убийство Карлом своего думающего Я, как выражение запертости в темницу собственного разума, в результате чего он не мог понимать, как кто-либо – он сам – может обладать независимым разумом. Данное убийство становится, парадоксальным образом, попыткой достижения идентичности, которая означает для Карла (и для его вымышленного персонажа) констатацию «я – такой-то». Парадокс заключается в том, что Карл был теперь способен написать этот рассказ, хотя, в то же самое время, это было связано с риском, что он мог воспринимать себя как не связанного с его сюжетом, хотя, в действительности, это был рассказ о нем самом. Подлинная драма Карла заключается в его борьбе, чтобы стать реальным человеком, а не просто компьютером, домашним животным, головой без тела, вымышленным персонажем в руках писателей, ученых, родителей или аналитика.
Я считаю, что путаница между фантазией и представлением присутствует у многих пациентов, которые совершают насильственные действия или пытаются покончить жизнь самоубийством. Эта путаница, например, присутствует у проходящего анализ у Кэмпбелла суицидального пациента, для которого бессознательная фантазия – которая, в ходе изучения данного случая, оказалась идентификацией пациента между своим телом и телом матери – становится «бредовым убеждением» в пре-суицидальном состоянии (1995). Эти акты составляют, по моему мнению, способ мышления. Данную идею можно рассматривать в связи с предположением Фонэги (1991) и Фонэги и Таргета (1995) о неспособности таких пациентов к ментальным действиям и к восприятию себя как отделенного от своего объекта. Внутренние фантазии и внешние факты становятся перепутаны друг с другом. Эта точка зрения находится в согласии с предположением Сонна, что сам акт насилия является подлинно символическим приравниванием (1995), данный аспект также рассматривался Вильямсом (1995, 1998). «Другой» (который у суицидального пациента может быть его собственным телом) становится контейнером нежеланных и вызывающих ужас частей саморепрезентации, и его следует устранить.
Это наблюдение ставит изучение насилия в центр психоаналитических исследований, связанных с пониманием феноменов, которые, потенциально, недоступны символической репрезентации не только вследствие механизмов вытеснения, расщепления, отрицания и отказа, но также потому, что они, в то же самое время, связаны с чем-то глубоко деструктивным в психической сфере, что прорывает способность разума содержать это в себе. Такое предположение поднимает вопросы о процессах, наличествующих в мышлении, и о способности разума знать себя.

Индивид и личность

Фрейд указал на текучесть, которая определяет качество процессов идентификации. Эта текучесть контрастирует с поиском индивидом связной идентичности, чувства сцепленности, чего он лишен по самой природе психического аппарата. Однако лишь чувства безопасности, порожденные привязанностями к объектам обоих полов, защищают индивида от чувства затопления под давлением фантазий и желаний из прегенитальной сферы, потому что они могут затем быть зафиксированы в наборе безопасных объектных взаимоотношений.
Я думаю, что с очень раннего возраста и далее это стало проблемой для Карла, когда он стал приходить в замешательство в связи с отсутствием биологического отца, испытывая насилие по отношению к себе со стороны отчима, а также испытывая замешательство по поводу соблазнительного поведения со стороны матери, что находилось в тайном сговоре с его фантазией, что у него не было отца. Карл пытался справляться с насилием со стороны отчима посредством изучения боевых искусств и вызывании у отчима страха, чтобы больше не подвергаться оскорблениям. В своей фантазии, однако, он также защищал себя от собственного желания (и ужаса от) слияния с опасной преэдиповой матерью3. В тех различных эпизодах насилия, в которые Карл был вовлечен со времени начала анализа, имел место типичный сюжет: зловредный мужчина, по отношению к которому он был переполнен неконтролируемой ненавистью, невинная девушка и он, приходящий ей на помощь. Однако по той или иной причине он не мог ею обладать. В конечном счете, выяснялось, что это происходило из-за её предательства. Трансферентные импликации такого сценария совершенно очевидны.
Однако сильная тоска по отчиму была даже еще более конфликтной, чем его чувства ненависти и враждебности. Лишь недавно он смог рассказать о своем страстном желании заполучить любовь и восхищение отца. Карл вспомнил, как восхищенно рассматривал фотографии совершающего восхождение на гору отчима, когда тот был молодым, питая осознанные мысли о своем желании быть на него похожим, чтобы отчим, также, мог им восхищаться. Такое воспоминание приводит Карла в замешательство, так как оно перемежается с воспоминаниями о том явном унижении, которому он подвергался. Недавно Карл рассказал мне о драке с отцом, когда отец его ударил, и пижамные брюки Карла упали, оставив его обнаженным и в крайне униженном положении перед отцом и матерью, которая наблюдала эту сцену. Он испытывает замешательство при мысли, что отец «получает от этого удовольствие», что такое насилие по отношению к нему приносит отчиму возбуждение. Эта мысль становилась расплывчатой в связи с выражением его собственного желания подчиняться отчиму. Итак, он испытывает смесь любви и ненависти. Карл, таким образом, воспринимает себя ребенком/жертвой сумасшедших родителей, что напоминает наблюдение Лепастьера, сколь часто люди в юношеском возрасте воображают себя детьми сумасшедших отцов (1991).
Насилие является для Карла одновременно попыткой дать жизнь другому человеку, который не связан со смертоносной родительской парой, и, в то же самое время, повторением того отношения, которое он приписывает этой паре. Насилие обладает для него защитной функцией и является попыткой создать личность, не зависящую от его конфликтующих идентификаций, в особенности, от его женственной идентификации.
Такое представление о личности связано со специфическими качествами, которые составляют идентичность: во многих обществах эта идентичность достигается посредством масок, раскраски тела или способов одеваться: я такой-то, бороро, квакиутль, попугай, я мужчина, я упорный. Психоанализ, однако, напоминает нам, что такая идентичность, по определению, является воображаемой. «Я является мнимой функцией, которая вмешивается в психическую жизнь в качестве символа. Мы используем понятие Я точно таким же образом, каким представитель племени Бороро (бразильское племенное общество) называет себя «попугаем» (тотемический символ). Бороро говорит «Я – попугай», а мы говорим «Я – это я» (Lacan, 1978, р.52). Понятие идентичность имеет собственную традицию в психоанализе. Недавно я обнаружила, что мой образ мышления ближе к образу мышления Кестемберг. В одной из своих статей (1963) она высказала предположение, что идентификации и идентичность являются частью одного и того же движения, диалектики между образами и желаниями (р.453)4. Идентичность связана с поиском чувства внутренней связности, в то время как идентификация показывает отсутствие связной внутренней соотносительной системы. Эриксон считал, что «идентификации как механизм обладают ограниченной полезностью» (1968, р.158), и что становление идентичности проистекает из отвержения идентификаций детства. Эриксон, также, отмечал, что юность – это период рассеянной идентичности (которую он позднее заменил концепцией путаной идентичности) как результата отсутствия «уверенного чувства идентичности». Кернберг (1984) использует понятие «рассеянная идентичность» для обозначения слабо интегрированной концепции Я и значимых других.
Фрейд использовал слово «идентичность» 92 раза в своих трудах, много раз подчеркивая взаимосвязь между индивидом и единицей, большей, чем он сам. Типичной иллюстрацией будет иллюстрация взаимосвязи идентичности между индивидом и его тотемом, где идентичность устанавливает связь «абсолютного тождества»5. Тотем представляет богов или (мертвого) отца. Идентичность, в этих контекстах, может быть понята как взаимоотношение отождествления с (мертвым) отцом, которое, в то же самое время, недостижимо. В то время как идентификация предполагает мысль, что «я подобен…», идентичность, по контрасту, стремится к утверждению «я есть». Я высказываю предположение, что в своих трудах Фрейд подразумевает, что идентичность является иллюзией. Такова и моя позиция в данной статье, и она содержит в себе основополагающую критику, которую французская школа психоанализа высказывает в адрес британских теоретиков объектных отношений, то есть, по поводу веры последних, что идентичность можно рассматривать как стабильную и связную. Эта мысль – об иллюзорной природе идентичности – находит поддержку в современных трудах по антропологии.

Вопросы техники
В недавно написанной работе Бэйтмэн говорит о проведенном Розенфельдом отличии между двумя типами нарциссизма (1998), а именно, о толстокожем и тонкокожем нарциссизме, и высказывает предположение, что нарциссические и пограничные пациенты склонны передвигаться между этими двумя позициями. Тонкокожие пациенты хрупки и уязвимы, в то время как толстокожие нарциссисты недоступны и защитно агрессивны. Бэйтмэн полагает, что именно движение между этими позициями открывает возможность для аналитического лечения.
Я нахожу это предположение чрезвычайно полезным и хочу добавить, что очень важно, чтобы аналитик осознавал это движение и принимал его в расчет в своих интерпретациях. Я считаю, что Карл приходит на сессии в такие периоды времени, когда движется между этими позициями – когда находится на перепутье между слабаком и убийцей, как это выражено в его сновидении. Однако постепенно я пришла к пониманию, что для его движений, на языке лежащей под ними фантазии, характерно чередование между попыткой отойти от мира репрезентаций (которые он считает опасными как для себя, так и для других), с одной стороны, к насилию, с другой. Другими словами, происходит движение от пустого пространства к насилию. Пустая страница характеризует его пропуски сессий, в особенности, когда он погружен в сон без сновидений, который я, в конечном счете, стала понимать как попытку создания пространства без препятствий, пространства, в котором он отождествляет себя с идеализируемой матерью, чтобы избежать ужаса от попадания в западню. В этом состоянии Карл пытается отрицать доступность какой-либо репрезентации, как из внутреннего мира (фантазий), так и из внешнего мира (мыслей, для которых требуется вторичный процесс), в попытке достичь состояния нарциссической закрытости. На другом полюсе находится массивный вход в мир репрезентаций (в насилии), который прекращает действовать как репрезентация и достигает статуса представления. Таким образом, происходит чередование между пустым пространством и реальными представлениями как выраженными в насилии. Эти два состояния могут также отражать массивное расщепление между всецело благим миром (пустым) и всецело плохим миром, который требуется разрушить посредством насилия. Я полагаю, что задача аналитика заключается в том, чтобы дать пациенту возможность лучшего осознания этого чередования.
Когда Карл возвращался после пропуска многих сессий (иногда в течение всей недели), он чувствовал себя столь возбужденным по поводу своего достижения, как если бы для него ранее началась новая жизнь. Он уцелел, несмотря на всё то, через что прошел. Временами он был столь рациональным и правдоподобным в своих объяснениях, что я могла видеть, как «следую» за его рассуждениями и забываю о собственных чувствах и мыслях, которые были у меня во время его отсутствия, так что в такое время анализ действительно прекращался. Когда Карл возвращался, я, также, чувствовала, что мы нечто сохранили. Всё в большей мере я начала понимать, что должна сохранять в уме движение между этими двумя состояниями (наличия анализа и его отсутствия на сессиях) и чистых страниц тех сессий, на которых он отсутствовал. Я должна была держать в уме, что он хотел не принимать во внимание, и пытаться поймать движение различных идентификаций между сессиями – а не преходящую идентичность – «Я – такой-то» (а не такой) – как он часто говорил: «Я не вижу никакой причины, почему не смогу продолжать приходить на сессии теперь». Или: «Я не вижу никакой причины, почему София и я не можем продолжать общаться столь же хорошо, как мы это делали прошлый уикэнд».
Я всё более начинала понимать, что его ужасала связь между этими двумя состояниями. Данный ужас приводил его в замешательство, оставляя с чувством отсутствия какого-либо контроля. Мои интерпретации начали сосредотачиваться на этой связи между присутствием и отсутствием, миром и тишиной, мужественными и женственными идентификациями, преследователе и преследуемом, написанными страницами и пустыми пропусками сессий. Подтверждение данного паттерна происходило постепенно и получало своё оформление как в сновидении относительно склепа, так и в его отклике на фильм «Исчезновение»: они были репрезентацией его мира, в который он ранее удалился, и пробуждение из которого было столь наводящим ужас.
Карл всё в большей степени становился способен самостоятельно определять эти осцилляции и становился, например, способен соотносить свою неспособность приходить на сессии с чем-то таким, что ранее испугало его на некой особой сессии. Я думаю, что теперь он меньше боится своих осцилляций между идентификациями и всё в большей степени становится способен о них говорить, как в описании чувства стыда перед обоими родителями. В другом случае он смог рассказать, что в течение уикэнда испытывал скоропреходящую мысль, что его девушка обладает некоторыми мужественными чертами, не испытывая особого страха преследования от этих мыслей.
Психоанализ всегда характеризуется индетерминизмом, возможно, потому, что явления столь сверхдетерминированы, что многие различные фантазии неизбежно связываются с симптоматологией пациента. Психоаналитическая задача заключается в последовательном «связывании» аффектов, образов и слов по мере того, как они выражаются и переживаются в переносе и контрпереносе, чтобы, таким образом, могло конструироваться предсознательное.
Индивид, таким образом, помещается в цепь взаимодействия в связи со своими внутренними и внешними объектами. Ранее я высказала предположение, что фундаментальной заботой Карла в анализе является регуляция его дистанции от аналитика (Perelberg, 1995b). Теперь я могу это понимать как репрезентацию его конфликта по поводу вхождения в цепь взаимодействия, то есть, в конечном счете, как саму силу инстинкта жизни. Именно неспособность Карла принимать участие в этой системе обмена обрекала его на смерть, на его гроб. В его анализе нам удалось подступиться к репрезентациям его закрытости, что, по определению, указывает на его прогрессивное вхождение в символическую сферу.

Аннотация

В статье излагаются семь отличительных особенностей психоаналитической психотерапии, касающихся процесса и техники психоаналитического лечения разговором.

Ключевые слова: психоаналитическая психотерапия, лечение разговором, техника.

Психоаналитическая или динамическая психотерапия относится к целому ряду моделей психотерапевтического лечения, основанных на психоаналитических концепциях и методах, однако предполагающие меньшую, чем в психоанализе, частоту сеансов в неделю и длительность терапевтического процесса. Частота сеансов в психоаналитической психотерапии обычно один или два раза в неделю, а лечение может быть или ограниченным во времени (не более 20-30 сеансов), или с открытым концом, т.е. устанавливается совместно психотерапевтом и пациентом на основании достигнутого прогресса в достижении поставленных целей. Сущность психоаналитической психотерапии заключается в исследовании неосознаваемых аспектов себя и паттернов реагирования, того, как они проявляются в текущей жизни пациента и в терапевтических отношениях, а также их истоков в прошлом.
На основе проведенного анализа записей сеансов (Blagys & Hilsenroth, 2000) были выделены семь отличительных особенностей психоаналитической психотерапии, касающихся процесса и техники психоаналитического лечения разговором.

1. Фокус на аффекте и выражении эмоций
Психоаналитическая психотерапия поощряет исследование и обсуждение полного спектра эмоций пациента. Терапевт помогает пациенту описать и выразить словами свои эмоции, включая противоречивые, не признаваемые, беспокоящие и угрожающие чувства. Интеллектуальный инсайт – это не то же самое, что и эмоциональный инсайт, который резонирует на глубоком уровне и ведет к изменению.

2. Исследование попыток избегать причиняющих боль мыслей и чувств
Люди прибегают к самым различным способам, как намеренно, так и неосознанно, чтобы избегать беспокоящих их аспектов опыта. Избегание т.е. сопротивление и защита, может приобретать грубые формы, такие как пропуск сеансов, опоздания и иное уклонение. Избегание может иметь менее уловимые формы, такие как смена темы, когда появляются определенные идеи; сосредоточение на несущественных аспектах опыта; сосредоточение на фактах и событиях, чтобы избегать эмоций; концентрация на внешних обстоятельствах, а не собственной роли в произошедших событиях и т.п. Психоаналитические психотерапевты активно исследуют используемые способы избегания.

3. Выявление повторяющихся тем и паттернов
Психоаналитические психотерапевты работают над тем, чтобы выявить и исследовать повторяющиеся темы и паттерны, т.е. привычные способы реагирования в мыслях, чувствах, представлении о себе, взаимоотношениях и жизненных событиях пациента. В некоторых случаях пациенты могут активно избегать осознания болезненных и обреченных на провал повторяющихся паттернов, но чувствуют себя неспособными избавиться от них (например, женщина, которая вновь и вновь выбирает в качестве романтического партнера эмоционально недоступного мужчину или мужчина, который всякий раз сводит на нет успех, который был у него уже почти в руках). В других случаях пациент может не осознавать паттерны до тех пор, пока психотерапевт не поможет признать и понять их.

4. Обсуждение прошлого опыта (фокус на развитии)
Признание того, что прошлое, особенно ранний опыт отношений с фигурами привязанности, влияет на наши отношения и чувства, на наше настоящее, связано с выявлением повторяющихся тем и паттернов. Психоаналитические психотерапевты исследуют ранние переживания; связи между прошлым и настоящим; способы, каким прошлое оживает в настоящем. Фокус при этом на не самом по себе прошлом, а на том, как прошлое проливает свет на текущие психологические трудности. Цель состоит в том, чтобы освободить себя от пут прошлого опыта, чтобы жить более полно в настоящем.

5. Фокус на межличностных отношениях
Особый акцент в психоаналитической психотерапии делается на взаимоотношениях и межличностном опыте пациента. Как адаптивные, так и неадаптивные аспекты личности и самооценки человека зарождаются в контексте отношений привязанности, поэтому психологические трудности часто возникают, когда проблематические межличностные паттерны препятствуют способности пациента удовлетворять собственные эмоциональные потребности.

6. Фокус на терапевтических отношениях
Отношения между терапевтом и пациентом сами по себе являются важными межличностными отношениями, могущими стать значимыми и эмоционально насыщенными. В той степени, в которой у пациента существуют повторяющиеся темы в отношениях и способах взаимодействия, они имеют тенденцию проявляться и в терапевтических отношениях. Например, человек, который склонен не доверять другим, может с подозрением относиться к психотерапевту; человек, который боится неодобрения, отвержения и того, что его бросят, может бояться отвержения и со стороны психотерапевта; а человек, который борется с собственным гневом и враждебностью, может столкнуться с проявлениями гнева на психотерапевта. Повторное появление межличностных тем в терапевтических отношениях (в теоретических терминах – в переносе и контрпереносе) обеспечивает уникальную возможность исследовать и работать над ними вживую. Цель заключается в большей гибкости в межличностных отношениях и в увеличении способности к удовлетворению межличностных потребностей.

7. Исследование жизни фантазий
В отличие от других видов психотерапии, в которых психотерапевт может активно структурировать сессии и следовать заранее определенному плану, психоаналитический психотерапевт поощряет пациента свободно говорить обо всем, что приходит ему в голову. Когда пациенты делают это (а многим пациентом требуется значительная помощь от психотерапевта прежде, чем они могут говорить свободно), их мысли естественным образом начинают затрагивать такие области душевной жизни как желания, страхи, фантазии, сновидения и дневные грезы, которые до этого пациент мог никогда раньше не выражать словами. Данный материал является богатым источником информации о том, как пациент видит себя и других, как он интерпретирует и придает смыл собственному опыту, избегает те или иные аспекты своего опыта или препятствует возможности получать большее удовлетворение от жизни.

Цель психоаналитической психотерапии включает, но не ограничивается избавлением от симптомов. Успешное лечение должно достичь не только облегчения симптомов, но и укрепления позитивного присутствия психологических способностей и ресурсов. В зависимости от человека и его обстоятельств эти психологические способности включают способность иметь более удовлетворяющие отношения, более эффективное использование своих талантов и способностей, сохранение реалистически основанного чувства самоуважения, способность переносить тревогу, печаль и другие эмоции, более удовлетворяющие сексуальные отношения, более утонченное понимание себя и других, встреча жизненных вызовов с большей свободой и гибкостью. Такие достижения обретаются через процесс самоисследования, проживания аффектов и рефлексии в контексте безопасных отношений между психотерапевтом и пациентом.

Литература:

1. Blagys M., Hilsenroth M. Distinctive Features of Short-Term Psychodynamic-Interpersonal Psychotherapy: A Review of the Comparative Psychotherapy Process Literature. Clinical Psychology: Science and Practice. Vol. 7, Issue 2, pages, 167-188, 2000.
2. Shedler J. The Afficacy of Psychodynamic Psychotherapy. Americal Psychologist, Vol. 65. No 2. 98-109.

В этой лекции я хочу рассмотреть так называемое частичное аналитическое лечение, характерной чертой которого является частота сессий два раза в неделю, а также то, что при его проведении цель состоит в том, чтобы максимально приблизиться к психоанализу, как в процедуре, так и в результатах. Некоторые считают и называют такое лечение психоаналитической психотерапией. Я бы предпочел называть такое лечение "более или менее частичным психоанализом" - термин, который использовал Хаутманн (Hautmann, 1979). Гилл (Gill, 1984) предложил термин "психоаналитическая психотерапия", а Видлошер (Widlosher, 1999), с некоторой иронией, назвал подобное лечение "облегченным" анализом.

Я собираюсь рассмотреть:

1. отличительные особенности данного вида лечения
2. основные отличия психоанализа и психоаналитической психотерапии
3. некоторые факторы, влияющие на психоаналитический процесс при сокращении частоты сессий до двух раз в неделю
4. существующую разницу лечения с низкой частотой сессий, когда она проводится аналитиком, а не психотерапевтом
5. как все это может помочь нам лучше понять и определить психоаналитическую идентичность, а также вклад аналитического обучения

Прежде всего я хочу сказать, что на терапевтический процесс глубокое влияние оказывает базисная ментальная позиция, которая формируется в ходе аналитического образования.

1. "Более или менее частичный психоанализ"

Говоря о более или менее частичном анализе я имею в виду пациентов, имеющих явные показания для психоаналитического лечения, но по объективным внешним обстоятельствам не имеющих возможности принять частоту сессий 4 раза в неделю. Они могут жить очень далеко от меня, там, где нет других аналитиков и ввиду своих служебных и домашних обязанностей не имеют возможности посещать меня чаще, чем два раза в неделю. Или же оплата более, чем двух сессий в неделю может быть абсолютно недоступна для них. У таких пациентов отсутствует достаточно четкая "фокальная" конфликтная область, на которой можно было бы сфокусироваться в краткосрочной терапии. Создается впечатление, что единственный шанс для них состоит в том, чтобы ограничиться лекарственной поддержкой или обратиться к психотерапевту для прохождения психоаналитически ориентированной психотерапии. В подобных случаях, при наличии такого рода ограничений, я считаю, что с этической точки зрения будет верно попытаться сделать то, что я считаю возможным и наиболее полезным для пациента, хотя и не является самым действенным вариантом, оптимальным с технической точки зрения. Если психическая структура пациента представляется мне достаточно адаптивной, я начинаю лечение на кушетке, формально отличающееся от психоанализа только ритмом, то есть тем, что мы встречаемся только два раза в неделю. Как мы увидим далее, на самом деле эти отличия глубже и шире. (Сейчас у нас нет времени, чтобы обсудить возможные противопоказания такого лечения, а также вопрос о том, какая психическая структура не сможет адаптироваться к сниженной периодичности "частичного анализа").

2. Отличия между психоанализом и психоаналитической терапией

Конечно, это достаточно сложный предмет для обсуждения. Множество книг, статей и дискуссий были посвящены этому вопросу. Данная проблема усложняется существующими теоретическими различиями в понимании аналитического процесса. Я не собираюсь вступать в столь сложную и противоречивую дискуссию.

Представляется весьма сложным очертить границы и дать определение психоаналитическ ориентированной психотерапии

• В некоторых случаях систематически применяются неаналитические технические инструменты, такие, как внушение или консультирование; такого рода терапию обычно называют поддерживающей. Хотя такие формы психотерапии возникли под некоторым влиянием психоаналитических концепций, поддерживающие психотерапии наиболее далеки от психоаналитического лечения.
• Существуют некоторые модификации классической аналитической техники, которые были предложены, чтобы сделать возможным и действенным лечение психотиков и других тяжелых пациентов.
• Возникли также другие модификации для достижения более быстрых результатов при краткосрочной фокусированной терапии.
• Кроме того, достаточно распространенна психотерапия, практикуемая недостаточно хорошо подготовленными психотерапевтами или новичками (каковыми были и многие из нас, когда мы начинали работать с пациентами), которая заключается в использовании некоторых психоаналитических концепций в разговоре с пациентами.

Ни один из этих подходов не будет обсуждаться здесь. Будет рассмотрена психоаналитически ориентированная психотерапия, которая достаточно близка к аналитической технике, что отличает ее от поддерживающей психотерапии. Попробуем очертить ее базисные особенности и отличия в сравнении с психоанализом.

В психотерапии:

• меньше сессий в неделю и обычно используется позиция лицом к лицу
• лечение имеет некоторые ограничения во времени и пространстве (имеется ввиду пространство внутреннего мира),
• внимание терапевтической пары скорее сфокусировано на внешней жизни в настоящем и на прошлых интернализованных отношениях, а не на отношениях пациента и терапевта
• следовательно интерпретации переноса не являются центральными
• регрессия пациента не поощряется; достижение невроза переноса как цель не ставится
• терапевт чувствует, что он наблюдает за происходящим с пациентом скорее с внешней позиции
• обычно глубокие слои, наиболее примитивные интернализованные объектные отношения не прорабатываются; материалом работы являются менее регрессивные и более недавние содержания.

Отличия психоанализа:

• большее количество сессий в неделю и пациент лежит на кушетке
• большая продолжительность лечения без ограничения времени и с открытым сроком окончания, а также без предварительно определенного направления ("свободно парящее внимание" Фрейда (Freud, 1923) "аналитик без памяти и желания" Биона (Bion, 1967) "мечты аналитика и пациента" Огдена (Ogden, 1997).
• внимание терапевтической пары преимущественно сфокусировано на отношениях пациент-психоаналитик. Трансферентные искажения этих отношений интерпретируются, а затем связываются с прошлыми и текущими отношениями пациента
• следовательно, интерпретации переноса являются центральными. Также важен контрперенос, который используется как инструмент для лучшего понимания того, что происходит в аналитических отношениях
• поощряется регрессия пациента с целью развития невроза переноса
• аналитик достаточно глубоко вовлечен в невроз переноса пациента, в экстернализацию пациентом своих внутренних объектных отношений, то есть контрпереносные реакции интенсивно и постоянно стимулируются
• аналитик находится в более трудной ситуации, нежели психотерапевт, так как он должен понимать и интерпретировать отношения, в которые в то же самое время вовлечен
• происходит проработка глубинных слоев психики, наиболее примитивных интернализованных объектных отношений

В определенной мере мы можем сравнить эти два подхода, представив театр. В психотерапии пациент со своими внутренними объектами находится на сцене, в то время как терапевт сидит в зале и наблюдает за происходящим. В анализе же оба, и пациент, и аналитик на сцене, однако основным актером является пациент.

3. Некоторые изменения в аналитическом процессе при низкой частоте сессий

Частота сессий два раза в неделю приводит к значительным изменениям в аналитическом процессе.

Надежность аналитика зависит от множества факторов. Один из них, это количество конкретного присутствия в жизни пациента. Существенное сокращение присутствия не всегда может быть компенсировано качеством присутствия. (Это похоже на ситуацию некоторых матерей, вынужденных оставлять детей на целый день в детском саду и чтобы избежать чувства вины, пытающихся убедить себя в возможности полной компенсации.)

Гораздо труднее достичь ощущения непрерывности между сессиями (в любом психоанализе непрерывность на протяжении длительного времени - это трудная задача).

Требуется успешная проработка перерывов-сепараций в конце каждой сессии и в конце каждой недели. Провоцируемые перерывами реакции зависти к аналитику, который "много имеет и мало дает" так же должны быть проинтерпретированы и преодолены. Однако при низкой частоте, отмененная или пропущенная сессия означают недельный перерыв. Поэтому такие пациенты долгое время пребывают в нерешительности, пока наконец осмелятся отказаться от своих ригидных защит. Некоторые из них так и не достигают успеха в решении этой сложной задачи.

Длительные перерывы между сессиями означают, что многое из того, что приносит пациент на сессии является содержанием внешней жизни; это зачастую используется как защита от предъявления внутренних содержаний.

Аналитик имеет меньшую возможность расслабиться и погрузиться в состояние свободно плавающего внимания или мечтания. Когда аналитик знает, что он не увидит пациента на следующий день, он в большей степени становится озабоченным тем, какую сделать интерпретацию, особенно в конце сессий.

Развитие невроза переноса происходит труднее. Некоторые факторы, такие как систематическая интерпретация переноса и частые глубокие эмпатические интерпретации, менее эффективны, когда пациент и аналитик встречаются реже. Все эмоции слабее, подобно разнице между тем, когда смотришь фильм дома по телевизору, со всеми рекламными паузами и обычными домашними шумами, и в темноте кинозала, где экран занимает все поле зрения, а отсутствие других зрительных и слуховых стимулов позволяет быть более вовлеченным и захваченным эмоциями наблюдаемой истории.

Порой для пациента может быть травматично переживать тревоги и возбуждения на протяжении длительных промежутков между сессиями. Находясь в интенсивной регрессии один мой пациент описал окончание сессии такими словами: "Это как удалить сосок материнской груди изо рта ребенка в тот момент, когда он только начал сосать или извлечь пенис из вагины как раз перед оргазмом!". Другой пациент говорил о "выброшенности из теплого и светлого дома на темную и холодную улицу". Конечно это не то же самое, приходит ли пациент на следующий день или через 3 или 4 дня. (Кстати, я хотел бы заметить, что когда такие содержания переживаются, обдумываются и выражаются, это говорит уже о проделанной большой работе).

Такого рода трудности, вызванные регрессией, характерны для более структурированных пациентов. Пограничные пациенты или психотики могут также массивно регрессировать при двух сессиях в неделю, но я не рассматриваю здесь таких пациентов.

Вопрос частоты сессий

В рамках различных психоаналитических теоретических подходов предполагается различная частота психоаналитического лечения - от трех до пяти раз в неделю. Я хотел бы подчеркнуть, что частота является очень важным фактором и большая частота обычно приводит к более интенсивному развитию аналитического процесса. Поэтому в анализе мы должны пытаться установить максимально высокую частоту, которая только возможна, для того чтобы обеспечить пациента наилучшей возможностью пройти успешное лечение. Однако частота сессий - далеко не единственный или абсолютный критерий определения того, является ли лечение аналитическим или нет. Всем известно, что при лечении с частотой четыре или пять раз в неделю может не происходить развития аналитического процесса, поскольку аналитическая пара не готова к этому. В то время, как при лечении два раза в неделю иногда можно наблюдать хорошие аналитические процессы.

Тем не менее у нас нет оснований уменьшать частоту, предлагая тем самым пациенту худший шанс, за исключением ситуаций, когда существуют реальные и непреодолимые препятствия. Достаточно распространенными являются такие высказывания пациентов: "Теперь, когда мы перешли с трех на четыре сессии, я должен признать, что вы были правы: четыре сессии для меня это минимум для того, чтобы расслабиться. До этого, я всегда был напряжен, беспокоился по поводу первой и последней сессии в неделю. По понедельникам я был блокирован расставанием на выходные, а по пятницам - предстоящим перерывом".

В то же время есть пациенты, которые очень боятся интенсивного лечения и не могут согласиться на четыре сессии с самого начала. Поэтому с некоторыми пациентами так называемого "после подросткового возраста" (20-30 лет), а также с людьми, не имеющими никакого представления о психоанализе, я предпочитаю начинать с двух раз в неделю, добавляя третью и четвертую сессию тогда, когда они узнают больше о психоаналитическом лечении. Тем самым, мне удается избежать прерывания лечения вскоре после его начала, что с некоторыми пациентами весьма вероятное развитие событий. Первоначально такие пациенты воспринимают предложение сеттинга четыре раза на кушетке как абсолютно необъяснимый ритуал, который предлагается им всемогущим магом. И последнее, но не менее важное, если мы не идеализируем свою профессию и самих себя, мы должны признать, что наши пациенты тоже должны иметь возможность узнать как мы работаем и, в определенной мере, что мы за люди, до того, как они смогут поверить нам и позволят себе регрессировать в наших руках. Для нас также может быть полезным в течение более длительного периода получше узнать наших пациентов, перед тем, как мы обратимся к более глубоким и регрессивным пластам их внутреннего мира и начнем психоаналитическое лечение. Необходимо учитывать и то, что гораздо легче увеличить количество сессий в неделю, чем сократить их. Поэтому я рекомендую вам избегать установления высокой частоты сессий с самого начала, особенно до того, как вы получите достаточно хорошее аналитическое обучение.

Здесь я хочу добавить, что необходимо провести различие между внутренним сеттингом (созданным в аналитической позиции) и внешним сеттингом. Этого не следует недооценивать или опустить, так как чрезвычайно трудно сохранять внутренний сеттинг, не поддерживая его соответствующим реальным, внешним сеттингом. Психическая репрезентация сеттинга не должна быть слишком конкретной.

4. Различия между аналитиком и психотерапевтом

Как я уже говорил раньше, в моей практике иногда приходится решать, что делать с пациентом, который нуждается в анализе, но не имеет возможности проходить лечение чаще двух раз в неделю. Я описал одну возможность, когда я начинаю с ним "более или менее частичный анализ" с уменьшенной частотой и мы оба пытаемся добиться максимально возможного. Однако для некоторых пациентов не существует и такой возможности, так ни я, ни мои коллеги психоаналитики не имеют возможности предложить им то время, которое им подходит. В таких случаях я направляю пациента к достаточно хорошему психоаналитическому психотерапевту. В дальнейшем я могу наблюдать развитие событий, так как терапевт периодически приходит ко мне для консультаций. В таких ситуациях я отметил довольно интересный феномен. Пациенты, которых я бы лечил психоаналитически многие годы, с психотерапевтом зачастую заканчивают лечение с неплохими результатами за два, три или четыре года. Как правило и терапевт, и пациент соглашаются с тем, что сделана определенная работа и пациент чувствует себя лучше, при этом оба понимают, что некоторые проблемы остались неразрешенными. Должен признаться, что иногда я испытываю чувство зависти к моим коллегам психотерапевтам, поскольку сходные случаи я веду значительно дольше, иногда более десяти лет. С такими пациентами я годами плаваю по бушующим морям, до того как доберусь до цветущих, согретых лучами солнца мест. В сравнении с психотерапевтами я как бы подвержен "филобатизму", поскольку чувствую необходимость уделять большое внимание наиболее регрессивным пластам пациента и его наиболее примитивным объектным отношениям. Точнее говоря, если бы я хотел избежать упрека Биона - я мог бы позволить себе быть ведомым к этим областям свободными ассоциациями пациента.

Между тем, психотерапевт совсем не чувствует недостатка третьей или четвертой сессии. По моему впечатлению, психотерапевты, сталкиваясь с глубинными содержаниями, с которыми они не привыкли иметь дело и с которыми знакомы только теоретически, бессознательно стараются избегать их, неумышленно сообщая своим пациентам: "Давайте не будем столь углубляться в эти вопросы!", "Мне будет некомфортно, если вы будете упорствовать в следовании этим направлением", "Я начинаю беспокоиться, когда вы задерживаетесь на таких содержаниях или эмоциях". Такие бессознательные послания могут вызвать у пациента подозрение, что терапевт не вполне готов сопровождать его и гарантировать необходимую безопасность, если он регрессирует слишком глубоко или выразит свои примитивные тревоги. Пациент может ощутить в придачу к своим естественным страхам нерешительность терапевта отправляться к неизведанным и глубоким морям, в которых ни один из них раньше не плавал. В такой момент они могут бессознательно заключить соглашение - плавать в тихой бухте на протяжении всей терапии.

С аналитиком, напротив, пациент будет понимать, как на сознательном, так и бессознательном уровне, что тот, кто его лечит, достаточно хорошо знаком с регрессивными областями, поскольку он уже участвовал в подобных экспедициях со своими пациентам, для которых такое путешествие оказалось достаточно продуктивным. Я полагаю, что сильное влияние на пациента оказывают эмоции терапевта (или аналитика), возникающие в ответ на начальное обозначение потенциальных путей, которые могут быть пройдены аналитической парой. Иначе говоря, аналитик и пациент непрерывно создают и развивают в аналитическом поле общие бессознательные фантазии. (Эта идея близка к концепции "аналитического третьего" Огдена.) Разделяемый образ их аналитической работы всегда присутствует среди этих фантазий и влияет на развитие терапевтических отношений. Именно бессознательные фантазии аналитической пары создают аналитическое поле.

Во время терапии пациент углубляет свое знание о терапевте. На предсознательном или бессознательном уровне он узнает гораздо больше, чем мы обычно допускаем (о его способе реагирования, его слепых областях, его эмоциональных реакциях). Я думаю, что психическая структура аналитика естественным образом ограничивает любой аналитический процесс. Мы должны добавить к этому ограничивающему (или расширяющему) фактору знания, опыт, а также теоретический или технический подход аналитика. Все эти факторы взаимодействуют со структурой личности и проблемами пациентов. Следовательно развитие аналитического процесса существенным образом зависит от этих факторов. Все это оказывает влияние на пациента, проходящего как относительно краткосрочное лечение с психоаналитическим психотерапевтом, так и длительное лечение с аналитиком.

По моему мнению решение пациента закончить терапию, помимо сопротивления, которое, конечно же тоже существует, иногда может быть вызвано бессознательным чувством, что с этим терапевтом, и в этой конкретной ситуации дальнейшей рост не возможен, что терапевтический процесс исчерпал себя и, что они ходят по кругу. С психотерапевтом это чаще (чем с аналитиком) случается на более ранних этапах, так как последний лучше оснащен для плавания по неизведанным морям.

Давайте перечислим то, что составляет оснащение аналитика.

• По сравнению с психотерапевтом, аналитик обычно прошел более глубокий и всесторонний личный анализ.
• В его первых двух путешествиях через глубокие неизвестные области аналитика сопровождали супервизоры.
• В ходе последующей профессиональной деятельности в качестве аналитика он приобретает все больший опыт исследования таких глубинных областей.
• Участвуя в различных видах профессиональной деятельности (дискуссиях, конгрессах, конференциях) с коллегами он может многое узнать о трудностях, которые они встречали в подобных "путешествиях" и даже о менее известных областях.

Вышеперечисленные особенности непосредственно связаны с отдельными составляющими психоаналитического обучения. Это очевидно, что чем лучше ваше обучение, тем лучше и глубже вы будете работать с пациентами.

Надеюсь, что мой доклад поможет нам лучше понять то, что происходит в ходе психоаналитического лечения, его отличия от психотерапии, а также вклад психоаналитического обучения в способность к глубокой аналитической работе.

Литература:

• Bion, W.R. (1967) Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum, II, 3.
• Freud, S. (1923) Two encyclopedia articles. SE 18.
• Gill, M. (1984) Psychoanalysis and psychotherapy: a revision. Int. Review of Psychoanalysis, 11, 161-179.
• Hautmann, G. (1979) LA peculiarita della situazione analitica e la psicoterapia. Riv. Psycoanal., 25, 400-409.
• Ogden, T. (1994) The analytic third: working with intersubjective clinical facts. Int. J. Psycho-Anal., 75:3.
• Ogden, T. (1997) Reverie and interpretation: sensing something human. Jason Aronson Inc., New York.
• Widlocher, D. (1999) Psicoanalisi e psicoterapie. Riv. Psicoanal., 45, 71-83.

 

Введение

 

Один из основных источников замешательства в попытках понимания менее организованных форм патологии характера заключается в недостатке ясности в разграничении форм пограничного расстройства и так называемых, нарциссических личностей. В этой области соревнуются в основном два подхода: заметки по пограничной личности Кернберга (1967,1968,1971,1975,1976) и подход Когута (1971,1972) к нарциссическим личностным расстройствам[1].

Описание пограничной личности у Кернберга вытекает из контекста, в котором пограничные состояния были плохо определенным и плохо концептуализированным спектром расстройств, которые не относились ни к определенно психотическим, ни к классическим невротическим. Основным вкладом анализа Кернбега было то, что он смог определить этот промежуточный диапазон патологий и установить его специфические характеристики. Акцент у него ставится на определении границ пограничного диапазона и отличии его от психозов на более низком уровне патологической организации, и от более явно установленных неврозов на более высоком уровне. Следовательно, его описание пограничных состояний помещает их в одну общую категорию, которая в действительности группирует ряд патологических состояний, попадающих в область между более высокими формами невроза и невротического характера, с одной стороны, и психотическими состояниями с другой. Очевидно, проблема вытекает из того факта, что нарциссические личности, попадают в эту же часть спектра: между невротическими расстройствами характера, такими как истерический, обсессивно-компульсивный характеры и пограничными состояниями. С одной стороны делалась попытка расширить анализ пограничной личностной структуры для включения туда нарциссической личности. Кернберг, например, рассматривает нарциссические личности в терминах глубинных пограничных черт (1967), имеет тенденцию подчеркивать сходство защитной организации, включая использование примитивных защит: расщепление, отрицание, всемогущество и идеализация (1970) и в целом подчеркивает общий знаменатель этих двух типов личностной организации (1971), особенно в терминах нарциссических черт характера и нарциссической недостаточности.

С другой стороны, Когут (1971) описывает нарциссические личностные расстройства в основном как организации связанной самости, проявляющие специфические архаические нарциссические конфигурации[2]. Он оставляет открытым вопрос уязвимости для регрессии, так что актуальное отличие от пограничных условий не вполне понятно, даже, хотя, он утверждает их дифференциацию от пограничных состояний. Он пишет:

Основная психопатология нарциссических личностей касается преимущественно самости и нарциссических архаических объектов. Эти нарциссические конфигурации соотносятся с причинным звеном психопатологии нарциссической сферы двумя путями: (1) они могут быть недостаточно катексированы, и таким образом, подвержены временной фрагментации; и (2), даже если они катексированы или гиперкатексированы и, таким образом, сохраняют свою связность, они не интегрированы с остальной частью личности, и зрелая самость и другие аспекты зрелой личности лишаются достаточной или надежной поддержки или надежного инвестирования (стр. 19).

Следовательно, относительное описание пограничных личностей значительным образом совпадает в области нарциссических характеристик и тенденций к регрессии, в частности, к частичной и временной регрессии. Кернберг также отмечает регрессивный потенциал нарциссических личностей (1970, 1974) и не делает попытки разграничения между ними на этом основании. Один из способов обобщить эту проблему – это сказать, что Кернберг пишет так, как если бы диагностический спектр между психозами и неврозами не был бы заполнен ничем, кроме форм пограничной личности. В то время Когут пишет так как, если бы тот же диагностический вакуум был бы заполнен ничем иным, как формами нарциссической личности.

Когут предпринимает попытки дифференцировать эти состояния на основании относительной связности ядерной нарциссической структуры. Как он считает, нарциссические личности характеризуются неустойчивой связностью ядерной самости и self-объектов и неглубокой фрагментации. Он отличает это от пограничных состояний, при которых симптомология скрывает фрагментацию ядерной нарциссической структуры, или при которых разрушение таких структур остается всегда присутствующим потенциалом, который можно предотвратить путем избегания вызывающих регрессию нарциссических повреждений – как у шизоидных личностей. Эти промежуточные состояния также отличаются от истинных психозов, при которых нарциссические структуры постоянно фрагментированы и при которых симптомы открыто отражают их декомпенсацию. Различие между неглубокой фрагментацией нарциссической личности и скрытым или потенциальным разломом ядерных нарциссических структур в пограничных (включая шизоидные) состояниях, сложно уловить, настолько тонка эта концептуализация.

Результатом неясности этих подходов является неясное диагностическое смешение и сложность в разграничении этих различных форм патологии. В действительности Орнстейн (1974б) доказывал, что классификация нарциссических личностных расстройств у Когута сейчас охватывает состояние, ранее считавшееся пограничными или психотическими характерами, и может даже включать некоторые из тех, что ранее диагностировалось как невротические характеры или психоневрозы.

Этот дифференциальный акцент в подходах к нарциссическим расстройствам привел к различиям в терапевтических подходах. Основываясь на концепции архаических нарциссических конфигураций, таких как грандиозная самость, как часть нормальной прогрессии развития, Когут подчеркивает необходимость в эмпатической отзывчивости и принятии грандиозности пациента и его потребностей в идеализации аналитика. Кернберг однако, считает архаические нарциссические формирования проявлениями задержки развития или патологического развития. Следовательно, вместо того чтобы подчеркивать эмпатическое принятие, Кернберг настаивает на интерпретации нарциссических структур, как защитных разработок против более примитивных, более зрелых объектных отношений. Он делает акцент на защитном аспекте нарциссических конфигураций и на потребности проработки нарциссических проблем в терминах, связанных с ними агрессивных либидинальных аспектов (Орнстейн 1974а).

Предположение Орнстейна, что спор может проистекать из того факта, что речь идет о различных категориях пациентов, достаточно убедительна и указывает на возможность, что часть сложности проистекает из неопределенности диагноза. Я в данной работе пытаюсь осветить проблему дифференциального диагноза. Стратегия будет заключаться в определении сущности нарциссической личностной организации и в прояснение дифференцирующих аспектов с пограничными состояниями. В конце работы мы можем провести определенную структуру и в терминах развития дифференциацию, которая поможет нам прояснить диагностическое различие.

Аспекты нарциссической личностной организации

 

 

Определенно ясно, что все формы личностной организации имеют нарциссические элементы, которые влияют на форму патологии. Однако, мы обсуждаем здесь нормы патологии характера, при которых нарциссическое расстройство формирует центральное ядро патологии пациента. Широкий спектр нарциссической патологии не эквивалентен ограниченному диагнозу нарциссической личности. Основным пунктом, на котором базируется диагноз, является способность формировать стабильные и, по крайней мере, потенциально анализируемые нарциссические трансферы.[3] Нам нужно также напомнить себе, что эти нарциссические расстройства покрывают патологический спектр, который включает тех личностей, чей уровень функционирования достаточно хорош, а также тех, чье функционирование может быть относительно нарушенным.

Пытаясь структурировать нарциссические типы личности, Бёрстен (1973) предположил, что высочайший уровень нарциссической личностной организации можно обнаружить у фаллической нарциссической личности. Эксгибиционизм, гордость от собственной доблести, внешнее самообладание и контрфобическая соревновательность и готовность к риску на службе нарциссического эксгибиционизма достаточно распространена. Такие индивиды имеют тенденцию к эгоцентризму и потребность в поддержке и восхищении со стороны других людей – в особенности, в восхищении. Их отношения с другими часто отличаются надменностью или презрением, которое защитно по своему тону и маскирует глубинные, часто вытесненные чувства неадекватности или неполноценности.

Это внутреннее чувство неполноценности часто проистекает из чувства стыда, появляющегося из глубинной идентификации со слабой отцовской фигурой, что компенсируется надменным, самоутверждающимся, агрессивно соревновательным, часто гипермаскулинным и самовозвеличивающим фасадом. Другими словами, бессознательный стыд от страха кастрации постоянно отрицается фаллической самоутверждающейся позицией. Это может даже сопровождаться чувством всемогущества и неуязвимости, которая позволяет таким индивидам, чувствуя, что некая чудесная удача постоянно их вынесет, постоянно рисковать. Нарциссические типы личности имеют твердо установившееся и связное ощущение самости с незначительной тенденцией к регрессии, либо к фрагментации.

Кажущиеся сильными внутренние источники позволяют им сохранять свою независимость и выражать свою незначительную потребность в других, за исключением описанного выше желания получать восхищение и признание. Интенсивная привязанность к self-объектам, которая может быть обнаружена в других формах нарциссической патологии, не проявляется у этих пациентов или скрывается за фасадом гиперадекватности. Степень их реальной зависимости становится очевидной, лишь, когда любовь или поддержка таких объектов утрачивается. Эти личности могут обладать элементами грандиозности и всемогущества, которое отражает сохранение грандиозной самости в терминах Когута, и объекты могут идеализироваться и служить моделями для подражания или идентификации. Уязвимость таких личностей хорошо скрывается их фобическими и направленными против зависимости механизмами.

Тем не менее, они подвержены разрушительному воздействию времени и уменьшению способности и потенции. Уменьшение их способностей с возрастом – будь то сексуальные, физические, интеллектуальные способности, может образовывать физическую травму с глубокими патологическими результатами. Следствием часто являются депрессии. Такие индивиды не демонстрируют драматических кризисов, но при условиях серьезного стресса, регрессия может быть глубокой и временами необратимой. Интересно, не являются ли случаи военных неврозов, при которых индивиды не страдают на вид от страха или тревожности, а в связи с опасностью, предшествующей драматическому событию, но не способны восстановить обычный способ до травматического функционирования не являются в действительности фаллическими нарциссическими характерами. В таких случаях насилие над образом самости индивида, создаваемое травматическим событием может настолько повреждать его образ самости и самооценку, что они будут относительно не способны восстановиться.[4] Их образ самости базируется на мнении о себе, как о бесстрашных и способных выстоять при любом стрессе или опасности. Переживание глубокой тревожности разрушает этот образ и создает препятствия для его восстановления и эффективного лечения (Зецель и Мейсснер 1973).

Более тонкий вариант этой нарциссической патологии описала Тартакофф (1966) более десяти лет назад на внешний взгляд хорошо адаптированных, “социологически здоровых ” личностей. Ее субъектами были академически или профессионально успешные индивиды, которые проявляли амбициозность, часто достигали значительного профессионального уважения и признания, но были не удовлетворены своей жизненной ситуацией. Сложности возникали в связи с чувствами соревновательности или в ситуациях соревнования или в связи с их неспособностью удовлетворять потребности других людей в интимных человеческих отношениях в семье, с близкими друзьями и т.д. Некоторые из этих индивидов могли признать наличие реактивных депрессий или приступов тревожности при стрессе или различные психосоматические симптомы. Другие были в основном асимптоматичны, не признавали глубинной мотивации к лечению, но приходили на анализ для расширения своего профессионального тренинга. Они разделяли убеждения, что их исключительная способность, талант или добродетель принесут им успех, если они будут надлежащим образом над этим работать. Достижение этих целей или жизненных ожиданий стало основным для их психической гармонии. По большей части они переживали незначительные сложности в жизни, поскольку их способность и талант позволяли им получать определенную степень нарциссического удовлетворения и признания со стороны окружающей среды или, по крайней мере, удерживать надежду на исполнение своих нарциссических ожиданий – эта грань их переживаний получала значительное культурное и социальное усиление от преобладающих в нашем обществе установок. Когда эта поддержка не удавалась или ожидания не исполнялись, возникал нарциссический дисбаланс и появлялись симптоматические проявления. В анализе успех терапии рассматривался, как достижение этой цели. Активное управление аналитической ситуацией и конфликтами, которое она мобилизовала, было для этих пациентов первой линией защиты. Они обращались с анализом как с адаптивной задачей, которое содержало неявное предположение, что они получат принятие или одобрение аналитика, как награду за свои усилия. Их поведение было защитным, часто соревновательным с аналитиком с подразумевающимся ожиданием установления с ним особых отношений. Это часто выражалось в фантазии своей особенности как пациента в особой интересности или особой сложности по отношению к другим пациентам, даже в особой – исключительной - любви со стороны аналитика.

Когда адаптивная функция попыток пациента управлять аналитической ситуаций рассматривалась и понималась как повторение ранее успешных попыток, проявлялась вторая линия до эдипального трансфера – идеализация аналитика. Эта экстернализация Эго-идеала близко подходит к описанию Когутом (1971) идеального родительского образа. Соответствие ожиданиям аналитика содержит в себе обещание, что пациент будет вознагражден за успех в анализе и будет наделен качествами всемогущества и всеведения, которые он приписывает аналитику. Такие фантазии могут оставаться невысказанными и становиться источником сопротивления. Когда аналитику не удается соответствовать этим нарциссическим ожиданиям, пациент сможет проявить интенсивное разочарование, нарциссическую ярость. Описывая этих пациентов, Тартакофф (1966) говорит о “комплексе Нобелевской премии”, которая охватывает две доминирующие фантазии: (1) активная грандиозная фантазия власти и всемогущества, (2) более пассивная фантазия своей особости, выделенности по причине исключительных талантов, способности, добродетели.

На несколько более патологическом уровне нарциссическая потребность выражается не просто в терминах стремления к признанию и восхищению, но в призвании использовать, малипулировать, эксплуатировать других людей с целью самовозвышения или возвеличивания. (Бёрстен 1973) описывает таких личностей как “манипулятивных”. Его описание таких людей подходит близко к описанию психопатических или антисоциальных личностей и не стоит отрицать, что эта патология может быть явно похожей. Однако антисоциальное или психопатическое качество таких личностей не соответствует разграничению, которое мы пытаемся провести между нарциссическими и пограничными личностями.

Тем не менее, презрение к другим, подразумевающееся утверждение, что они обладают потенциальной ценностью лишь как объект эксплуатации и манипуляции на службе самовозвеличивания, высокая ценность приобретения преимущества над другими, даже, если это может подразумевать практику обмана и не честности, все это накладывает нарциссический отпечаток на такую личность и отражает продолжающую существовать остаточную грандиозную самость. Эксплуататорская форма нарциссического восстановления скрывает глубинную нарциссическую уязвимость к эксплуатации или манипуляции со стороны других людей. Но самость постоянно переворачивает все наоборот. Присущее им чувство стыда, уязвимости и никчемности, относящееся к этому нарциссически уязвимому образу самости равным образом проецируется на жертву эксплуатации, так что с помощью этой проекции и последующей эксплуатации жертвы достигается отрицание и утверждение того, что самость нарцисса не заключена в этот обедненный самообраз. Следует отметить, что в этих обстоятельствах жертва очень важна для субъекта как средство его нарциссического равновесия – ни в коей мере, не цельная или идеализируемая жертва, но удерживаемая в состоянии обесцененности и презренности. Это отличается от описанного выше нормального нарциссизма, при котором невелика необходимость искать благорасположение или поддержку объектов или afortiori манипулировать ими, или эксплуатировать их. Скорее чувство исключительной талантливости и развитости приводит к ожиданию успеха и восхищения, уменьшая потребность вымогать у других такую нарциссическую обратную связь. Зависимость от других фокусируется на соответственном нарциссическом удовлетворении, что приводит к повреждению способностей устанавливать значимые любовные взаимоотношения.

Ощущение самости у более склонных к эксплуатации пациентов относительно хорошо установлено и подвержено меньшей регрессии, пока доступны источники продолжающегося нарциссического восстановления. Такие пациенты сохраняют ощущение отдельности в отношениях с другими людьми и имеют существенные сложности в развитии значимых или удовлетворяющих отношений, поскольку предпосылка любых значимых взаимоотношений базируется на глубинном нарциссизме, который требует, чтобы другой человек был использован на службе самости. Когда средства нарциссического восстановления не удаются или становятся недоступными, такие пациенты становятся жертвами депрессии. В зависимости от глубины патологии депрессия может быть достаточно серьезной и даже суицидальной. Нечто похожее можно в более драматической форме увидеть во влиянии тюремного заключения и ограничения передвижения на криминальных психопатов (Вейллент, 1972). Когда такие пациенты подвергаются заключению и над их поведением устанавливается контроль так, что побег не возможен и они относительно иммобилизованы, становится клинически очевидной глубинная депрессия. Такие психопатические личности более примитивны, чем эксплуатирующие нарциссические личности, и попадают в рамки пограничного спектра.

На более патологических уровнях однако, нарциссизм становится даже более нуждающимся, цепляющимся и требовательным. Потребность получать поддержку и заботу, которая отражает чувство настойчивого и неограниченного самовозвеличивания здесь усиливается и может быть настолько глубоким, что принимает симбиотическое качество, приводящее к интенсивной зависимости и вовлеченности вследствие такой нужды. Часто такая вовлеченность обладает высоким амбивалентным, враждебно-зависимым качеством, поскольку объект никогда не способен удовлетворить нарциссические требования и ожидания пациента. Следовательно, эти пациенты постоянно подвергаются угрозе разочарования и фрустрации, чувствуют депривацию, часто отчаяние. В таких состояниях они дуются и ноют, даже плачут и жалуются в попытках получить необходимый отклик от значимого другого.

Подобно всем нарциссическим личностям эти индивиды также обладают способностью очаровывать других, льстить им и влиять на них. Но качество этой активности отличается от таковой у фаллических нарциссов, для которых целью является получение восхищения или от эксплуатирующей нарциссической личности с ее принуждением обыгрывать других ради своих нарциссических целей. У этих нарциссических пациентов с более глубокими нарушениями цель в большей степени направлена на подталкивание других, чтобы те заняли позицию дающих, заботящихся, поддерживающих или иным образом удовлетворяющих интенсивные потребности и пустоту депривации, которая характеризует их нарциссическую уязвимость. Следовательно, качество поведения у таких индивидов является интенсивно оральным и Бёрстен (1973) точно характеризует их как “жаждущих”.

На всех уровнях нарциссической патологии существует различная степень нарциссической уязвимости и грандиозности. Следует отметить, что эти качества неразрывно связаны и часто находятся в изоляции. Часто одно измерение или другое можно обнаружить как более явную или сознательную манифестацию нарциссических аспектов данной личности, но даже в таких случаях коррелирующий аспект нарциссической патологии также может быть обнаружен при дальнейших клинических исследованиях. Таким образом, фаллический или эксплуатирующий нарциссический характер, разнообразными более или менее открытыми способами демонстрирующие свою тщеславную грандиозность, могут скрывать ядро нарциссической уязвимости и чувство неполноценности, стыда, слабости и обидчивости. Сходным образом цепляющийся, зависимый, нуждающийся, требующий тип – более примитивный нарциссический характер – при более тщательной оценке и более интенсивном исследовании обнаруживает ядро грандиозности, которое лежит под его инфантильными ожиданиями и крайнюю степень самовозвеличивания, которая заставляет его себя чувствовать так, как будто он обладает правом требовать внимания и заботы от других людей часто до степени самопожертвования, неудобства и ущерба для этих других. Та же грандиозность может проявляться через хмурый вид, надутые губы, нытье и требование нарциссической поддержки.

Часто здесь содержится неявное предположение, что другие обязаны давать этому субъекту все для восполнения депривации недостаточности, от которой он страдает. На других, таким образом, возлагается обязанность исправить все неприятности, причиненные этому субъекту, таким образом, субъект освобождает себя от ответственности оперировать со своими сложностями. Это сочетается с общей тенденцией перекладывать ответственность за сложности индивида на других – часто на родителей или на других заботящихся лиц, но не редко и на других членов семьи, друзей, сотрудников, работодателей и т. д. В более экстремальной форме эта тенденция может принимать параноидное выражение. Как мы уже отмечали (Мейсснер, 1977), нарциссическая патология формирует существенную часть ядра паранойи.

Достаточно подходящим и полезным в данном вопросе является описание нарциссических характеров у Кернберга (1967). Он пишет:

“Эти пациенты представляют необычную степень самововлеченности в своих взаимодействиях с другими людьми, большую потребность получать любовь и восхищение от других и любопытное внешнее противоречие между очень инфляцированной концепцией себя и необыкновенной потребностью получать от других дань. Их эмоциональная жизнь поверхностна. Они переживают недостаточную эмпатию к другим, они получают мало радостей от жизни, разве что от той дани, которую они “взимают” с других людей или от своих грандиозных фантазий. И они чувствуют отсутствие отдыха и скуку, когда внешний блеск изнашивается и нет других источников подпитки их самоуважения. Они завидуют другим, имеют тенденцию идеализировать некоторых людей, от которых они ожидают нарциссической поддержки, и обесценивать и презирать тех, от кого они не ожидают ничего (часто это их бывший идол). В общем, их отношения с другими людьми носят явно эксплуататорский, часто паразитический характер. Это похоже на то, как если бы они чувствовали за собой право контролировать других и обладать ими и эксплуатировать их без чувства вины – и за их часто очаровательной внешностью можно ощутить холодность и безжалостность. Очень часто такие пациенты считаются “зависимыми”, поскольку нуждаются в такой дани восхищения от других, но на более глубоком уровне они полностью не способны действительно от кого-либо зависеть из-за глубокого недоверия к окружающим и их обесценивания”. (стр. 655)

Легко видеть, что отсюда недалеко до описания пограничных характеристик, которая также встречается у Кернберга. В действительности он предпринимает этот шаг, состоящий в методологии включения, которую он использует для определения пограничного синдрома.

Первичный и самый явный локус нарциссической патологии лежит в объектных отношениях. Здесь потребность быть любимым, получать инвестирования, использовать объекты как средство восстановления нарциссического равновесия, являются доминирующими аспектами. Более четверти века назад (Райх 1953) описывала некоторые разновидности нарциссического объектного выбора у женщин, которые она отнесла к вытесняющему разрешению эдипально-кастрационной травмы путем регрессии на догенитальный уровень нарциссической пассивности и требовательности. У этих женщин чувство стыда и неполноценности были разрешены путем нарциссического объектного выбора, который заглаживает травму кастрации и восстанавливает нарциссический баланс.

Она описывает два доминирующих паттерна: один, при котором взаимоотношения зависимости и привязанности устанавливаются с мужчиной, который вызывает восхищение и становится необходимым идеализированным объектом; другой характеризуется краткими интенсивными пристрастиями, при которых идеализация восхищения сопровождается временным имитирующим отзеркаливанием характеристик мужчины. Эти идеализирующие пристрастия часто выгорают и превращаются в обесценивающее отвержение, которое может затем привести к возобновлению этого цикла с другим объектом. Райх сравнивает этот тип объектного выбора с личностью “как если бы ”, описанной Дойч (1942). При этом последнем типе нарциссической объектной вовлеченности может добавляться большее или меньшее эксплуатирующее использование объекта для сексуального и нарциссического удовлетворения, которое создает глубокие и более проблемные нарциссические угрозы, когда встает перспектива возможности более длительной вовлеченности и привязанности. В этом случае перспектива дающих и разделяющих длительных взаимоотношений, рассматривается скорее как нарциссическая утрата, чем как выгода.

Эти ранние характеристики вполне совпадают с более поздними формулировками Когута (1971). Когут подчеркивал как доминирующую характеристику нарциссических личностей формирования связных нарциссических конфигураций, вокруг которой оформляется личностная организация. Эти конфигурации с объективной стороны включают в себя родительский образ и с субъективной стороны, грандиозную самость. Эти относительно стабильные конфигурации катексируются нарциссическим либидо, либо идеализирующем, либо грандиозно-эксгибиционистским и проявляют себя в различных формах объектных отношений и в аналитическом трансфере.

Терапевтическая активизация всемогущего и идеализированного объекта приводит к формированию идеализирующего трансфера, в котором восстанавливается утраченное инфантильное переживание нарциссического совершенства путем приписывания его переходному self-объекту, идеализированному родительскому образу. Таким образом, вся власть и сила приписываются этому идеализируемому объекту так, что субъект чувствует себя пустым и бессильным, когда от него отделяются. Следовательно, он должен направлять все усилия на сохранение контакта и единения с этим объектом. Таким образом, продолжающиеся контакты единения с идеализированным self-объектом характеризуют весьма адекватно одну из описанных Райх (1953) форм. Однако вторая форма не в состоянии поддерживать постоянную объектную привязанность и быстро переходит от одной нарциссической конфигурации у другой, от пристрастия к презрению, от идеализации к обесцениванию. Эта нестабильность и дефекты постоянства объекта приводят к качеству “как если бы” и предполагают, что такие нарциссические привязанности являются по сути пограничными.

Такой идеализирующий трансфер может реактивизировать архаические нарциссические состояния, проистекающие из одного из нескольких уровней развития, которые могут включать в себя примитивное слияние самости с идеализированным материнским образом или могут отражать более поздние травмы развития, продуцирующие специфические нарциссические фиксации. Такие травмы или нарциссические разочарования могут создавать препятствия в развитии идеализации со стороны ребенка или могут накладываться на идеализацию объектов или ненадежно установившихся, или стирать их. В любом случае, вследствие неудачи интернализации недостаточная идеализация Супер-Эго и вторичные структурные недостаточности могут являться результатом фиксаций на нарциссических аспектах доэдипальных и эдипальных объектов. Когут (1971) отмечает :

“Люди, которые страдают от таких травм (как подростки, так и взрослые), всегда пытаются достигнуть единения с идеализированным объектом до тех пор, пока с точки зрения специфического дефекта (недостаточной идеализации их Супер-Эго) их нарциссическое равновесие сохраняется через интерес, отклик и одобрение настоящего (т. е. активного на данный момент)подобия травматически утраченного self-объекта (стр. 55)”.

Эти разновидности патогенной нарциссической фиксации приводят к дифференцируемым трансферам. Определенные вариации идеализирующего трансфера отражают нарушение на более поздних стадиях развития идеализированного родительского образа, в частности, когда интроекция идеализированного объекта формирует Эго-идеал. Более архаичные формы нарциссической идеализации могут отражаться в выражении глобально-мистических или даже религиозных интересов, ассоциирующихся с вызывающими благоговение качествами, которые не проистекают от одной, ясно определенной, вызывающей восхищение, фигуры. Хотя такие примитивные идеализирующие элементы имеют тенденцию быть более диффузными и неясными, в особенности когда сливаются с элементами грандиозной самости, особая связь и идеализирующая привязанность к аналитику всегда несомненно присутствует. В таких случаях восстановленное нарциссическое равновесие вместе с чувствами эстетического и морального превосходства переживается как чувство всемогущества и всеведения. Эти чувства сохраняются так долго, как долго пациент считает, что он соединился с идеализированным аналитиком и получает его поддержку. Более того, симптомология, проистекающая из нарциссического дисбаланса – в частности, диффузная депрессия, нарушение способности работать, раздражимость, чувство стыда и неполноценности, ипохондрия – начинают исчезать. Установление единения с идеализированным объектом также минимизирует угрозу дальнейшей нарциссической регрессии, возможно, к более архаическим предшественникам идеализированного родительского образа (Когут, 1971). Нарциссическая динамика в случае Человека-Волка, похоже, следует такому паттерну (Мейсснер, 1977).

У некоторых индивидов нарциссическая фиксация приводит к развитию грандиозной самости. Реактивизация в анализе грандиозной самости обеспечивает базис для формирования зеркального трансфера, три формы которого описывает Когут (1971):

Связная терапевтическая реорганизация грандиозной самости в анализе происходит в трех формах. Они соотносятся со специфическими стадиями развития этой психологической структуры, к которой приводит патогномическая терапевтическая регрессия: (1) архаическое слияние через расширение грандиозной самости; (2) менее архаическая форма, которая может быть названа трансфер alter-ego или близнецовый; и (3) еще менее архаическая форма, которую можно назвать зеркальным трансфером в узком смысле слова (стр. 114).

В наиболее примитивной форме зеркального трансфера, форме слияния, аналитик воспринимается лишь как продолжение грандиозной самости пациента и, следовательно, становится хранилищем грандиозности и эксгибиционизма. Когут использует такие термины, как слияние или симбиоз для описания этого расширения, но напоминает нам, что вопросом здесь является не слияние с идеализированным объектом, но скорее регрессивное распыление границ самости, которые охватывают аналитика, который теперь воспринимается как слившейся с грандиозной самостью. Аналогия со взрослым опытом катексиса собственного тела или сознания отражает разновидность не сомневающегося контроля или доминирования, которые грандиозная самость намеренно распространить на инвестируемый объект. С такими пациентами аналитик может обнаруживать принуждение сопротивляться подавляющей тирании, с которой такой пациент пытается его контролировать. (Когут, 1971). Качество этого слияния и расширение грандиозной самости устраняют объект как таковой и делают его простым отражением самости. Следовательно, слияние такой природы нужно рассматривать как глубоко регрессивное и подходящее близко к модальностям инкорпорации, которые я уже описывал (Мейсснер, 1971,1979а). Происходящее в такой степени, оно может считаться психотическим по своему характеру или, по крайней мере, погранично-регрессивным.

На несколько менее примитивном уровне организации активизация грандиозной самости приводит к переживанию нарциссического объекта как подобного грандиозной самости и являющегося ее отражением. В этом варианте объект как таковой воспринимается, но модифицируется восприятием субъекта так, чтобы соответствовать его нарциссическим потребностям. Эта форма трансфера обозначается как трансфер alter-ego или близнецовый. Клинические сновидения или фантазии могут относиться в явной форме к таким alter-ego или близнецовым отношениям с аналитиком. Как отмечает Когут (1971):

Патогномическая терапевтическая регрессия характеризуется тем фактом, что пациент полагает, что аналитик похож на него или подобен ему, или что психологическая маска аналитика подобна таковой у пациента (стр. 115).

При этом типе трансфера реальность аналитика воспринимается, но модифицируется по форме переходного объекта с помощью проекции некоторых аспектов грандиозной самости пациента на аналитика.

При наиболее развитой и зрелой форме зеркального трансфера аналитик воспринимается как отдельный человек, но тем не менее такой, кто становится важным для пациента и принимается им лишь до той степени, до которой он откликается на нарциссические потребности реактивизированной грандиозной самости. Когут здесь ссылается на свет в глазах матери, который является откликом и отражением эксгибиционизма ребенка. Таким образом, мать предвосхищает и усиливает нарциссическое удовольствие ребенка. При этом зеркальном, в узком смысле слова, трансфере функцией аналитика становиться восхищение и отражение грандиозности и эксгибиционизма пациента. Эта потребность со стороны пациента может принимать более тонкую форму, при которой пациент ищет такого восхищения и подтверждения от аналитика, но постоянно ведет себя таким образом, что отражает страх, что он этого не получит. Следовательно, пациент проявляет крайнее сопротивление вследствие продолжающегося страха, что предъявление аналитику менее чем идеальных импульсов фантазий или желаний может лишить его восхищенного взгляда аналитика. Для таких пациентов грандиозная самость не настолько хорошо подтверждена как сохраняемая за защитным фасадом. В таких случаях аналитик рискует стать угрозой для уязвимой грандиозной самости и может даже рассматриваться в преследующих или параноидных формах трансферного искажения.

Аргумент Когута заключает в себе предположение, что там, где можно определить “архаические” нарциссические конфигурации или их трансферные выражения, мы имеем дело по определению с нарциссическим личностным расстройством как таковым. Это тоже может быть одним из источников диагностического замешательства, поскольку обе нарциссические конфигурации могут обнаруживать свое выражение в различных степенях и модальностях не только на самых низших уровнях психологической организации даже у психотиков, но также на более высоких уровнях организации у относительно хорошо организованных более или менее невротических личностей. В соответствии с эти предположением, когда выделяется идеализированный образ, или грандиозная самость, мы имеем дело с нарциссической личностью. Кажется более резонным, особенно с точки зрения данной работы, рассматривать формулировки, которые дает Когут, как описания фундаментальных форм патологической нарциссической организации, которые могут быть обнаружены на многих различных уровнях патологии и структуры характера. Следовательно, можно рассматривать нарциссическую личность как обладающую одной или другой, или обеими этими конфигурациями, как доминирующей частью личностной структуры, но диагностическая формулировка не базируется лишь на определении этих конфигураций. Она должна включать в себя также другие факторы.

Один из первичных аспектов нарциссической личностной организации и значимое измерение диагноза – это элемент связанности самости. Когут подчеркивал, что эти пациенты в своем развитии достигли стадии связанной организации самости и по этой причине они способны на установление стабильного нарциссического трансфера. Более того, Орнстейн (1974б) подчеркивал, что установление и поддержание связной самости является необходимым условием для психоанализа и закладывают почву для формирования нарциссического трансфера. Берстен (1978) отмечает эту относительно большую степень связности самости как центральную характеристику нарциссической личностной организации. Он пишет:

Люди с нарциссическим типом личности обладают более твердым ощущением самости. В общем, они подтверждают свое ощущение самости более легко. Когут (1971)отмечает, что у них более связная самость и меньшая уязвимость к фрагментации. Однако подтверждения, утилизованные в поддержание этого связного ощущения самости, придают им типичную нарциссическую форму; они ориентированы на себя. Самооценка и использование всемогущих других являются характерными методами их самоподдержки (стр.18).

Когут (1971) не только подчеркивал эту связность структуры функционирования самости у таких нарциссических личностей, но так же рассматривает эти факторы как значимые для отличения таких пациентов от примитивных пограничных или психотических форм организации. Он отмечает:

“Какой бы глубокой не была степень их психопатологии, важно осознавать, что эти пациенты обладают специфическими ресурсами, которые отличают их от пациентов с психозом и пограничным состоянием. В отличии от пациентов, страдающими этими расстройствами, пациенты с нарциссичекими личностными расстройствами в общем достигли уровня связной самости и сконструировали связные архаические идеализированные объекты. И в отличии от состояний, которые преобладают при психозах и пограничных расстройствах, для этих пациентов нет угрозы серьезной возможности необратимой дезинтеграции архаической самости или нарциссически катексируемых архаических объектов. Вследствие того, что достигнуты эти связные и стабильные психические конфигурации, эти пациенты способны устанавливать специфически стабильный нарциссический трансфер, который позволяет терапевтическую реактивизацию архаических структур без опасности их фрагментации через дальнейшую регрессию: таким образом, они являются анализируемыми (стр. 4)”.

Отличительные аспекты пограничных состояний

 

Я хотел бы обратиться к тем аспектам пограничных состояний, которые могут являться потенциальными точками дифференциации его нарциссического личностного расстройства, как описано выше. Важно отметить, пытаясь сделать более четкое описание этих синдромов, что существующие описания пограничных состояний, среди которых доминирует определение пограничной личностной организации Кернберга (1967) охватывает весьма широкий спектр патологических состояний и форм характерологической недостаточности. Определенные аспекты описания некоторых расстройств, приложимы к некоторым пограничным пациентам, а к другим – нет, тогда как другие аспекты описания относятся лишь к специфическим подгруппам.

Приходится заключить, что пограничные состояния образуют гетерогенную группу диагностических единиц, в которой требуется дальнейшая диагностическая спецификация и уточнение с целью прояснить целостную клиническую картину (Мейсснер, 1979 b). Диагноз таких пограничных состояний охватывает весь спектр от подобных шизофрении состояний, описываемых как “псевдоневротическая шизофрения” (Хох и Кеттелл, 1959, Хох и Полатин, 1949, Хох и др., 1962) до форм пограничной личности, которые представляют собой относительно хорошо организованных и хорошо функционирующих пациентов с невротическим фасадом и, которые начинают проявляться лишь при условиях индуцированной регрессии, как, например, в аналитической ситуации. Существует уникальное клиническое различие между пациентами, чьи пограничные черты активизируются лишь при условиях вызванной регрессии и при этом лишь постепенно и в относительно малой степени и теми пациентами, которые попадают в сферу клинического внимания при условиях резкого регрессивного кризиса обычно требующего госпитализации. Качество временных регрессивных психозоподобных состояний и явная пограничная склонность к отыгрыванию, часто самодеструктивному, характеризуют более низко организованных пациентов с пограничной патологией, таких как при психотическом характере и псевдоневротической шизофрении. Достаточно большая пропорция пациентов, однако, лучше организована и имеет лучше функционирующую структуру и может демонстрировать лишь в малой степени или вовсе не проявлять регрессивные качества, которые классически приписываются пограничной личностной структуре. Если они проявляют какие-либо свидетельства таких склонностей, то часто лишь в очень тонкой форме и в малой степени или в периоды временного регрессивного стресса.

Пытаясь провести различие между нарциссическими личностями и пограничными состояниями, Когут (1971, 1972) подчеркивал относительно большую склонность к регрессии и регрессивной организации у пограничных пациентов по сравнению с нарциссическими личностями. Этот различающий момент верен в отношении форм пограничной личности, у которых такой регрессивный потенциал является явной чертой, но значительно менее полезен для различения, так сказать, анализируемых пограничных и анализируемых нарциссических пациентов.

Другие относящиеся к регрессии различительные признаки могут быть достаточно обоснованными (Адлер, 1975) отмечал, что пограничные пациенты более склонны регрессировать от вариантов нарциссического трансфера до голодного требовательного цепляющегося состояния, когда нарциссические желания или потребности не выполняются. Дополнительные намеки можно увидеть в качестве тревожности в таких регрессивных состояниях; следует помнить, что глубокая или структурная регрессия гораздо реже встречается у нарциссических или пограничных пациентов. Нарциссическое ударение в большей степени ставится на поддержание нарциссического равновесия и типичные нарциссические сигнальные аффекты стыда и депрессии указывают на недостаток такого равновесия. Тревожность едва ли будет проявляться, хотя для пограничных личностей она более доступна, и пограничные личности часто ощущают грань жизни и смерти, что связано с проблемами сепарации иди даже с тревожностью выживания (Корвин, 1974). Когда такая глубокая сепарационная тревожность или тревожность выживания, связанная со страхом внутренней фрагментации или растворение самости обнаруживается у пациентов, чей трансфер обладает явно нарциссическим качеством, их диагностически следует относить к пограничному диапазону.

Качества регрессивной пограничной вовлеченности с объектами, т. е. более или менее хронически регрессивное качество объектных отношений у низко организованных пограничных личностей и качество объектных отношений у высоко организованных пограничных личностей во временных регрессивных состояниях было часто и достаточно хорошо описано (Кернберг, 1967; Мастерсон, 1972; Блюм, 1972; Адлер, 1974; Корвин, 1974). В терапевтическом контексте (Кернберг, 1974) особенно подчеркивал выражение слабости Эго, склонность к трансферному психозу и повторяющуюся хроническую активизацию интенсивных реакций ярости с качеством безжалостной требовательности или обесценивающих атак на терапевта со стороны пограничных пациентов. Это отражает чередующуюся активизацию в терминах Кернберга полностью хороших или полностью плохих интернализованных объектных отношений в трансфере, возрастание патогенного ращепления, отражающееся во взаимнодиссоциирующих состояниях Эго (таких как надменная грандиозность, сосуществующая с чувством неполноценности) формы патологической идеализации и всемогущего контроля, чередующегося с нарциссическим отстранением и обесцениванием. Вместе с патологическим влиянием догенетальной и оральной агрессии, эти элементы являются характеристиками таких регрессивных патологических состояний.

Кернберг выделяет этих личностей как форму нарциссической личности, функционирующую на пограничном уровне; таким образом, категория нарциссической личности используется им включающим образом в отличии от исключающего использования ее у Когута, который противопоставляет нарциссических личностей категориям пограничных и психотических личностей. (Кернберг, 1974) однако, также признает, что присутствие связной нарциссической конфигурации характеризует нарциссичесую личность в отличии от пограничной. Такая конфигурация может привести к различиям в паттернах примитивной идеализации. Паттерн интенсивной привязанности с формами примитивной идеализации более часто обнаруживается у женщин с инфантильной или ограниченной личностью, которые отчаянно цепляются за мужчин и нереалистически их идеализируют, что может формировать более стабильный паттерн, чем временная вовлеченность нарциссических личностей. Примитивная идеализация у таких пограничных пациентов полностью хороших объектов работает как защита против проекции агрессии на полностью плохой объект, и, с точки зрения Кернберга, может даже иметь позитивное применение как первый шаг в направлении установления любовных отношений, отличающихся нетерпимых к амбивалентности отношений любви-ненависти с первичными объектами. У таких пациентов, когда расщепление модифицируется, отношения с любовным объектом могут позволять переносить и разрешать примитивные догенитальные конфликты против которых исползуется защита идеализацией (Кернберг, 1974).

С другой стороны, регрессивная активизация грандиозной самости может служить основанием для нарциссической отстраненности и изоляции, которые приводят к шизоидной картине. Роль такой шизоидной отстраненности как защиты против аффектов, в особенности защиты против аффективной вовлеченности с психоаналитиком и нарциссическое качество иллюзии самодостаточности, проявляемое при этом, хорошо описано Моделлом (1975). Хотя организация защит и паттерны функционирования у таких пациентов могут определяться как специфически нарциссические, мы здесь предполагаем, что это определение может быть неадекватным базисом для диагностического различия. Вместо того чтобы просто расширять нарциссические категории до более примитивных уровней, может быть более полезным в долговременном использовании рассматривать эти более примитивные формы как варианты пограничного синдрома, считая варианты шизоидной психопатологии одним из подразделов пограничной патологии (Мейсснер, 1978 а). Как отмечает Когут ( 1971):

Первые модификации динамических следствий специфической слабости основных нарциссических конфигураций личности касаются особого способа защиты от опасного регрессивного потенциала, который ассоциируется с центральным дефектом защиты, которая обычно приводит к тому, что называют шизоидной личностью.Эта защитная организация (которую следует относить к пограничным состояниям) характерна для личностей, чьих основным патологическим свойством является склонность к развитию психозов; однако она не встречается у пациентов с анализируемым нарциссическим личностным расстройством. Шизоидная защитная организация является результатом (пред)сознательной осведомленности человека не только о его нарциссической уязвимости, но также специфически об опасности того, что нарциссическое повреждение может вызвать неконтролируемую регрессию, которая необратимым образом выведет его за пределы стадии ядерных связных нарциссических конфигураций(стр. 12).

Хорнер (1976) отмечала осциллирующие паттерны пограничных отношений у пограничных пациентов. Она отмечала, например, двойной конфликт подход-избегание, включающий в себя с одной стороны, утрату объекта, как следствие продолжающейся сепарации и идивидуации, и, с другой стороны, опасность утраты самости, связанную с регрессивными попытками восстановления единства с симбиотическим объектом посредством слияния с ним. Принуждаемый сепарационной тревожностью и депрессией, с одной стороны, и страхом утраты самости, с другой, пограничный пациент хронически колеблется между двумя позициями объектных отношений без возможности стабилизироваться в любой из них. Подобным образом Хорнер рассматривает, как пограничный пациент колеблется между позицией нарциссической личности, у которой объект рассматривается как существующий для выполнения требований самости, и шизоидной позиции, при которой индивид ускользает от любого чувства привязанности к объекту или зависимости от него.

Наличие таких осциллирующих паттернов напоминает акцент Кернберга на расщеплении и сохранении чередующихся или даже противоречащих друг другу состояний Эго. Хотя такие паттерны можно найти у более лабильных и примитивнее организованных пограничных личностей в пределах более низко организованного диапазона пограничных состояний, они не характерны для более высоко организованных личностных конфигураций, за исключением состояний временной депрессивной дезорганизации. Они также не представляют собой доминирующий или даже определяющий аспект каждодневного функционирования таких личностей.

Чередование всемогущества и обесценивания, часто наблюдаемое при таких пограничных состояниях, является весьма показательным (Кернберг, 1968). Такие нарциссические крайности служат защитой против угрожающих потребностей и уязвимой нарциссичности, связанной с вовлеченностью в отношения с другими людьми. Как Кернберг отмечает (1968):

Такая “самоидеализация” обычно подразумевает магические фантазии всемогущества, убеждения, что он, пациент, однажды получит все удовлетворение, которое он заслужил, и что его не застигнут фрустрация, болезнь, смерть и течение времени. Следствием этой фантазии является обесценивание других людей, включая терапевта, и убеждение пациента в своем над ними превосходстве. Проекция магического могущества на терапевта и чувство пациента, что он магически соединен со всемогущим терапевтом или подчинен ему, являются другими формами, которые могут принимать эти защиты (стр.615).

Достаточно корректным клиническим фактом является то, что чем больше таких паттернов чередования или осцилляции присутствуют у пациента, тем скорее его глубинная личностная организация будет пограничной. У более примитивно организованных пограничных личностей это может быть достаточно очевидно, поскольку противоречащие состояния эго и, соответствующие им трансферные парадигмы, быстро мобилизуются и проецируются на аналитика. У более высоко организованных пограничных пациентов такие осциллирующие паттерны не становятся непосредственно очевидными и могут начать проявляться лишь после достаточно долгого периода аналитической работы, и после того как аналитическая регрессия окажет значительное влияние. Лишь тогда глубинные пограничные черты становятся явными, хотя изначально такие пациенты могут казаться невротическими или временами даже нормальными. На нерегрессивном уровне функционирования одна из этих позиций обычно более или менее стабильна, тогда как другая вытеснена, напротив, у нарциссической личности скорее можно найти устойчивые связные, хотя и нарциссически заряженные и уязвимые конфигурации, вокруг которых организуется и функционирует личность пациента.

Эти различия в способности к установлению объектных отношений и их качестве выражается в трансфере. В рамках терапии пограничный пациент постоянно искажает взаимоотношения с терапевтом путем проекций, которые озлобляют зачастую неустойчивый терапевтический альянс. Эти проективные искажения могут приводить к магическим ожиданиям всеведения, всемогущества терапевта, хотя в тоже время они подвергают его обесцениванию и контратакам, которые отражают собственные внутренние страхи пациента, связанные с уязвимостью и бессилием (Адлер, 1970). Приписывание всемогущества терапевту сопровождается заключением о беспомощности, зависимости пациента. Единственное, что ему остается, это подчиняться путем угодливого принятия, таким образом, надеясь что терапевт использует свое могущество на свое благо. Такие пациенты имеют тенденцию устанавливать нереалистические и грандиозные цели, так что изменения или прогресс в терапии не могут даже приблизиться к их фантазии, поэтому дают им недостаточное удовлетворение.

Более того, у пограничных личностей с более серьезными нарушениями, могу быть быстрые смены проекций и интроекций, которые влияют на организацию самости и объектных представлений, вызывая фрагментарные и сдвигающиеся конфигурации элементов, как самости, так и восприятия объектов. Следовательно, восприятие других людей становится в значительной степени нестабильным и меняющимся, демонстрируя недостаток осведомленности о противоречиях между различными состояниями, быструю флуктуацию между этими противоречащими состояниями, и неустойчивость поведения, которая происходит параллельно с флуктуациями восприятия. Следовательно, способность воспринимать других людей как отдельных и относиться к ним реалистически в терминах различных черт и качеств, уступает дорогу отношениям, базирующимся на проекции частей самости, которые должны затем контролироваться путем обладания объектом или его разрушения.

Такое смешение проекций обнаруживается лишь в более примитивных формах пограничной патологии или при регрессивных пограничных состояниях. В общем, у пограничных пациентов не наблюдается таких хаотических и фрагментарных искажений. Тем не менее, значимые отношения окрашены проективными ожиданиями и интерпретациями. Такие проективные искажения могут происходить достаточно легко и у вполне здоровых или невротических индивидов, но они представляют большую проблему для пограничных личностей, поскольку доминируют в восприятии объекта и в меньшей степени корректируются подтверждающими или противоречащими доказательствами.

Эти характерные и часто сдвигающиеся проективные трансферные искажения различаются по своему характеру от трансферных парадигм нарциссической личности. Личности представляют собой довольно стабильные нарциссические трансферные парадигмы в которых аналитик связан с одной или другой формой self-объекта. Хотя конституция таких self-объектов требует наличие проективного аспекта (1978 б) ее качества принципиально отличаются поскольку, оно поставлено на службу поддержания нарциссического равновесия. Оно определенно не демонстрирует паттерн сдвига и фрагментации, который часто можно видеть у пограничного пациента. По наблюдению Росса (1976) пограничная патология более непосредственно связана с провалами в связности самости, чем со специфическими дефектами Эго. Конечно здесь необходимо провести различие, поскольку дефекты Эго связаны со специфическими задержками развития, которые могут быть обнаружены у более низко организованных пограничных личностей, но в меньшей степени у более высокоорганизованных. В этой последней сфере пограничной патологии функции Эго и связанные с ними структуры, относительно хорошо интегрированы, тогда как нарушения в большей степени относятся к интеграции и связности самости (Мейсснер, 1978с). Следовательно, попытки описать пограничную патологию в терминах всепроникающих дефектов Эго не учитывают эту основную дифференциацию.

Таким образом, распространенным нарушением в пограничном состоянии является присущая ему хрупкость и уязвимость нарциссических ядерных структур, которые приводят к нарушению связности самости. Потенциальный разрыв таких ядерных структур являет собой явную угрозу, с которыми можно справляться различными защитными механизмами. Кернберг наблюдал в отношении этого “более низкого уровня” патологии характера, что эти индивиды обладают недостаточной интеграцией самопредставления, так что во внутреннем мире доминируют карикатуры как хороших, так и плохих значимых объектов без какой-либо эффективной интеграции. Эти остатки объектных отношений, интроекты, (Мейсснер, 1979а) служат основой для интеграции самости.

У пограничных личностей самость, таким образом, состоит из хаотичных смешений, вызывающих стыд, угрожающих, бессильных, но в то же время зкзальтирующих и всемогущих образов. Такой пациент сможет перепрыгивать от одного изолированного или более менее связного образа самости к следующим любым связям, которые могут поддерживать непрерывность переживания самости. Попытки помочь ему обрести определенную степень синтеза, вызывают сопротивление, и он бессознательно надеется на фантазию магической власти психоаналитика, которое обеспечит ему все недостающее, трансформирует его в более интегрированного, целостного человека. Как Франсес и др. (1977) отмечает:

Пограничный пациент обладает недостаточной интегрированностью постоянства самости, которая проявляется в постоянной фрагментации и расщеплении его структуры самости, происходящего как параллельно, так и долгосрочно. Результатом является то, что его настоящее переживание самости недостаточно устойчиво помещается в контекст прошлого и будущего. Вместо этого его переживание себя содержит продолжающуюся потенциальную новизну, неизвестность и диссонанс – более чем обычную прерывность самости с течением времени (стр. 328).

Важным различием в терминах способности сохранять связность самости может быть различием между нарциссическими личностями и пограничными состояниями. В общем нарциссические личности способны устанавливать относительно связное ощущение самости, которое устойчиво, более постоянно и более постоянно, чем у пограничных личностей. Тогда как нарциссические вопросы грандиозности, потребность во всемогущем другом доминирует в патологии нарциссических характеров, нарциссические структуры остаются в некоторой степени уязвимыми к временной регрессии, как к следствию прерывания основных поддерживающих самость взаимоотношений. Но опасность фрагментации или дезинтеграции относительно невелика и смягчается относительно хорошей эластичностью таких структур характера и поддержанием хорошо интегрированных способностей и функционирования Эго.

Однако пограничные личности обладают гораздо меньшей связностью самости, которая в большей степени подвержена регрессии и фрагментации, и при этом границы между самостью и объектом установлены менее надежно. Как отмечал Берстен (1973), угроза внутренней фрагментации является относительно более важной при пограничных состояниях, тогда как более центральную роль у нарциссических личностей играет угроза разрыва нарциссических отношений. Он (1978) отмечает далее, что пограничные личностные типы должны оперировать с основной сложностью поддержания надежного ощущения самости. Интеграция самости нестабильна и подвержена постоянному риску растворения. Нарциссическая самость является более прочной и в меньшей степени подвержена риску и опасности фрагментации, но тем не менее нуждается в постоянном подтверждении. Характерные приспособления нарциссических личностей, включая нарциссический объектный выбор и нарциссические конфигурации, описанные Когутом, могут с этой точки зрения рассматриваться как способы подкрепления, подвергающегося угрозе или нестабильного ощущения самости. Можно выразить это иначе, сказав, что проблемы пограничных личностей в большей степени относятся к связной самости, чем к самооценке; нарциссические проблемы относятся в большей степени к самооценке, чем к связности самости. В обеих диагностических областях оба аспекта остаются проблематичными; различаются лишь акцент.

Уязвимость пограничного ощущения самости и хрупкость ее связности приводят к попыткам восстановить или стабилизировать самость. Временами это может достигаться фанатическим пристрастием или увлечением какими-либо делами, религиозными движениями или другими источниками пристрастий, которые позволяют пограничной личности обретать некоторое ощущение определенности самости и связанное с этим ощущение идентичности. Однако, эти привязанности остаются непостоянными и часто подвержены резким сдвигом убеждений различных направлений. Такая вовлеченность внешними мероприятиями не характерна для нарциссических личностей.

Структурные различия

 

Я хотел бы попытаться провести структурное различие, которое может внести большую ясность в диагностическую дифференциацию и до некоторой степени объяснить ее. Дифференциация может быть сделана в терминах интроективной организации, которая характеризует сравниваемые формы психопатологии.

Интроекты представляют собой основные интернализации, которые формируют ядерные элементы, вокруг которых конструируется ощущение самости индивида (Мейсснер, 1971, 1979а). Они отражают защитные аспекты и превратности развития, которые возникают в переживании объектных отношений в частности, но не исключительно тех взаимоотношений, которые сохраняются с первичными объектами. Организация интроектов происходит в двух изначальных направлениях: агрессивном и нарциссическом. Следовательно, интрапсихическая организация этих интроективных организаций может происходить в основном в нарциссических или агрессивных рамках или в некоторой комбинации того и другого.

Каждое из этих измерений организуется в терминах полярного распределения, которое имеет тенденцию к крайности или абсолютности в отношении степени психопатологии. Таким образом, в нарциссическом измерении интроективные конфигурации могут относиться к аспекту грандиозности в одном направлении, но могут также относится к аспекту неполноценности и наполненной стыдом незначительности и никчемности в другом. Сходным образом в агрессивных рамках интроективная конфигурация выражается в терминах полярных атрибутов ненависти, зла и мощной деструктивности с одной стороны и бессильной беспомощной, слабой уязвимости с другой стороны. Я применяю термины “интроект агрессора” и “интроект жертвы” для выражения этих полярных координат агрессивного измерения в организации патогенных интроектов. Подобное происходит в полярном распределении нарциссического измерения, что может быть описано в терминах “интроект превосходства” и связанный с ним “интроект неполноценности”.

Следует отметить, что эти полярные координаты присутствуют всегда вместе и выражают коррелирующие и взаимносвязанные аспекты психопатологии пациента. Например, когда обнаруживается свидетельство интроекта жертвы, что можно заметить по выражениям ощущения уязвимости пациента, его беспомощности, слабости, бессилия, мы можем быть уверены, что тщательное исследование даст нам свидетельство также интроекта агрессора – той стороны пациента, которая относится к ощущению могущества, деструктивности и возможно, зла и опасности. Эта нарциссическая организация интроектов также обладает этим взаимным измерением интроектов превосходства и неполноценности. Когда мы обнаруживаем свидетельства нарциссического обеднения и ощущение исполненной стыда незначительности и никчемности, мы можем быть уверены, что на заднем плане бессознательного пациента находится соответствующая конфигурация, при которой он рассматривает себя как особого привилегированного и предназначенного получать восхищение и особую оценку.

За ощущением стыда всплывает ощущение эксгибиционизма, так же как за ощущением неполноценности и никчемности всплывают остатки грандиозной самости, которую так ясно описал Когут (1971). Соответственно, когда более явной частью картины является нарциссическое самовозвеличивание и инфляция самости пациента, можно заключить, что менее явными и часто бессознательными образами оказывают свое влияние интроекты неполноценности.

У лучше организованных личностей патологический аспект организации самости приобретает тенденцию концентрироваться вокруг одной из этих интроективных конфигураций при соответствующем вытеснении другой. Таким образом, у депрессивного невротика компоненты, интроекты неполноценности, отражающие присущую пациенту нарциссическую уязвимость и ощущение неполноценности и никчемности легко идентифицируется, но лишь после долгой и терапевтической работы скрытые вытесненные элементы нарциссизма пациента становятся очевидными, особенно в терминах присущего ему ощущения нарциссического самовозвеличивания и остаточной грандиозности.

При несколько более примитивных формах личностной организации, которую мы здесь обсуждали, доминируют различные аспекты интроективной организации. Происходит не только то, что интроективные организации доминируют в ощущении самости пациента, но так же более вероятно, что различные полярные аспекты проективных конфигураций будут играть более значимую роль в патологии пациента и часто в большей степени вторгаются в его самосознание или выражают себя в различных аспектах патологии, чем это происходит у хорошо организованных личностей. Это можно явно наблюдать при формах пограничной патологии, при которых различные аспекты интроективной конфигурации никогда не находятся далеко от сознания и всегда вторгаются в него либо в форме определения собственного ощущения самости пациента, либо в форме искажений значимых объектов. Таким образом, мы ознакомились с характерной картиной в некоторой степени регрессивного пограничного пациента, который играет роль бессильной и беспомощной жертвы, хотя в то же время проецирует элементы агрессивной деструктивности и угрозы могущественного преследования на терапевта. Оба аспекта патологии пациента отражают организацию интроектов в терминах агрессивной полярности, подразумеваемых в терминах интроекта жертвы и агрессора.

Приписывание одного полярного измерения самости другого проективным образом объекту, характеризует пограничное функционирование, но так же эти пограничные интроективные характеристики самого субъекта. Таким образом, для пограничной личности вполне нормально воспринимать себя в определенный момент как беспомощную бессильную, и уязвимую жертву, а в другой сдвигаться к противоположной интроективной позиции, а именно позиции мощного деструктивного проводника враждебности. Таким образом, интроект жертвы или интроект агрессора могут доминировать в самоощущении пациента и при менее стабильных и более лабильных формах регрессивного выражения могут чередоваться часто достаточно быстро и драматично.

Возможно попытаться понять различие в организации патологических аспектов нарциссических личностей в отличии от пограничных личностей в терминах организации их сравнительных интроектов. С этой точки зрения достаточно обоснованным будет сказать, что нарциссическая личность организуется вокруг нарциссических и заряженных интроектов и, что нарциссические аспекты этих внутренних структур доминируют в организации функционирования личности. Основные заботы нарциссической личности, таким образом, направлены на поддержание ощущения самости, что требует соответствующего сохранения этих интроективных конфигураций и их нарциссической интеграции.

Поскольку, доминирующая интроективная конфигурация в своей организации концентрируется вокруг проблем нарциссизма, она обладает неотъемлемыми характеристиками уязвимости, которые имеют отношение к сохранению нарциссической подпитки и поддержки. Даже в этом случае, в той степени, в какой индивид способен удерживать эти необходимые подпитки и поддержки, он способен сохранять относительно высокий уровень самоинтегрированности и связности. При незначительной степени нарциссических повреждений и при обстоятельствах, в которых способность индивида получать необходимую нарциссическую поддержку адекватно, он лишь в малой степени рискует получить глубокие нарциссические повреждения, и соответственно, хорошо защищен от угрозы регрессивной дезорганизации или нарушения связности самости, или даже от любого ощущения утраты самости или диффузии идентичности.

Картина существенно отличается в случае пограничного пациента. Здесь интроективная конфигурация не центрируется специфически лишь вокруг проблем нарциссизма, но скорее вокруг более патогенных и комплексных проблем, имеющих отношение как к нарциссизму, так и к агрессии. Тогда как нарциссическая личность должна оперировать главным образом с превратностями интроектов превосходства и неполноценности, и соответствующей нарциссической уязвимости, пограничный пациент должен оперировать не только с этими нарциссическими конфигурациями, но и с дополнительной ношей интроекта агрессора и жертвы. Таким образом, тогда как патология нарциссической личности более или менее ограничена нарциссическим сектором, поскольку она влияет на интеграцию и функционирование самости пациента, более явное вторжение проблем, имеющих отношение к агрессии, значительно усложняет картину в случае пограничной личности и разрушающее воздействие неразрешенных, агрессивных элементов, часто проистекающих из относительно примитивных и даже оральных агрессивно-садистических уровней вносит свой вклад в дополнительную нагрузку и дополнительную уязвимость.

Проблемы жертвы и жертвования у пограничных личностей играют явную роль не только в их патологии, но также в их терапии (Нателсон 1976). Таким образом, сохранение ощущения самости, ощущение внутренней организованности сложнее для пограничного пациента, поскольку он оперирует не только с нарциссическими проблемами и нарциссической уязвимостью, характерной для нарциссической личности, но так же с проблемами, появляющимися в результате неразрешенных и относительно примитивных и агрессивных компонент. В терминах мотивов жертвования и угрожающей деструктивности эти агрессивные компоненты более драматичным и явным образом проявляются в психотерапии пограничного пациента, чем нарциссического. Сложности с агрессией у нарциссических пациентов остаются вторичными и обычно проявляются в форме нарциссической ярости, которая вторична по отношению к нарциссической обиде или является средством маскировки нарциссических проблем.

Проблемой агрессии у пограничного пациента, однако, играют основную роль и вносят значительный вклад в его неспособность установить, поддерживать связное ощущение самости, концентрирующееся вокруг любой доступной интроективной конфигурации. Следовательно, пограничный пациент имеет большие сложности в установлении или поддержании ощущении постоянства объекта; он способен поддерживать ощущение внутренней связности лишь частичным и нестабильным образом и значительно более уязвим к регрессивному давлению и стрессам. Хотя, эти проблемы могут проявляться более драматически и явственно на более низком уровне организации пограничной патологии и в регрессивных пограничных состояниях, те же параметры более тонким и модулированным образом проявляются на всем спектре пограничной патологии. Таким образом, даже организованных и хорошо функционирующих пограничных пациентов, которые могут подходить для анализа. Личность может быть относительно хорошо организована вокруг интегрированной концепции самости, что позволяет значительную степень автономного функционирования. Однако, под влиянием стресса, вызванного аналитической регрессией или глубокой нарциссической обидой или разочарованием, эта уязвимая связность может разрушиться, так что в функционировании личности начинают доминировать компоненты интроективных конфигураций, которые выражаются в разнообразных патологических формах.

Подобная структурная и динамическая дифференциация предполагает, что в плане развития пограничный пациент не был способен интегрировать частичные хорошие/плохие, дающие/отвергающие, удовлетворяющие/фрустрирующие образы как самости, так и объектов. Враждебные и любящие части родительских образов не получили достаточной интеграции в следствии неразрешенных агрессивных компонент, проистекающих враждебных или амбиватентных связей со значащимися, заботящимися объектами. Неразрешенная агрессия в некотором смысле проистекает из источников влечений, но остается неразрешенной вследствие агрессивного связывания интернализаций (интроекций) со внешними объектами. Результатом является форма нарушенного синтеза интроективных компонент (расщепления) и тенденция проецировать враждебность. Организация объектных представлений не достигает надежного постоянства, и связность самости остается хрупкой и уязвимой для регрессии. Такое развитие, как предполагали Малер (1972), Малер и др. (1975) возможно, происходило на подфазе раппрошман процесса сепарации-индивидуации и оно отражает девиантный способ разрешения “кризиса раппрошман”.

Нарциссическая личность формировалась иными переживаниями в процессе развития. Прохождение процесса сепарации-индивидуации не связывалось в такой же степени с агрессивными производными. Нарциссический ребенок не сталкивался с такой степенью отвержения, осуждения, враждебности и деструктивности со стороны родителей. Отношения с родителями не в такой степени были нагружены амбивалентностью, так что разрешение и интеграция агрессии является менее проблемной задачей развития. Проблемы нарциссического ребенка скорее лежат в специфически нарциссическом секторе. Проблемы сепарации и индивидуации относятся к утрате потенциальной или актуальной нарциссического единения или нарциссической доступности родителя по мере того, как происходит сепарация и утверждается установление автономии. Нарциссическая личность остается с большим ощущением индивидуации и соответствующей связности самости, но с ощущунием нарциссической потребности и ощущением нарциссической уязвимости к потенциальной или актуальной утрате, нарциссически инвестируемых объектов.

В недавнем обсуждении аспектов развития, как нарциссической, так и пограничной патологии Сеттледж (1977) предлагает следующий комментарий:

Различия между нарциссическими и пограничными расстройствами в терминах различий их специфических детерминант и психопатологий еще не было адекватным образом проведено. Как одна из возможностей, эти различия могут оказаться следствием разницы во времени травматического переживания в процессе развития. Общее клиническое впечатление, что пограничные расстройства являются более глубокими, чем нарциссические, может быть отнесено к тому, что травма в случае пограничного расстройства была более ранней, и поэтому более опустошительной. Вторая возможность заключается в том, что различие между этими двумя состояниями объясняется степенью травматического влияния и силой защитного отклика. И в-третьих, различие может пониматься в терминах области личности, вовлеченной в задержку развития и патологическое формирование, например, вовлечение ощущения самости идентичности следует отличать от способностей и функций Эго, как таковых (стр. 810,811).

Все перечисленные версии возможны. Мы не достигли соглашения относительно гетерогенности пограничного состояния и того факта, что диагностическая дифференциация (Мейсснер 1978а) может проливать свет в важном отличительном аспекте на их теоретическое разнообразие (Мейсснер 1978с). Я в настоящем исследовании предполагаю, что природа и уровень структурной недостаточности варьируются в диапазоне от более высоких пограничных состояний до более низко организованных. Сложности с интеграцией самости и ее функционированием в прошлом привели к недостаточности как самости, так и Эго, а это отражает специфические повреждения в процессе развития.

Однако, если и нарциссические и пограничные состояния отражают превратности периода и кризиса раппрошман (Сеттледж 1977) различия между этими состояниями – говоря специфически, между нарциссическими личностями и высокоорганизованными пограничными состояниями – могут заключаться в качестве этого переживания и его разрешения. Непрерывность либидинальной доступности матери играет здесь решающую роль. Матери, которые испытывали сложности в принятии и поощрении импульса самоутверждения ребенка, стремящегося к автономии, что часто сопровождается сопротивлением и защитным непослушанием, могли реагировать защитным образом, эмоциональным отстранением или чрезмерным гневом и попытками контролировать импульс индивидуации ребенка.

Мы можем подумать до какой степени эти различные паттерны отклика играют свою роль в изменении формы нарциссической угрозы, что приводит к замыканию личностной организации вокруг интроективных остатков инфантильной грандиозной самости или повышенной амбивалентности и агрессивного конфликта, приводящего к интернализации агрессивных конфликтов, препятствующих консолидации интроективных компонент самости и нарушающих интеграцию объектных представлений при достижении либидинального постоянства объекта.

Заключение

 

Я предпринял попытку диагностической дифференциации, основанной на описательных клинических и структурных заключениях между нарциссическими личностными расстройствами и пограничными состояниями. Я доказал, что нарциссические личностные расстройства образуют группу более высоко организованной патологии характера, характеризующуюся стабильным нарциссическим трансфером, описанным Когутом (1971), и обладающую свидетельствами достижения связности самости, стабильных характерологических черт, минимальной регрессивной тенденции и стабильности функционирования. Нарциссические потребности и поиск нарциссической стабильности через обретение нарциссической подпитки и поддержки от нарциссически инвестируемых объектов в данном случае доминирует.

Более примитивные формы нарциссической патологии с более глубокой степенью поврежденности связности самости и повышенными регрессивными тенденциями не должны рассматриваться как формы нарциссической личности; они скорее соответствуют понятию пограничной категории. Тот факт, что эти более примитивные формы нарциссической патологии также проявляют архаические нарциссические формирования, обычную грандиозную самость и идеализированный родительский образ, не оправдывает диагноз нарциссического личностного расстройства, но, скорее, просто отражает более примитивные формы нарциссической патологии существующие в рамках более ранних по развитию и более глубоких форм психопатологий. Пограничные состояния, с другой стороны, формируют спектр форм психопатологии, простирающийся от высокоорганизованых форм пограничных состояний (примитивные истерические, пограничные личности) у которых более типичные пограничные черты, проявляются лишь после значительной регрессии, вызванной аналитически, или которой предшествовал стресс. К более примитивным уровням пограничной организации, характеризуемым тенденцией к регрессии, эмоциональной лабильностью, нестабильностью, тенденциями к отыгрыванию, более тонкими формами расстройств в мышлении и другими показателями более примитивного личностного функционирования и организации.

Диагностическое различие между нарциссическими личностями, как таковыми, и высоко организованными пограничными состояниями, в особенности, теми, при которых проявляются нарциссические повреждения, является очень сложным и в особых случаях невозможным, поскольку здесь есть простор для некого диагностического пересечения этих категорий. Тем не менее, можно заметить тонкие показатели, которые даже на этом уровне усиливают дифференциацию. Предполагается, что нарциссические пограничные личностные расстройства могут в меньшей степени различаться по времени травматического переживания в последовательности развития и по степени травматического влияния и защиты, и даже по области личности, вовлеченной в задержку развития, чем по качеству опыта развития, в частности на критической фазе раппрошман. Эти и другие аспекты фиксации развития, его провала или задержки, могут в значительно степени пролить свет на дифференциацию между нарциссическими и высоко организованными пограничными состояниями и более примитивными низко организованными пограничными состояниями.

[1] В этом сравнении подразумевается возможность соотнесения в одних рамках идей Кернберга и Когута. Я уже отмечал (Мейсснер 1978 с) свой взгляд на теоретическое расхождение между ними. Однако в данном исследовании ударение ставиться на комплексном диагностическом разграничении, к которому обращались оба автора. Здесь степень, в которой сходятся и различаются их теоретические взгляды, вторичны по отношению к основной диагностической теме, являющейся главным образом описательной или феменологической.

                Но я надеюсь, что читатель не обманется этим примечанием . Status questionis здесь не в дифференциации рассмотрения нарциссической личности у Когута и рассмотрения пограничной личности у Кернберга. Status questionis заключается в диагностической дифференциации между нарциссическими личностями и пограничными состояниями. Ни одному из рассмотрений не отдается изначального преимущества. Следовательно, в данной работе оценка как нарциссических личностей, так и пограничных состояний может отличаться от выводов обоих авторов.

[2] Здесь следует сделать еще одно проясняющее замечание. Можно привести (и приводился) аргумент, что подход Кернберга к пограничному состоянию базируется на описании данных объектных отношений, тогда как подход Когута к нарциссическим проблемам базируется на субъективном переживании личностного смысла. Каждая попытка сравнения не будет учитывать эту принципиальную разницу - вы не можете складывать яблоки с апельсинами. Достаточно верно! Но я не стал бы соглашаться с этим предположением. Я не считаю, что сравнительные подходы следует подвергать такой дихотомии. Теоретические различия достаточно ясны, но даже различные акценты не могут затмить общих элементов. Акцент Когута на внутреннем , субъективном переживании самости не препятствует одновременному акценту на переживании объектов и с объектами и на природе нарциссических отношений. Кернберг с другой стороны говорит на языке объектных отношениях, но с другой стороны, он концентрируется не столько на отношениях, сколько на организации и переживании и объектных представлений (Мейсснер 1978 Ц). Попытка дихотомизировать сравнительные подходы на этих основаниях может иметь определенные преимущества ad hoc ,но она остается в определенной степени искусственной, но не обхватывает всей сложности мысли каждого из этих подходов.

                Следует также заметить, что попытки вбить клин между объективными, наблюдательными аспектами психоанализа и его субъективными аспектам значения и смысла не встречают общего принятия. Поскольку психоанализ более сложен, чем редуктивные попытки любого вида, такая дихотомизация жертвует чем-то важным, несмотря на предлагаемые выгоды в плане ясности.

[3] Было доказано, что фокусировка Когута на трансферном феномене, как основном для диагноза нарциссических личностей, находится в оппозиции к описательным нарциссическим категориям, как, например тем, которые используются в общей психиатрии. Это возражение подразумевает, что Когут не использует феноменологических элементов я определении своих категорий. Однако, мы не наблюдаем ничего в психоанализе, что не является феноменологическим. Даже наши суждения о трансфере базируются на феноменологических наблюдениях трансферных проявлений (поведение или вербальный отчет о внутренних состояниях), на основании которых выстраивается конструкция “трансфер”. Далее психоаналитические наблюдения трансферных феноменов не находятся в оппозиции к описательным наблюдениям, как психоанализ не находится в оппозиции к общей психиатрии. Психоанализ всего лишь добавляет дополнительное измерение к психиатрическим наблюдениям, которое имеет отношение к фантазийным, аффективным, трансферным и связанным с объектными отношениями аффектом психологического функционирования. Позиция, занимаемая в данной работе, заключается в том, что психиатрические и психоаналитические наблюдения взаимно дополняют друг друга. Следовательно, любая попытка диагноза или диагностической дифференциации, базирующаяся на бихевиоральном описании или на трансфере и феномене объектных отношений, будет оставаться частичной и неполной. Эта позиция не исключает возможности, что иная диагностическая схема может быть разработана психиатрами или психоаналитиками в терминах различных потребностей, акцентов, целей и задач их сравнительных подходов. Это означает, что такая схема будет не полной и   требует дальнейшей разработки.

[4] Потрясающий литературный портрет такой формы нарциссической патологии дан в характере Марроу “героя” произведение “Военный любовник” Дж. Херси (1959).

Краеугольным камнем стратегии терапии в рамках Модульно-Трансформационного подхода является специфичность стратегии лечения. Речь идет не только о стремлении располагать многочисленными теоретическими объяснениями, чтобы иметь возможность охватить всю сложность форм, посредством которых может проявлять себя психика каждого пациента, так что мы можем делать интерпретации в достаточной мере полные и разнообразные. Специфичность относится также к виду связи, которую мы устанавливаем с пациентом.

Блэйхмар считает (2001), что с пациентами Фрейда, некоторые из которых сегодня могли бы быть описаны как страдающие пограничным расстройством, нейтральность и эмоциональная холодность, возможно, были бы наиболее полезными, но не все пациенты таковы. Если проблемой пациента является блокировка эмоций и апатия, ему трудно чувствовать радость и интерес; - то, что автор называет «дефицитом основания функции желания», в таком случае описание терапевтом ситуации пациента и ее истоков не будет достаточным. В данном случае уровень эмоционального функционирования аналитика, интенсивность и набор эмоций, которые он демонстрирует в контакте с пациентом, должны соответствовать целям, которые преследует эта терапия, а не типу личности аналитика или предписаниям школы, к которой принадлежит последний. Крайне важно, чтобы мы постоянно спрашивали себя, какой вид связи мы устанавливаем с пациентом, способствует ли эта связь сохранению патологии или изменениям, укрепляет ли она защиты или нет, соответствует ли она поставленным целям. В продолжение мы рассмотрим различные клинические ситуации, для которых автор предлагает разные стратегии работы, используя отношения в качестве основного фактора терапевтических изменений.

С  хронической девитализацией мы встречаемся у пациентов, в развитие которых значимые другие не смогли привнести жизненную силу, эмоциональность и ощущение права на желания. По Блэйхмару (2001) в данной ситуации задействовано несколько факторов: сила желания, надежда, что желание осуществится, способность перейти к действию для достижения желаемого, уверенность в том, что другой пойдет навстречу желанию субъекта; отсутствие одного из факторов может приводить к подавлению желаний или к потере ими силы. В таких случаях не будет достаточно реконструкции, через которую возможным станет проследить, каким образом особенности отношений формировали идентичность субъекта. Трансформирующей силой будут являться вмешательства, производимые в контексте отношений, отличных от ранних отношений пациента, с терапевтом, который верит в то, что его пациент может измениться и который привносит благоприятствующий изменениям вид связи. Связь должна быть «оживляющей», терапевт должен дать пациенту почувствовать, что существует эмоциональный контакт с ним, что для него есть место в мыслях другого. Важно, чтобы терапевт проявлял собственную эмоциональность, и чтобы он не воспроизводил апатию - блокировку аффекта, свойственную родителям пациента.

В случаях патологии Суперэго, когда пациент постоянно чувствует себя атакованным чувством вины, может быть необходимым прохождение этапа в лечении, в котором терапевт берет на себя роль вспомогательного благожелательного и помогающего Суперэго, нейтрализующего вину, стыд и самопреследование субъекта и успокаивающего его. Однако, Блэйхмар (1997) подчеркивает, что это только лишь переходный этап в терапии, а не самоцель, поскольку в противном случае существует опасность нейтрализовать вину и так и не получить доступа к бессознательному атакующему и критикующему Суперэго, а только лишь достичь временного облегчения от внутреннего преследования. Таким образом, вместе с принятием на себя роли вспомогательного благожелательного Суперэго необходимо интерпретировать, анализировать Суперэго, связь, которую субъект устанавливает с собой, идеальные образы, с которыми он себя сравнивает, причины, которые привели к инкорпорации этих идеалов и их сохранению. Нужно постоянно двигаться между поддержкой и поисками инсайта, постепенно давая больше пространства последнему.

В случаях недостаточности психобиологической регуляции (Блэйхмар, 1999) все интервенции должны осуществляться в контексте отношений с преобладанием эмпатии к эмоциональным состояниям пациента, не оставляющих его одного перед лицом эмоций, подавляющих и затопляющих его. В особенности это относится к пациентам, фигуры привязанности которых были неспособны проявлять эмпатию в период, когда должна была сформироваться способность выносить и контролировать тревогу. Аналитик, таким образом, помогает формированию способности успокаивать себя.

Когда пациент представляет опасность для себя и других, основная линия должны быть противоположной случаям, в которых преобладает дефицит. Речь не идет о простом принятии желания пациента, и также не о том, чтобы ограничиться вопросами; необходимо принять существование его желаний, при этом включая их в его историю, мотивационный контекст: показать его мотивации, поддерживающие желания; здесь интерпретация будет играть главную роль.

Однако было бы упрощением думать, что конфликт и дефицит существуют совершенно независимо друг от друга. Напротив, даже если в патологии пациента имеет место сильный дефицит, в ней всегда будет присутствовать и конфликт, и наоборот. В случаях или в моменты когда оба условия совпадают, принципиально важной, наряду с принятием и эмпатией является фокусировка на анализе переноса и демонстрация призмы, через которую пациент воспринимает аналитика – как преследующего, обесценивающего и т.д., и которая обусловлена преследованием и безэмоциональностью, пережитыми пациентом. Анализ отношений и мотивов, влияющих на способ видения пациентом аналитика, способствуют созданию хорошей эмоциональной атмосферы, необходимой для углубления интерпретаций.

Теперь перейдем к пациентам с персекуторными тревогами. Здесь Блэйхмар (2001, 2005) считает, что важно избегать выбора «или-или»: в пользу поддержки пациента либо акцента на вербальных вмешательствах. Аналитик может чувствовать  себя склонным, наблюдая страдание пациента, обосновывать и признавать его опыт ощущения преследования, однако это не помогает. В данном случае автор выступает за стратегию, связанную с одной из его концепций: уделять внимание мотивационной системе, чтобы произошло изменение, а не думать, что понимание или лучшее знание самого себя приведут к изменениям, в особенности когда существует большой риск негативных реакций на вмешательства в форме вопросов. Например, возможным вмешательством могло бы быть «Критика помогала Вам не чувствовать себя плохо, но у Вас достаточно достоинств, и сейчас Вы можете достигать этой цели другим образом». Так поддерживается самооценка пациента, и одновременно демонстрируется его потребность критиковать других: хороший пример практического применения теории автора о необходимости создания в мотивационной системе благоприятных условия для принятия болезненной интерпретации.

В таких случаях хорошая связь, как всегда, необходима, но никогда не является достаточной, поскольку чтобы интерпретировать мотивации и дефициты, скрытые под параноидными тревогами, нужно затрагивать темы проекции агрессии, защит от чувства вины, или другие причины, служащие защитами перед лицом страха, ощущаемого неподконтрольным. Основное в работе с параноидными пациентами – развивать то, что Блэйхмар называет «идентификационной осцилляцией между видением себя и другого»: работа, посредством которой субъект обучается выходить за пределы своих представлений. Однако для этого необходимо, чтобы в терапевтических отношениях не воспроизводилось то, что субъект переживал в своей семье, и от терапевта требуется, чтобы он смог способствовать формированию идентификационной осцилляции.

При работе с патологическим гореванием (Блэйхмар, 1997) момент, который нужно иметь в виду, - иногда страдание служит для получения вторичной выгоды в виде поддержания отношений с новым объектом, от которого в ответ на страдания требуется любовь. В случае, если пациент пытается воспроизвести подобную связь с аналитиком, важно, чтобы эта тенденция анализировалась в переносе, т.к. здесь есть риск того, что выраженно эмпатический стиль работы, без учета скрытых факторов, может усилить склонность пациента видеть себя в качестве жертвы, поскольку такая идентичность обеспечивает любовь другого.

Также патологическое горевание может основываться на вторичной, а не первичной фиксации на по отношению к утраченному объекту, причиной которой является тревога, питаемая ощущением неспособности образовывать новые связи из-за ограничений субъекта в сфере отношений. Но доверие, которое делает возможным движение вперед после значимой потери, зависит от многих факторов: с одной стороны, от опыта самого субъекта, опыта переживания и преодоления им предыдущих потерь, с другой стороны, также и от уверенности в том что потери можно пережить, сообщенной ему значимыми другими. Важно, чтобы аналитик транслировал через терапевтическую связь свою веру в способности пациента справляться с трудностями, в то, что пациент излечим, и также веру в свои собственные способности как терапевта и в возможности используемого им терапевтического инструмента. Это бессознательное послание, которое поможет пациенту почувствовать, что он может изменить ситуацию.

Касательно случаев патологии идентификации с фигурами из детства Блэйхмар (1997) указывает, что для них характерна Эго-синтонность симптомов, т.е. симптомы не осознаются и отсутствует критика. Если к тому же пациент сопротивляется вопросам о родительских фигурах, представляющих источник произошедшей идентификации, в силу того что ответы на эти вопросы обозначают для него подчинение терапевту, или же поскольку патологические черты являются нарциссически инвестированными, то лечение такого пациента может представлять большую сложность для клинициста. В свете всего вышеупомянутого автор считает, что для того, чтобы происходил процесс деидентификации с патологическими фигурами, необходимо пройти через этап идентификации с самим терапевтом: нечто, к чему психоанализ всегда относился несколько настороженно, однако некоторая степень идентификации имеет место неизбежно. Необходимая идентификация – это идентификация с аналитической функцией, идентификация, подразумевающая интерес ко внутреннему миру, саморефлексию и самоанализ. В том, что касается развития саморефлексии, автор предостерегает от чрезмерного и несвоевременного использования интерпретаций. В моменты, когда пациент демонстрирует свои способности к саморефлексии, например, рассказывает сон и предлагает его интерпретацию, достигает инсайта, предложение аналитиком альтернативных интерпретаций, мотивированное его потребностью  подчеркнуть свою роль, его нарциссизмом или желанием «отработать» гонорар, будет препятствовать прогрессу в анализе.

Особо значимой роль взаимодействия является в случаях торможения действия. Если есть глубокое убеждение в том, что нечто можно сделать, только основываясь на опыте подобного действия, лечение не может происходить на уровне беседы и интерпретаций. Здесь Блэйхмар предлагает вмешательства аналитика, напрямую направленные на то, чтобы пациент пережил определенный опыт, который способствовал бы структурным изменениям: работа по непосредственной модификации бессознательного. Эмоциональный опыт, получаемый во взаимодействии с терапевтом,  в данном случаем представляет собой решающий фактор изменений, однако не нужно всемогуще полагать, что в отношениях с аналитиком может быть пережито все, или что пережитое в фантазии пациента (в переносе) может быть приравнено к пережитому в реальности вне анализа. Напротив, речь идет о том, чтобы помочь пациенту выбрать свой вид реакций и опыта, способных произвести структурные изменения. Такие вмешательства, согласно Блэйхмару, не имеют ничего общего с советами или рекомендациями психолога для преодоления трудной ситуации. С их помощью создаются условия для действий пациента с целью сформировать условия для изменений в структуре его психики, направляемой аналитиком и пациентом при их взаимном согласии. Автор считает, что нужно помочь пациенту различать патогенную среду, среду, обеспечивающую развитие и поддерживающую среду, чтобы он осознавал, какие внешние условия оптимальны для него. При этом аналитику важно помнить, что психика не может измениться радикально, и быть способным признавать свои внутренние ограничения и слабости.

Когда мы встречаемся с пациентами, которым не хватает уверенности в своей способности влиять на отношения, важным в терапевтических взаимоотношениях становится переживание пациентом опыта влияния на аналитика, возможности отстаивать свои идеи, не будучи преследуемым им, возможности показывать свое неблагополучие, не будучи обвиняемым им. Все это – структурирующий опыт, который был ранее недоступен пациенту в отношениях со значимыми фигурами, и который является необходимым для становления способности оказывать влияние, ощущения собственной эффективности и обладания правами. Если терапевт встречает сопротивление пациента молчанием или интерпретацией, несмотря на то, что она может соответствовать действительности, эффект будет ятрогенным. Если мы полагаем, что пациент прав, терапевтичным будет дать место этой правде, и только потом работать с другими мотивациями. Касательно представления о том, что не стоит уступать требованиям пациента, Блэйхмар считает, что не нужно следовать данному принципу безоговорочно, а важно исходить из того, что это за требование, пациент и какова терапевтическая ситуация.

Теперь перейдем к пациентам с проблемой чрезмерного подчинения и покорности. Здесь  аналитик должен задаться вопросом, выдерживает ли он попытки пациента противостоять ему и отстаивать свою автономию. Покорность в переносе должна быть фокусом терапии, что всегда представляет вызов для аналитика, особенно если он не чувствует себя уверенно и поддерживает свой нарциссизм за счет покорности пациента. Блэйхмар приводит пример пациентки, которая занимала позицию подчинения по отношению к своему мужу и постепенно преодолевала эту позицию с помощью лечения, но одновременно воспроизводила подобную связь в отношениях с терапевтом. Это пример, который демонстрирует необходимость работать с чрезмерным подчинением не только в отношениях с фигурами из реальной жизни, но также и в терапевтических отношениях.

 С другой стороны, нужно уделять пристальное внимание склонности к подчинению самого терапевта, который под прикрытием эмпатии может избегать затрагивать содержания, способные, по его мнению, высвободить агрессивность пациента или побудить его к прекращению терапии, даже если на самом деле пациент готов работать с данными содержаниями в контексте адекватной связи. Часто аналитик предпочитает не касаться межличностных аспектов, конфликтов между потребностями терапевта и пациента, в то время как внутрипсихическое анализирует с защитных позиций.

Имея в виду, что люди, погруженные в отношения подчиненности, постоянно переживают обесценивание и воспринимают себя в негативном свете, необходимо чтобы в терапевтических отношениях они чувствовали, что их по-настоящему ценят и признают. Блэйхмар указывает, что всегда есть пациенты более похожие на нас, которых мы предпочитаем другим, и что нужно быть  особенно внимательными с тем, что нас привлекает в пациенте, поскольку существует два основных риска. Качества, которыми мы восхищаемся, могут мешать нам видеть, что пациент делает нас соучастниками своих патологических моделей, либо возбуждать в терапевте зависть, и таким образом, быть обесцененными им впоследствии.

С другой стороны, учитывая то, что в таких случаях необходима модификация репрезентации другого, имеющейся у пациента, Блэйхмар говорит о важности рассказывать пациенту о целях, которых нужно достигнуть, о том, в каком направлении идет лечение, и т.д. Это дает пациенту автономию, поскольку позволяет ему узнавать о планах терапевта, сопоставлять и отличать их от  своих собственных, и формирует структуры, которые помогут осознавать, что принадлежит ему, а что – другому, делая возможным, в свою очередь, инкорпорацию символического третьего.

Заключение

На основании вышеизложенного можно прийти к выводу, что мы должны постоянно работать над нашей связью с пациентом, рефлексировать ее, не оставляя ее на волю наших желаний, спонтанности, и с другой стороны, не искать облегчения в позиции якобы нейтральности, считая, что мы можем отстраняться и таким образом не оказывать влияния. Ни одна из этих позиций не считается адекватной в соответствии с Модульно-Трансформационным подходом. Качество и вид связи, которую мы устанавливаем, должны стать предметом нашего пристального внимания, так же как и содержание наших интерпретаций, историческая реконструкция жизни пациента и его патологии, выбор теоретической основы, опираясь на которую мы сможем лучше понимать внутреннюю реальность пациента.

Однако, можно было бы возразить, что все, что рождается в отношениях, должно быть настоящим, спонтанным, живым, и следовательно, любая попытка взять под контроль отношения является стратегией, несущей в себе отзвуки столь активно критикуемой концепции Александера о корригирующем эмоциональном опыте. Как разрешить этот парадокс, следуя которому, с одной стороны нужно быть настоящим, поскольку только аутентично пережитое может помочь пациенту, и с другой стороны, не забывать о наших собственных сознательных и бессознательных мотивах и устремлениях? Мотивах и устремлениях, порожденных нашими желаниями, страхами, теоретическими пристрастиями, всем тем, что автоматически увлекает нас за собой, если мы не подвергаем его постоянному анализу, который, хотя тоже не может быть свободным от влияния бессознательного, может сделать наши автоматические реакции и инерцию менее влиятельными.

Эта дилемма не имеет другого решения кроме как принять, что в терапевтических отношениях должно постоянно присутствовать непрерывное напряжение между стремлением давать и умеренностью, между интуицией и рефлексией того, что произошло или происходит в тот момент, когда мы это чувствуем. Время, когда считалось, что любое проявление в терапии чувств аналитика, или любое действие, обусловленное контрпереносом, неполезно, прошло. Действие из контрпереноса может приводить к позитивным изменениям, но также может нанести терапевтическому процессу серьезный вред. С другой стороны, было бы ошибочным полагать, что мы не отыгрываем: избежать отыгрываний невозможно, мы не можем укрыться за нейтральностью, которой на самом деле не существует. Отличительной чертой психоаналитической психотерапии всегда считалось предположение, что особенности психики, которые сформировались в значимых отношениях, могут быть модифицированы, если субъект будет погружен в другие значимые отношения. Для работы психоаналитика характерны, с одной стороны, эмоциональная вовлеченность, и с другой, непрекращающаяся саморефлексия и поиск ответа на вопрос «куда нас ведет эта вовлеченность?». И в поиске ответа на этот вопрос  мы должны не упускать из вида нашего собеседника, пациента, который помогает нам понять, на верном ли мы пути. В этом понимании мы можем опираться не только на то, что он говорит, но и на его реакции, и на динамику его симптоматики и его состояния.

В основу данной статьи лег доклад, прочитанный на 24-м Международном психоаналитическом конгрессе в Амстердаме в июле 1965 года. Статья опубликована впервые в 1966 году в «Международном журнале психоанализа», 47, 335–42.

 

Введение

 

Пытаясь соотнести некоторые черты характера «Человека-Волка» с его кишечными симптомами, Фрейд (Freud 1918) пришел к выводу, что кастрационной теории женственности пациента предшествовали анальная теория женственности и «идентификация» с меноррагией матери. До создания Мелани Кляйн концепции «проективной идентификации» предполагалось, что подобный процесс может осуществляться единственно лишь посредством интроекции. В исходном описании проективной идентификации (Klein 1946, p. 300) Кляйн очень тесно связывала ее с анальными процессами, но больше нигде в своих трудах не указала на эту связь более явным образом.

Более того, вклад анальности в формирование характера, изучавшийся Фрейдом (Freud 1908; 1917), Абрахамом (Abraham 1921), Джонсом (Jones 1913; 1918), Хайманн (Heimann 1962) и другими, всегда рассматривался в терминах влияния на структуру характера так называемой «сублимации» анальных фантазий, при этом акцент делался на нарциссической переоценке фекалий с одной стороны, и последствиях в сфере объектных отношений борьбы при обучении пользованию туалетом с другой. В настоящем докладе мы стремимся продемонстрировать, какой вклад в формирование характера вносит комбинация трех факторов, действующих в сложном взаимоотношении друг с другом, а именно: нарциссическая оценка фекалий, неразличение [confusions – смешение, спутанность] объектов в анальной зоне (особенно неразличение ануса и вагины и пениса и фекалий) и идентификационный аспект анальных привычек и фантазий, базирующихся на проективной идентификации. Изучая эту проблему в аналитическом процессе в тесном сотрудничестве со своими коллегами, я также пришел к выводу, что мастурбация ануса является привычкой куда более распространенной, чем то предполагалось в аналитической литературе. Фрейд (Freud 1905, 187; 1917, 131) признавал ее у детей, использующих в качестве мастурбаторного объекта как пальцы, так и каловую массу. Однако в своем исследовании игры с фекалиями и ее последствий, основанном на данных наблюдений, но не анализа, Шпиц (Spitz 1949) говорит о наличии в данном случае тяжелой патологии, что нашей работой не подтверждается.

Ради наглядности изложения, и отчасти для соответствия теме Конгресса — «Навязчивые состояния», в докладе также рассматривается конфигурация характера, называемая нами «псевдо-зрелость», которая, как мы обнаружили, тесно связана с анальным эротизмом. Этот феномен ничем не отличается от описанных Винникоттом (Winnicott 1965) и Дойч (Deutsch 1942) явлений, которые они обозначили как «фальшивая самость» и тип личности «как бы», соответственно. Будет продемонстрирована связь «псевдо-зрелости» с навязчивыми состояниями; также будет показано, что на определенной стадии аналитического процесса эта связь формирует колебательную систему, что проливает некоторый свет на предпосылки обсессивного характера примерно тем же образом, что и описание циклотимических предпосылок невроза навязчивых состояний, данное ранее в одной из моих работ (Meltzer 1963). Клинический материал и теоретическое обсуждение приводят к объединению трех данных концепций: анальной мастурбации, проективной идентификации и псевдо-зрелости.

 

Характерология

 

Неадекватное расщепление-и-идеализация (Klein 1957), особенно актуальное после отлучения от груди, в связи с требованиями чистоплотности и усугубленное ожиданием или появлением младшего ребенка, содействует выраженной тенденции идеализировать прямую кишку и ее каловое содержимое. Но эта идеализация основывается главным образом на смешении идентичности в результате действия проективной идентификации, приводящем к тому, что нижняя часть [bottom] тела ребенка и тела матери оказываются неотличимыми друг от друга и каждая уравнивается с материнскими грудями.

Реконструируя соответствующую сцену из аналитической ситуации, мы приходим к следующей типичной последовательности: после кормления, лежа в кроватке и наблюдая, как мать уходит, младенец, враждебно уравнивая груди матери с ее ягодицами, начинает исследовать собственную нижнюю часть тела, идеализирует ее округлость и гладкость, и в конечном итоге проникает в анус, обнаруживая задержанные, удерживаемые внутри фекалии. В этом процессе проникновения обретает форму фантазия тайного внедрения в анус матери (Abraham 1921, 389), приводящая к тому, что содержимое прямой кишки младенца становится неотличимым от идеализированных фекалий матери, которые, по его ощущениям, удерживаются ею для кормления отца [daddy] и детей–внутри.

Отсюда вытекает двоякое следствие, а именно: идеализация прямой кишки в качестве источника пищи и проективная (бредовая) идентификация с внутренней матерью, устраняющая различение ребенка и взрослого в отношении способностей и исключительных прав. Моча и кишечные газы также могут участвовать в этой идеализации.

Благодаря возбужденному и спутанному состоянию, вызванному анальной мастурбацией, возникает вероятность перехода к одновременной мастурбации с помощью обеих рук гениталий (фаллоса или клитора) и ануса (не отличаемого от вагины), производящей садо-мазохистскую перверсивную фантазию совокупления, в которой составляющие внутренней родительской пары наносят друг другу огромный ущерб. Проективная идентификация с обеими внутренними фигурами, сопровождающая эту мастурбацию двумя руками, повреждает данные внутренние объекты как путем насильственного внедрения в них, так и вследствие садистского характера совокупления, в которое она их включает. Устойчивым до определенной степени результатом этого становятся ипохондрия и клаустрофобические тревоги.

В детстве такая ситуация способствует доэдипальной (в возрасте 2–3 лет) кристаллизации характера, проявляющегося в послушании, услужливости, предпочтении взрослой компании, равнодушии или высокомерии по отношению к другим детям, нетерпимости к критике и высоких речевых способностях. Когда эта характерологическую кору на мгновение прорывает фрустрация или тревога, обнажаются залежи ужасающей ярости — вспышки гнева, размазывание фекалий, попытки суицида, злобные нападения на других детей, ложь незнакомым людям об издевательствах со стороны родителей, жестокость по отношению к животным и т.д.

Эта структура обходит стороной Эдипов комплекс и как будто довольно неплохо внешне обеспечивает ребенка всем необходимым для школьной и общественной жизни, и может переходить вместе с ним в зрелый возраст, оставаясь относительно незатронутой даже потрясениями подросткового периода. Но фальшивый характер этой приспособленности в жизни взрослого заметен даже тогда, когда перверсивные тенденции не приводят к очевидно отклоняющимся сексуальным практикам. Ощущение обманной взрослости, сексуальная импотенция или псевдо-потенция (когда возбуждение вызывают только тайные перверсивные фантазии), внутреннее одиночество и базовое неразличение [confusion] добра и зла формируют жизнь, отмеченную напряжением и нехваткой удовлетворения, поддерживаемую — точнее, компенсируемую — одним лишь самодовольством и снобизмом, неизменными спутниками массивной проективной идентификации.

Когда такая организация охватывает личность не столь властно и обширно, или же когда в ходе анализа она уступает терапевтическому процессу, ее отношение с обсессивной организацией имеет переменный колебательный характер. Целостность внутренних объектов при этом не нарушена, но они контролируются с позиций всемогущества и разделены на менее частично-объектном уровне отношений, а главные затруднения смещены от сепарационных тревог к ранее обойденным стороной эдипальным конфликтам.

Бредовая идентификация с матерью как следствие проективной идентификации и неразличение [confusion] ануса и вагины приводят к фригидности и ощущению обманной женственности у женщин. У мужчин эта динамика приводит либо к гомосексуальным практикам, либо, что происходит чаще, к сильному страху стать гомосексуалом (поскольку преувеличенная женственность не отграничивается от пассивной анальной гомосексуальности). Или наоборот, вторичная проективная идентификация с отцовским пенисом (с последующей мастурбацией обеими руками) может наделять ведущей фаллической чертой как пациентов-мужчин, так и женщин, особенно тогда, когда в качестве защиты от тяжелой подспудной депрессии, наблюдаемой во всех таких случаях, мобилизуется всемогущественное (маниакальное) репаративное стремление.

 

Тип переноса

 

Когда наличествует такая конфигурация массивной проективной идентификации с внутренними объектами, обычно на частично-объектном уровне это грудь или пенис, взрослое сотрудничество в аналитическом процессе замещается псевдо-сотрудничеством или «готовностью услужить» аналитику. Подобное отыгрывание проявляется как несколько рабское поведение, желание убедить, продемонстрировать, помочь или облегчить тяготы профессии аналитика. Поэтому материал часто поступает уже в полуобработанном виде, иногда снабженный «заголовками» или поверхностными интерпретациями душевных состояний. Стремление пациента добиться интерпретации нисколько не чувствуется, оно замещено очевидным желанием похвалы, одобрения, восхищения или даже благодарности со стороны аналитика. Когда на такую реакцию рассчитывать не приходится, в поведении аналитика пациент усматривает отсутствие понимания, завистливые нападки на свои способности, грубость в чистом виде или откровенный садизм. В последнем случае подобное восприятие интерпретации может быстро привести к эротизации, так что интерпретация будет воспринята как сексуальное насилие.

Предоставляет ли пациент сны, ассоциации или фактажные отчеты о событиях дня, аспект отыгрывания превалирует настолько, что интерпретировать содержимое материала относительно бесполезно, если не сопровождать интерпретацию отчетливой демонстрацией природы и основы такого поведения. Это, разумеется, приводит к угрюмой замкнутости из разряда «что я ни делай, Вам все не нравится». Но если скрупулезно демонстрировать происходящее отыгрывание, последовательно указывать на тайную мастурбацию, и, наконец, производить анализ сновидений, обычно можно добиться прогресса.

Отыгрывание инфантильной проективной идентификации с внутренними фигурами является настолько заметной частью характера пациента, что следует неуклонно демонстрировать пациенту, что она выступает в роли загрязняющей примеси к его взрослой жизни. Даже сталкиваясь с сильным противодействием, необходимо распространять подобное исследование и на такие области наибольшей гордости, успеха и видимого удовлетворения, как работа, «творческая» деятельность, отношения с детьми, сестрами и братьями и постоянная деятельная забота о пожилых родителях. Следует изучать значимость одежды для женщин, автомобилей для мужчин и «денег в банке» для всех, поскольку Вы обязательно выявите, что все это нагружено иррациональной значимостью. Фальсификация зрелости в мышлении, установках, общении и действиях столь искусна, что одни лишь сны дают возможность выискать инфантильные «псевдо-зрелые» вкрапления в структуре взрослой жизни.

 

Сны

 

Здесь следует отметить, что чувствительность к анально-мастурбационным аспектам сновидений взрослых пациентов неизмеримо усиливает опыт, полученный в работе с пациентами-детьми и психотиками. Большая часть перечисленных ниже толкований получила подтверждение из подобных источников.

 

а) Идеализация фекалий в качестве пищи — в эту категорию попадают сны об отыскивании чего-либо и находках: пациент находит яблоки в палой листве, еду в пустой кладовой, оказывается в местах, внутреннее убранство которых невозможно зрительно представить, или расположенных внизу структурах. В эту категорию могут попадать также рыбалка и охота, хотя и не в общем случае; но садоводство, рейд по магазину, воровство съестного попадают точно, особенно если действие происходит в темноте, грязи, дешевой обстановке или за рубежом.

 

б) Идеализация прямой кишки — сны, в которых прямая кишка представлена как убежище или укрытие, обычно изображают ее как место для поглощения пищи (ресторан или кафе, кухня или столовая комната), но снабженное чертами, указывающими на ее значение. Место это может быть грязным, темным, вонючим, дешевым, набитым людьми, задымленным, подвальным, шумным, хозяевами могут быть иностранцы, или оно может располагаться в зарубежном городе. Пища может оказаться неаппетитной, негигиеничной, нездоровой, способствующей ожирению, переваренной, однородной (кремы, пудинги и т. д.) или утоляющей инфантильную жадность своим количеством или сладостью. Когда прямая кишка не различается с грудью, могут возникать такие конфигурации, как открытое кафе или базар с вышеупомянутыми особенностями.

 

в) Идеализация ситуации в туалете (Abraham 1920, 318) — часто возникает в снах как сидение на возвышенности или в приятно возбуждающих местах, зачастую включает также разглядывание воды внизу (озера, ущелья, потоки), сидение в местах, где готовится пища, или преисполненных особой значимости (сны типа «Тайная Вечеря»), или где люди позади сновидца ожидают пищи, денег, услуг или информации (дирижирование оркестром, служба на алтаре).

 

г) Репрезентация пальцев, осуществляющих анальную мастурбацию — таковые появляются в сновидениях как части тела, люди, животные, инструменты или машины поодиночке или группами по четыре или пять, отмеченные загрязненностью фекалиями, разнообразно проявляемой или отрицаемой: негры, люди в коричневых шлемах, испачканные или блестящие садовые инструменты, белые перчатки, люди в черном, бульдозеры или экскаваторы, грязные дети, черви, ржавые гвозди и т. д.

 

д) Сны, демонстрирующие процесс вторжения в анус объекта (Abraham 1921, 389) — что чаще всего представляется как проникновение в здание или транспортное средство — украдкой, с черного хода, когда краска на двери еще не высохла, вход слишком узкий, необходима защитная одежда, действие происходит под землей, под водой, в другой стране или в закрытом для публики месте и т. д.

 

е) Идеализация прямой кишки как источника псевдо-анализа — встречается часто и представляется в виде букинистических магазинов, груд старых газет, картотек, публичных библиотек — одному пациенту перед экзаменом [обследованием] приснилось, что он забрасывает удочку в канализацию на Флит-стрит[1] и вылавливает энциклопедию.

 

Клинический материал

 

Я выбрал нижеследующий материал, чтобы продемонстрировать сложность связей с оральностью и анальностью, придающих ситуации анальной мастурбации и сопутствующей ей проективной идентификации такую защитную мощь.

Три года аналитической работы с одним юношей вывели нас на отношение зависимости от груди, которое, согласно его истории, было чрезвычайно нарушенным, поскольку он брал грудь очень плохо, был капризным младенцем и ребенком-тираном в своей зависимости от матери. Мы кое-что знали о его способности к злобным насмешкам, о том, как ужасен его презрительный смех, но в кабинете подобные сцены случались редко; здесь его поведение скорее представляло собой поверхностное сотрудничество, «фабрику фантазий», как он это называл, с оттенком неискренности, из-за чего простейший рассказ о событиях дня казался измышлением. Мы уже разобрались, что таким образом он «притворяется неискренним», а может быть, «притворяется, что притворяется неискренним», он не мог здесь отличить одно от другого; все это соотносилось с тем глубоко зафиксированным параноидным ощущением, что его подслушивает скрытый преследователь.

Он видел сон о том, что находится среди друзей и как будто он снова староста, как в школьные годы. Они выходят на обрывистую вершину [brow, букв. «бровь», созвучно с brown«коричневый»] холма, откуда он видит мужчину, как ему известно — убийцу, бродящего среди могил. Убедив друзей, что знает, как справиться с этим человеком, он приближается к тому в сопровождении помощника, и, притворяясь доброжелателем, ведет его к подножию [ledhimdowntothebottom, букв. «нижняя часть», в т.ч. «задница»] холма, надеясь добиться признания.

АССОЦИАЦИИ— его язык как будто осязает заднюю поверхность зубов, на ощупь изношенную и потрескавшуюся. Это наводит его на мысль о надевании шлепанцев [slippers], вроде тех, которые носил его отец. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ — убийца в окружении своих жертв. Прием [device – метод, намерение, символ] данного сна состоит в том, чтобы избавиться от опасных свойств своего рта и превратить их в скользкие [slippery] пальцы, которые можно опустить вниз, к заду [ledthemdowntohisbottom], где жертв можно отождествить с фекалиями. Но посредством этого приема палец-в-заднице [finger-in-his-bottom] оказывается неотличимым от отцовского пениса-в-вагине-матери, важного источника папы-нациста-убивающего-маминых-младенцев-евреев, который нам очень хорошо знаком по предшествовавшей работе. АССОЦИАЦИИ — он словно ощущает, как дисковая пила вгрызается в его бедро (отсылка к операции по поводу грыжи, имевшей место в период полового созревания). Он воображает, как будто стоит спиной к двустворчатым дверям, которые снаружи пытается распахнуть аналитик (проекция раздвигания-ягодиц на аналитика-хирурга-папу). АССОЦИАЦИЯ — покрытая витиеватой резьбой золоченая [gilt] рамка [frame] для картины (интерпретация аналитика — витиеватая картинка, цель которой — оклеветать [toframe, букв. «обрамить»] пациента, раскрыв его вину [guilt, произносится идентично gilt]), мафия — банда [blackhand, букв. «черная рука»]. Лодка, плывущая каналом [canal], форма русла которого соответствует ее корпусу без киля [keelness] (мафия/папа-фашист вводит большой черный пенис-палец в анальный канал [analcanal] пациента, подбадривая его с итальянским акцентом «Не смертельно!» [«Nokeel», искаженное «nokill»]).

Эти ассоциации — типичная игра слов, характеризующая компульсивные анально-мастурбационные фантазии.

Через четыре недели, в преддверии рождественских каникул, в состоянии растущего негодования и усугубляющихся проблем на работе вследствие отыгрывания, пациент опоздал на пятнадцать минут и наследил в кабинете, принеся грязь с тропинки — это кратчайший путь от станции метро к моему кабинету. Раньше подобное наблюдалось только один раз.

АССОЦИАЦИИ — на выходных пациенту снились дрянные [rubbishy, дословно «мусорные»] сны, которые ему не хотелось бы взваливать на аналитика. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ — данное осознаваемое стремление пощадить аналитика противоположно бессознательному желанию испачкать аналитика изнутри и снаружи своими фекалиями, часть которого была отыграна, когда пациент наследил грязью в кабинете. Пациент с удивлением посмотрел на пол и извинился. АССОЦИАЦИИ — В ночь с субботы на воскресенье пациенту снилось, что он мечется и ворочается от боли в вывихнутом пальце (показывает совершенно неповрежденный указательный палец левой руки). ИНТЕРПРЕТАЦИИ — связь со сновидением про могилы. Причиной дискомфорта на выходных ощущалось удаление убийцы-пальца (мафиози) из его привычного местонахождения. АССОЦИАЦИИ — в то же время он снова увидел себя в школе, бездельничающим и скучающим. Он забрел в мужскую уборную, где обнаружил отличную большую чистую ванну. Он решил искупаться, но ванна превратилась в маленький, грязный туалет на остановке с порнографическими надписями и рисунками на стене, прямо напротив подвала большого универмага. Он не мог решить, что делать, поскольку работники магазина с подозрением за ним наблюдали. Он то входил, то выходил из уборной, пока в конце концов не отправился в магазин, чтобы что-нибудь украсть.

Это сновидение необычайно отчетливо показывает, каким образом актуальная ситуация сепарации (вывихнутый палец во время скучных выходных) приводит к последовательности инфантильных событий: сначала пациент мочится под себя (ванна), ощущая теплоту мочи, затем исследует свой анус (грязный туалет), все больше и больше сексуально возбуждаясь (порнография) и попадая во власть проективно-идентификационных фантазий, относящихся к нижней части тела матери (туалет-прямая кишка напротив универмага-вагины с бдительным служителем-пенисом) и своего желания ее ограбить.

Сон в ночь с воскресенья на понедельник, под влиянием некоторой тревоги в ожидании понедельничной сессии, демонстрирует сохраняющееся инфантильное состояние, на этот раз мы видим ребенка с испачканным подгузником, нижней частью тела и кроваткой. Во сне пациент хочет переодеться перед вечеринкой, которую он с друзьями устраивает на своей квартире, но все комнаты уже заполнены гостями, смеющимися, пьющими и курящими (испачканная кроватка и подгузник). Но затем он оказывается в парке и наслаждается окружающей его зеленью, хотя одет только в нижнюю рубашку (ребенок сбросил подгузник и идеализирует грязную нижнюю часть тела и кроватку). Он находит футбольный мяч, начинает его пинать, и вскоре к нему примыкают все остальные (игра с фекалиями).

Последняя ситуация, идеализация себя посредством спорта, возникала буквально в сотнях сновидений в течении двух первых лет анализа. Теперь мы во всех подробностях видим ее происхождение. Стоит упомянуть, что этот пациент с самого раннего детства страдал от хронического, но неязвенного поноса; лишь восемь месяцев тому назад симптом несколько ослаб под влиянием анализа.

 

Скрытая анальная мастурбация

 

Реконструкция на материале переноса показывает, что анальная мастурбация становится скрытой в очень раннем детстве и, как правило, ее не замечают и ее значимость не признают и в дальнейшем, за исключением случаев проявления откровенных перверсий в пубертатном периоде или после него. Я называю ее «скрытой», указывая на бессознательную ловкость [skill], с которой ее утаивают от наблюдения.

В наиболее распространенной форме мастурбации (см. работы Фрейда и Абрахама) в качестве стимулятора используется каловая масса. Ее удерживание, медленное исторжение, ритмичное частичное исторжение и втягивание, или же быстрое, форсированное и болезненное исторжение сопровождаются бессознательными фантазиями, изменяющими состояние Эго. Это изменение душевного состояния заметно у пациентов-детей, когда они возвращаются в кабинет после дефекации в ходе сессии. Привычка читать в туалете, особые методы очищения ануса, особое беспокойство по поводу остающегося плохого запаха, тревога по поводу пятен от фекалий на нижней одежде, постоянная грязь под ногтями, тайное обнюхивание ногтей и т.д. являются признаками скрытой анальной мастурбации, черпаемыми из наблюдения. Но мастурбация может ловко упрятываться на значительном удалении от акта дефекации: в ритуалах купания, в ношении сдавливающего белья, в катании на велосипеде или на лошадях или в других видах физической активности, стимулирующей ягодицы. Труднее всего, наверное, обнаружить обособленный фрагмент анальной мастурбации в генитальном сексуальном отношении, который всегда в некоторой степени там присутствует в том случае, когда ануса и вагина все еще не различаются отчетливо. С другой стороны, подобно похищенному письму в известном рассказе По, анальная мастурбация может прямо выставляться напоказ, как при лечении запора клизмами или свечами хронических трещин в заднем проходе и т.д., но ее значение при этом отрицается.

Хотя моя техника не включает в себя комментирование поведения пациента на кушетке или запрашивание на него ассоциаций, наблюдение за позами и движениями пациента и связывание их с материалом сновидений иногда действительно позволяет с пользой интерпретировать это поведение. Таким образом можно раскрыть серию модификаций анальной мастурбации и предпринять более успешный поиск осуществляемого пациентом способа анальной стимуляции. Например, пациент, который часто держал руки в карманах, признал посредством сновидения, что иногда он при этом выдергивает из одежды нитки. Это привело к обнаружению его привычки перед дефекацией пальцами отодвигать от ануса растущие вокруг него волоски, чтобы они не испортили форму появляющейся каловой массы.

 

Аналитический процесс

 

Первые годы анализа в таких случаях посвящены главным образом разрешению само-идеализации и фиктивной независимости путем развития способности в переносе использовать аналитическую грудь для проективного облегчения (грудь-туалет). На передний план выходит облегчение состояния неразличения [confusionalstates] (Klein, 1957), особенно касающееся идентичности и потому времени и различия между ребенком и взрослым, которое характерно для массивной проективной идентификации. Только через несколько лет, когда развивается привязанность к кормящей груди и ритмически вызывается непереносимость сепарации на выходных и каникулах, эти процессы можно аккуратно и плодотворно изучать. Кажется несомненным, что пока не будет выявлена скрытая анальная мастурбация и подспудное продуцирование ею отклоняющихся состояний Эго не будет пресечено в зародыше, дальнейший прогресс серьезно затруднен.

Здесь мы приступаем к самому важному моменту нашего исследования. Исходя из своего опыта, я полагаю, что описываемая динамика имеет настолько тонкую структуру, давление на аналитика, вынуждающее его примкнуть к идеализации псевдо-зрелости, настолько велико, а глубинные угрозы психоза и суицида сообщаются настолько завуалировано, что многие «успешные» случаи анализа, эффект которых нивелируется спустя месяцы или годы после его завершения, можно отнести именно к этой категории. Поэтому необходимо также подчеркнуть, что контрпереносная позиция здесь вызывает огромные трудности и точно воспроизводит дилемму родителей, чей ребенок выглядит «образцовым», пока они воздерживаются от отчетливой стратегии родительства, будь то в форме применения власти, обучения или противостояния относительно скромным требованиям привилегий помимо тех, на которые вполне дают ребенку право его возраст и достижения.

Эту соблазнительную покладистость не следует считать чистым лицемерием, а проявления любви — притворством. Отнюдь нет, нежность Корделии[2] здесь вполне искренна, но предпосылки такой любви несовместимы с ростом, поскольку они характеризуются сильнейшим чувством собственничества и тонким опорочиванием своих объектов. Пациент стремится к прекращению анализа, поскольку оно санкционирует неаналитическое и не подлежащее прекращению отношение к аналитику и психоанализу. Излишне говорить, что описываемая в данном докладе конфигурация представляет особый интерес и значимость для тех аналитиков, чьи пациенты профессионально или в социальном плане связаны с психоанализом.

Как следует из моего опыта, когда аналитик твердо противостоит соблазну идеализировать достижение пациентом псевдо-зрелости, в ее новой, модифицированной и «проанализированной» форме, пациент может постараться прервать анализ по якобы «реалистическим» причинам. Пациент может устроить переезд на новое место, изменить свое семейное положение, спровоцировать противодействие [анализу] со стороны родителя или брачного партнера, взять на себя такие финансовые обязательства, которые не позволяют платить за анализ и т.д., в то же время продолжая цепляться за идеализированный позитивный перенос. Если же аналитическое проникновение происходит, следует ожидать наступления длительного периода мощного негативного переноса и ярко выраженного отказа от сотрудничества, которые могут оказаться практически непреодолимыми. Они принимают форму оскорбленной невинности, жалости к себе, постоянных жалоб на то, что вывод аналитика касательно существования и продолжения практики анальной мастурбации является на самом деле доктринерством, проекцией или проявлением стороннего переноса (например, от супервизора).

Благодаря постоянно вносимому сновидениями прояснению ситуации, обычно у аналитика есть возможность устоять. Постепенно, стимулируя укрепляющееся сотрудничество в отношении сознательно умалчиваемых ассоциаций и уделяя больше внимания телесным привычкам, аналитик может добиться выявления тайной анальной мастурбации. При этом перенос по модели кормящей груди прорывается сквозь препятствия, поставленные перед ним идеализацией фекалий. Так впервые становится возможным полновесное, болезненное и аналитически плодотворное переживание сепарационной тревоги.

Именно в этот момент аналитического процесса оказывается очевидной связь с обсессиональной характерологией. Когда на первый план переноса выходит Эдипов комплекс в своих генитальных и прегенитальных аспектах, мы получаем возможность наблюдать колебания между двумя режимами, псевдо-зрелостью и обсессиональными состояниями. Теперь становится понятно, что несмотря на весь эдипальный подтекст ранее предоставленного материала, требовавший интерпретации, полноценное переживание эдипального конфликта возможно только тогда, когда с таким трудом устанавливается различение между взрослыми и инфантильными частями самости.

 

Дальнейший клинический материал

 

Приведенный ниже клинический материал призван продемонстрировать, каким образом укрепление союза с внутренними хорошими объектами и с аналитиком в переносе может привести к новой ситуации противостояния старым анальным привычкам. Пациент, о котором идет речь, обратился к анализу в связи с нехваткой целеустремленности в работе, но в анализе вскоре обнаружилась также структура псевдо-зрелости, очерченная в данном докладе. Выяснилась также почти не замечаемая сохранность анальных привычек и акцентировок [preoccupations], прослеживаемая в анамнезе к ночным играм со старшим братом, которые, возможно, никогда не были откровенно сексуальными. Но бессознательное отщепление и проецирование плохой части самости в брата сыграли большую роль в само-идеализации, что лежала в основе детской «хорошести» пациента. На самом деле брат не был ни плохим ребенком, ни плохим братом.

В преддверии рождественских каникул пациента снова стала беспокоить рецидивирующая трещина в заднем проходе, и стало поступать больше материала, соотносящегося с моделью анального вторжения во внутренние объекты, уже хорошо нам знакомой к этому четвертому году анализа.

В четверг пациент пожаловался на плохое самочувствие и лихорадку, вызванные неудовлетворительным сеансом накануне. Ему приснилось, что он находится в доме вместе с мужчиной в возрасте его младшего брата, в то же время ощущая себя моложе этого человека. Вначале тот был настроен как будто дружелюбно и располагающе, и сообщил пациенту, что по всей Британии находят тела инспекторов полиции, из которых многие уже значительно разложились. Только когда он упомянул о том, что в соседней комнате под простыней лежит одно из таких тел, пациент забеспокоился. Когда этот молодой человек предложил пойти посмотреть на тело, а пациент заколебался, ситуация стала напряженной. Пациент попятился к двери и наконец кинулся бежать, а молодой человек пытался схватить его за горло. Снаружи, к его удивлению, он обнаружил полицейских, которые успокоили его, сообщив, что дороги уже заблокированы и молодой убийца просто так не скроется.

Затем той же ночью ему приснилось, что он идет по тротуару практически голый, обернутый лишь крошечным полотенцем, чрезвычайно смущаясь тем, что виден его член. Стремясь как можно быстрей добраться домой и таким образом выйти из затруднительного положения, он направился к остановке, но тут его задержал бродяга и пригласил в свое жилище, находящееся неподалеку. Он с радостью принял приглашение, но, улегшись на кровать бродяги, не мог уснуть, потому что тот всю ночь стоял справа от кровати и его пугал.

Отметьте контраст между двумя этими снами. В первом пациент оказался способным сопротивляться участию в анальных садистских атаках на полицейских инспекторов/отцов [daddies] и его успокоило внешнее отношение к аналитику и аналитическому процессу/блокировке дорог. Но во втором сновидении эдипальное унижение в ванне-анализе привело его обратно к анальной акцентировке на фекальном пенисе плохого бродяги-брата в его прямой кишке (запор, который обычно предшествует рецидиву его анальной трещины).

В пятницу он пожаловался на запор и отметил, что перешел на диету (обсессионального характера). Накануне вечером произошло забавное прошествие: по дому летало «жирное» насекомое, которое в конце концов уселось на вазу. Когда он заявил о своем намерении «указать пожилому господину [gentleman] на дверь» и поднял вазу с уснувшим на ней насекомым, маленький сын шутливо взял его за руку и повел его к двери. Ему приснилось, что он ждет своей очереди в парикмахерской, но длилось это так долго — хотя в обоих креслах обслуживали мужчину и его жену — что он отчаялся. Затем он обнаружил, что удобно покоится в плоскодонной лодке, плывущей по маленькому тоннелю (что напоминало развлечение, в котором он участвовал, когда в детстве пришел на праздник с Дедом Морозом [FatherChristmas] в большом супермаркете). Когда лодка должна была повернуть под прямым углом налево, она застряла [becamestuck], и пациент опустил правую руку за борт, загребая воду (так он делал, когда предыдущим вечером пытался прочистить засорившийся слив кухонной раковины). Тут он испытал потрясение, обнаружив, что пальцы его находятся во рту бродяги, лежащего в воде под лодкой, который намеревался его укусить (тревога по поводу запора, провоцирующего открытие трещины, по контрасту с мягким [gentle] «указанием пожилому господину/насекомому на дверь»).

В этом сне впечатляет подтверждение непереносимости сепарации (кушетка-лодка, поворачивающая налево; на самом деле пациент, вставая с кушетки, под прямым углом разворачивался направо) и поворота к бродяге-фекалиям/брату внутри туннеля матери-Деда Мороза. Отметьте, как желание мягко [gently] избавиться от эдипального соперника (что прояснила шутка его сына) снова приводит пациента к союзу с бродягой/братом, запорным фекальным пенисом и анальной мастурбаторной дефекацией провоцирующего открытие трещины типа. Инфантильное желание состарить отца и изгнать его анально все еще непобедимо, хотя уже активно ведется борьба пациента против приверженности анальному садизму.

Через три недели, в понедельник, пациент сообщил о своем необычном душевном состоянии, характеризующемся сильными смешанными чувствами по отношению к аналитику. При этом он понимал, что недавний инсайт помог ему справиться с часто наблюдающимся вызывающим поведением по отношению к своей жене, но был чрезвычайно обеспокоен и обижен приближающимся перерывом на каникулы. Ему приснилось, что он находится у пруда неподалеку от моего кабинета, ожидая, когда наступит время идти на сеанс. Там же был рыбак с двумя удочками (хотя рыба в пруду не водится), и крючок одной из них зацепился [stuck] за что-то на дне [inthebottom]. Пациент должен был освободить его, но боялся, что рыбак резко [cruelly, букв. «жестоко»] натянет леску [keepthelinetight], и он окажется на крючке. Именно это и произошло. Стремясь освободиться, пациент клещами вырвал крючок из пальца вместе с куском мяса. Чтобы перевязать палец, ему следовало покинуть Лондон и отправиться в другой город на прием к американскому послу [toseetheAmbassador; toseeговорят также о визите к врачу]. Тот, в запряженном лошадьми экипаже, принимал чествования перед возвращением в Соединенные Штаты; но тем не менее покинул экипаж, перевязал пациенту палец и отвез его к себе домой. Там пациент, совершенно счастливый, наблюдал через дырчатую перегородку, как посол вместе со своей семьей обедает.

В этом случае, в преддверии каникул, борьба за то, чтобы принять эдипальный дискомфорт (рана на пальце, связанная с обрезанием) и освободиться от пристрастия к анальной мастурбации (рыбак, чей крючок застрял на дне пруда, связанный с фекальным пенисом/бродягой-братом) осуществилась с примечательной скоростью и отчетливостью инсайта. Интересно, что впоследствии у пациента на выходных дважды возникала паронихия (воспаление околоногтевых тканей).

 

Резюме

 

В данном докладе я решил описать тип расстройства характера, довольно часто наблюдаемый у многих разумных, одаренных и внешне успешных людей, обращающихся к анализу, а именно «псевдозрелость», чтобы проиллюстрировать текущую тенденцию в постижении нами тесной связи между проективной идентификацией и анальной мастурбацией. Концепция проективной идентификации, впервые описанная Мелани Кляйн, открыла путь новым плодотворным исследованиям аспектов анальности, ранее остававшихся неизученными. Демонстрация того, как анальная мастурбация вызывает проективную идентификацию с внутренними объектами, дает возможность достичь более полного понимания происхождения и значимости нарциссической оценки фекалий, более уверенно связывая анальную фазу с патологией на уровне симптомов и характера.

 

Библиография

 

Abraham, K. (1920) ‘The narcissistic evaluation of excretory process in dreams and neurosis’ in Selected Papers, London: Hogarth Press (1927).

—— (1921) ‘Contributions to the theory of the anal character’ ibid.

Deutsch, H. (1942) ‘Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia’, Psychoanalytical Quarterly, 11.

Freud, S. (1905) Three Essays on the Theory of Sexuality, SE, 7.

—— (1908) ‘Character and anal erotism’, SE, 9.

—— (1917) ‘On transformations of instinct as exemplified in anal erotism’, SE, 17.

—— (1918) ‘From the history of an infantile neurosis’, SE, 17.

Heimann, P. (1962) ‘Notes on the anal stage’, International Journal of Psycho-Analysis, 43.

Jones, E. (1913) ‘Hate and anal erotism in the obsessional neurosis’, in Papers on Psycho-Analysis, 2^nd and subsq. editions, London: Baillière (1918).

—— (1918) ‘Anal-erotic character traits’ ibid.

Klein, M. (1946) ‘Notes in some schizoid mechanisms’ in M. Klein, P. Heimann, S. Isaacs, and J. Riviere Developments in Psycho-Analysis, London: Hogarth Press (1952) 292-320 (also in The Writings of Melanie Klein vol. 3, 1–24).

—— (1957) Envy and Gratitude, London: Tavistock (also in The Writings of Melanie Klein vol. 3, 176–235).

Meltzer, D. (1963) ‘A contribution to the metapsychology of cyclothymic states’, International Journal of Psycho-Analysis, 44.

Spitz, R. (1949) ‘Autoerotism’, Psychoanalytic Study of the Child, 3–4.

Winnicott, D. W. (1965) The Maturational Processes and the Facilitating Environment, London: Hogarth Press.

 

[1] Флит-стрит — улица в центре Лондона, где расположены редакции многих газет; в переносном смысле английская пресса вообще. Кроме того, слово «fleet» означает флот и вообще парк любых транспортных средств. Нельзя не вспомнить, что улица получила свое наименование от названия ручья, который был закрыт сверху и стал использоваться как сточная канава; о том, что возле этого ручья находилась Флит, знаменитая тюрьма для должников; что само слово на диалекте означает еще и собственно ручей или узкий залив. — Прим. перев.

[2] Корделия — персонаж трагедии Шекспира «Король Лир», дочь короля Лира, преданно и искренне его любящая. — Прим. перев.

Дональд Мельтцер

В основу данной статьи лег доклад, прочитанный на 24-м Международном психоаналитическом конгрессе в Амстердаме в июле 1965 года. Статья опубликована впервые в 1966 году в «Международном журнале психоанализа», 47, 335–42.

Введение

Пытаясь соотнести некоторые черты характера «Человека-Волка» с его кишечными симптомами, Фрейд (Freud 1918) пришел к выводу, что кастрационной теории женственности пациента предшествовали анальная теория женственности и «идентификация» с меноррагией матери. До создания Мелани Кляйн концепции «проективной идентификации» предполагалось, что подобный процесс может осуществляться единственно лишь посредством интроекции. В исходном описании проективной идентификации (Klein 1946, p. 300) Кляйн очень тесно связывала ее с анальными процессами, но больше нигде в своих трудах не указала на эту связь более явным образом.

Более того, вклад анальности в формирование характера, изучавшийся Фрейдом (Freud 1908; 1917), Абрахамом (Abraham 1921), Джонсом (Jones 1913; 1918), Хайманн (Heimann 1962) и другими, всегда рассматривался в терминах влияния на структуру характера так называемой «сублимации» анальных фантазий, при этом акцент делался на нарциссической переоценке фекалий с одной стороны, и последствиях в сфере объектных отношений борьбы при обучении пользованию туалетом с другой. В настоящем докладе мы стремимся продемонстрировать, какой вклад в формирование характера вносит комбинация трех факторов, действующих в сложном взаимоотношении друг с другом, а именно: нарциссическая оценка фекалий, неразличение [confusions – смешение, спутанность] объектов в анальной зоне (особенно неразличение ануса и вагины и пениса и фекалий) и идентификационный аспект анальных привычек и фантазий, базирующихся на проективной идентификации. Изучая эту проблему в аналитическом процессе в тесном сотрудничестве со своими коллегами, я также пришел к выводу, что мастурбация ануса является привычкой куда более распространенной, чем то предполагалось в аналитической литературе. Фрейд (Freud 1905, 187; 1917, 131) признавал ее у детей, использующих в качестве мастурбаторного объекта как пальцы, так и каловую массу. Однако в своем исследовании игры с фекалиями и ее последствий, основанном на данных наблюдений, но не анализа, Шпиц (Spitz 1949) говорит о наличии в данном случае тяжелой патологии, что нашей работой не подтверждается.

Ради наглядности изложения, и отчасти для соответствия теме Конгресса — «Навязчивые состояния», в докладе также рассматривается конфигурация характера, называемая нами «псевдо-зрелость», которая, как мы обнаружили, тесно связана с анальным эротизмом. Этот феномен ничем не отличается от описанных Винникоттом (Winnicott 1965) и Дойч (Deutsch 1942) явлений, которые они обозначили как «фальшивая самость» и тип личности «как бы», соответственно. Будет продемонстрирована связь «псевдо-зрелости» с навязчивыми состояниями; также будет показано, что на определенной стадии аналитического процесса эта связь формирует колебательную систему, что проливает некоторый свет на предпосылки обсессивного характера примерно тем же образом, что и описание циклотимических предпосылок невроза навязчивых состояний, данное ранее в одной из моих работ (Meltzer 1963). Клинический материал и теоретическое обсуждение приводят к объединению трех данных концепций: анальной мастурбации, проективной идентификации и псевдо-зрелости.

Характерология

Неадекватное расщепление-и-идеализация (Klein 1957), особенно актуальное после отлучения от груди, в связи с требованиями чистоплотности и усугубленное ожиданием или появлением младшего ребенка, содействует выраженной тенденции идеализировать прямую кишку и ее каловое содержимое. Но эта идеализация основывается главным образом на смешении идентичности в результате действия проективной идентификации, приводящем к тому, что нижняя часть [bottom] тела ребенка и тела матери оказываются неотличимыми друг от друга и каждая уравнивается с материнскими грудями.

Реконструируя соответствующую сцену из аналитической ситуации, мы приходим к следующей типичной последовательности: после кормления, лежа в кроватке и наблюдая, как мать уходит, младенец, враждебно уравнивая груди матери с ее ягодицами, начинает исследовать собственную нижнюю часть тела, идеализирует ее округлость и гладкость, и в конечном итоге проникает в анус, обнаруживая задержанные, удерживаемые внутри фекалии. В этом процессе проникновения обретает форму фантазия тайного внедрения в анус матери (Abraham 1921, 389), приводящая к тому, что содержимое прямой кишки младенца становится неотличимым от идеализированных фекалий матери, которые, по его ощущениям, удерживаются ею для кормления отца [daddy] и детей–внутри.

Отсюда вытекает двоякое следствие, а именно: идеализация прямой кишки в качестве источника пищи и проективная (бредовая) идентификация с внутренней матерью, устраняющая различение ребенка и взрослого в отношении способностей и исключительных прав. Моча и кишечные газы также могут участвовать в этой идеализации.

Благодаря возбужденному и спутанному состоянию, вызванному анальной мастурбацией, возникает вероятность перехода к одновременной мастурбации с помощью обеих рук гениталий (фаллоса или клитора) и ануса (не отличаемого от вагины), производящей садо-мазохистскую перверсивную фантазию совокупления, в которой составляющие внутренней родительской пары наносят друг другу огромный ущерб. Проективная идентификация с обеими внутренними фигурами, сопровождающая эту мастурбацию двумя руками, повреждает данные внутренние объекты как путем насильственного внедрения в них, так и вследствие садистского характера совокупления, в которое она их включает. Устойчивым до определенной степени результатом этого становятся ипохондрия и клаустрофобические тревоги.

В детстве такая ситуация способствует доэдипальной (в возрасте 2–3 лет) кристаллизации характера, проявляющегося в послушании, услужливости, предпочтении взрослой компании, равнодушии или высокомерии по отношению к другим детям, нетерпимости к критике и высоких речевых способностях. Когда эта характерологическую кору на мгновение прорывает фрустрация или тревога, обнажаются залежи ужасающей ярости — вспышки гнева, размазывание фекалий, попытки суицида, злобные нападения на других детей, ложь незнакомым людям об издевательствах со стороны родителей, жестокость по отношению к животным и т.д.

Эта структура обходит стороной Эдипов комплекс и как будто довольно неплохо внешне обеспечивает ребенка всем необходимым для школьной и общественной жизни, и может переходить вместе с ним в зрелый возраст, оставаясь относительно незатронутой даже потрясениями подросткового периода. Но фальшивый характер этой приспособленности в жизни взрослого заметен даже тогда, когда перверсивные тенденции не приводят к очевидно отклоняющимся сексуальным практикам. Ощущение обманной взрослости, сексуальная импотенция или псевдо-потенция (когда возбуждение вызывают только тайные перверсивные фантазии), внутреннее одиночество и базовое неразличение [confusion] добра и зла формируют жизнь, отмеченную напряжением и нехваткой удовлетворения, поддерживаемую — точнее, компенсируемую — одним лишь самодовольством и снобизмом, неизменными спутниками массивной проективной идентификации.

Когда такая организация охватывает личность не столь властно и обширно, или же когда в ходе анализа она уступает терапевтическому процессу, ее отношение с обсессивной организацией имеет переменный колебательный характер. Целостность внутренних объектов при этом не нарушена, но они контролируются с позиций всемогущества и разделены на менее частично-объектном уровне отношений, а главные затруднения смещены от сепарационных тревог к ранее обойденным стороной эдипальным конфликтам.

Бредовая идентификация с матерью как следствие проективной идентификации и неразличение [confusion] ануса и вагины приводят к фригидности и ощущению обманной женственности у женщин. У мужчин эта динамика приводит либо к гомосексуальным практикам, либо, что происходит чаще, к сильному страху стать гомосексуалом (поскольку преувеличенная женственность не отграничивается от пассивной анальной гомосексуальности). Или наоборот, вторичная проективная идентификация с отцовским пенисом (с последующей мастурбацией обеими руками) может наделять ведущей фаллической чертой как пациентов-мужчин, так и женщин, особенно тогда, когда в качестве защиты от тяжелой подспудной депрессии, наблюдаемой во всех таких случаях, мобилизуется всемогущественное (маниакальное) репаративное стремление.

Тип переноса

Когда наличествует такая конфигурация массивной проективной идентификации с внутренними объектами, обычно на частично-объектном уровне это грудь или пенис, взрослое сотрудничество в аналитическом процессе замещается псевдо-сотрудничеством или «готовностью услужить» аналитику. Подобное отыгрывание проявляется как несколько рабское поведение, желание убедить, продемонстрировать, помочь или облегчить тяготы профессии аналитика. Поэтому материал часто поступает уже в полуобработанном виде, иногда снабженный «заголовками» или поверхностными интерпретациями душевных состояний. Стремление пациента добиться интерпретации нисколько не чувствуется, оно замещено очевидным желанием похвалы, одобрения, восхищения или даже благодарности со стороны аналитика. Когда на такую реакцию рассчитывать не приходится, в поведении аналитика пациент усматривает отсутствие понимания, завистливые нападки на свои способности, грубость в чистом виде или откровенный садизм. В последнем случае подобное восприятие интерпретации может быстро привести к эротизации, так что интерпретация будет воспринята как сексуальное насилие.

Предоставляет ли пациент сны, ассоциации или фактажные отчеты о событиях дня, аспект отыгрывания превалирует настолько, что интерпретировать содержимое материала относительно бесполезно, если не сопровождать интерпретацию отчетливой демонстрацией природы и основы такого поведения. Это, разумеется, приводит к угрюмой замкнутости из разряда «что я ни делай, Вам все не нравится». Но если скрупулезно демонстрировать происходящее отыгрывание, последовательно указывать на тайную мастурбацию, и, наконец, производить анализ сновидений, обычно можно добиться прогресса.

Отыгрывание инфантильной проективной идентификации с внутренними фигурами является настолько заметной частью характера пациента, что следует неуклонно демонстрировать пациенту, что она выступает в роли загрязняющей примеси к его взрослой жизни. Даже сталкиваясь с сильным противодействием, необходимо распространять подобное исследование и на такие области наибольшей гордости, успеха и видимого удовлетворения, как работа, «творческая» деятельность, отношения с детьми, сестрами и братьями и постоянная деятельная забота о пожилых родителях. Следует изучать значимость одежды для женщин, автомобилей для мужчин и «денег в банке» для всех, поскольку Вы обязательно выявите, что все это нагружено иррациональной значимостью. Фальсификация зрелости в мышлении, установках, общении и действиях столь искусна, что одни лишь сны дают возможность выискать инфантильные «псевдо-зрелые» вкрапления в структуре взрослой жизни.

Сны

Здесь следует отметить, что чувствительность к анально-мастурбационным аспектам сновидений взрослых пациентов неизмеримо усиливает опыт, полученный в работе с пациентами-детьми и психотиками. Большая часть перечисленных ниже толкований получила подтверждение из подобных источников.

а) Идеализация фекалий в качестве пищи — в эту категорию попадают сны об отыскивании чего-либо и находках: пациент находит яблоки в палой листве, еду в пустой кладовой, оказывается в местах, внутреннее убранство которых невозможно зрительно представить, или расположенных внизу структурах. В эту категорию могут попадать также рыбалка и охота, хотя и не в общем случае; но садоводство, рейд по магазину, воровство съестного попадают точно, особенно если действие происходит в темноте, грязи, дешевой обстановке или за рубежом.

б) Идеализация прямой кишки — сны, в которых прямая кишка представлена как убежище или укрытие, обычно изображают ее как место для поглощения пищи (ресторан или кафе, кухня или столовая комната), но снабженное чертами, указывающими на ее значение. Место это может быть грязным, темным, вонючим, дешевым, набитым людьми, задымленным, подвальным, шумным, хозяевами могут быть иностранцы, или оно может располагаться в зарубежном городе. Пища может оказаться неаппетитной, негигиеничной, нездоровой, способствующей ожирению, переваренной, однородной (кремы, пудинги и т. д.) или утоляющей инфантильную жадность своим количеством или сладостью. Когда прямая кишка не различается с грудью, могут возникать такие конфигурации, как открытое кафе или базар с вышеупомянутыми особенностями.

в) Идеализация ситуации в туалете (Abraham 1920, 318) — часто возникает в снах как сидение на возвышенности или в приятно возбуждающих местах, зачастую включает также разглядывание воды внизу (озера, ущелья, потоки), сидение в местах, где готовится пища, или преисполненных особой значимости (сны типа «Тайная Вечеря»), или где люди позади сновидца ожидают пищи, денег, услуг или информации (дирижирование оркестром, служба на алтаре).

г) Репрезентация пальцев, осуществляющих анальную мастурбацию — таковые появляются в сновидениях как части тела, люди, животные, инструменты или машины поодиночке или группами по четыре или пять, отмеченные загрязненностью фекалиями, разнообразно проявляемой или отрицаемой: негры, люди в коричневых шлемах, испачканные или блестящие садовые инструменты, белые перчатки, люди в черном, бульдозеры или экскаваторы, грязные дети, черви, ржавые гвозди и т. д.

д) Сны, демонстрирующие процесс вторжения в анус объекта (Abraham 1921, 389) — что чаще всего представляется как проникновение в здание или транспортное средство — украдкой, с черного хода, когда краска на двери еще не высохла, вход слишком узкий, необходима защитная одежда, действие происходит под землей, под водой, в другой стране или в закрытом для публики месте и т. д.

е) Идеализация прямой кишки как источника псевдо-анализа — встречается часто и представляется в виде букинистических магазинов, груд старых газет, картотек, публичных библиотек — одному пациенту перед экзаменом [обследованием] приснилось, что он забрасывает удочку в канализацию на Флит-стрит[1] и вылавливает энциклопедию.

Клинический материал

Я выбрал нижеследующий материал, чтобы продемонстрировать сложность связей с оральностью и анальностью, придающих ситуации анальной мастурбации и сопутствующей ей проективной идентификации такую защитную мощь.

Три года аналитической работы с одним юношей вывели нас на отношение зависимости от груди, которое, согласно его истории, было чрезвычайно нарушенным, поскольку он брал грудь очень плохо, был капризным младенцем и ребенком-тираном в своей зависимости от матери. Мы кое-что знали о его способности к злобным насмешкам, о том, как ужасен его презрительный смех, но в кабинете подобные сцены случались редко; здесь его поведение скорее представляло собой поверхностное сотрудничество, «фабрику фантазий», как он это называл, с оттенком неискренности, из-за чего простейший рассказ о событиях дня казался измышлением. Мы уже разобрались, что таким образом он «притворяется неискренним», а может быть, «притворяется, что притворяется неискренним», он не мог здесь отличить одно от другого; все это соотносилось с тем глубоко зафиксированным параноидным ощущением, что его подслушивает скрытый преследователь.

Он видел сон о том, что находится среди друзей и как будто он снова староста, как в школьные годы. Они выходят на обрывистую вершину [brow, букв. «бровь», созвучно с brown«коричневый»] холма, откуда он видит мужчину, как ему известно — убийцу, бродящего среди могил. Убедив друзей, что знает, как справиться с этим человеком, он приближается к тому в сопровождении помощника, и, притворяясь доброжелателем, ведет его к подножию [ledhimdowntothebottom, букв. «нижняя часть», в т.ч. «задница»] холма, надеясь добиться признания.

АССОЦИАЦИИ— его язык как будто осязает заднюю поверхность зубов, на ощупь изношенную и потрескавшуюся. Это наводит его на мысль о надевании шлепанцев [slippers], вроде тех, которые носил его отец. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ — убийца в окружении своих жертв. Прием [device – метод, намерение, символ] данного сна состоит в том, чтобы избавиться от опасных свойств своего рта и превратить их в скользкие [slippery] пальцы, которые можно опустить вниз, к заду [ledthemdowntohisbottom], где жертв можно отождествить с фекалиями. Но посредством этого приема палец-в-заднице [finger-in-his-bottom] оказывается неотличимым от отцовского пениса-в-вагине-матери, важного источника папы-нациста-убивающего-маминых-младенцев-евреев, который нам очень хорошо знаком по предшествовавшей работе. АССОЦИАЦИИ — он словно ощущает, как дисковая пила вгрызается в его бедро (отсылка к операции по поводу грыжи, имевшей место в период полового созревания). Он воображает, как будто стоит спиной к двустворчатым дверям, которые снаружи пытается распахнуть аналитик (проекция раздвигания-ягодиц на аналитика-хирурга-папу). АССОЦИАЦИЯ — покрытая витиеватой резьбой золоченая [gilt] рамка [frame] для картины (интерпретация аналитика — витиеватая картинка, цель которой — оклеветать [toframe, букв. «обрамить»] пациента, раскрыв его вину [guilt, произносится идентично gilt]), мафия — банда [blackhand, букв. «черная рука»]. Лодка, плывущая каналом [canal], форма русла которого соответствует ее корпусу без киля [keelness] (мафия/папа-фашист вводит большой черный пенис-палец в анальный канал [analcanal] пациента, подбадривая его с итальянским акцентом «Не смертельно!» [«Nokeel», искаженное «nokill»]).

Эти ассоциации — типичная игра слов, характеризующая компульсивные анально-мастурбационные фантазии.

Через четыре недели, в преддверии рождественских каникул, в состоянии растущего негодования и усугубляющихся проблем на работе вследствие отыгрывания, пациент опоздал на пятнадцать минут и наследил в кабинете, принеся грязь с тропинки — это кратчайший путь от станции метро к моему кабинету. Раньше подобное наблюдалось только один раз.

АССОЦИАЦИИ — на выходных пациенту снились дрянные [rubbishy, дословно «мусорные»] сны, которые ему не хотелось бы взваливать на аналитика. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ — данное осознаваемое стремление пощадить аналитика противоположно бессознательному желанию испачкать аналитика изнутри и снаружи своими фекалиями, часть которого была отыграна, когда пациент наследил грязью в кабинете. Пациент с удивлением посмотрел на пол и извинился. АССОЦИАЦИИ — В ночь с субботы на воскресенье пациенту снилось, что он мечется и ворочается от боли в вывихнутом пальце (показывает совершенно неповрежденный указательный палец левой руки). ИНТЕРПРЕТАЦИИ — связь со сновидением про могилы. Причиной дискомфорта на выходных ощущалось удаление убийцы-пальца (мафиози) из его привычного местонахождения. АССОЦИАЦИИ — в то же время он снова увидел себя в школе, бездельничающим и скучающим. Он забрел в мужскую уборную, где обнаружил отличную большую чистую ванну. Он решил искупаться, но ванна превратилась в маленький, грязный туалет на остановке с порнографическими надписями и рисунками на стене, прямо напротив подвала большого универмага. Он не мог решить, что делать, поскольку работники магазина с подозрением за ним наблюдали. Он то входил, то выходил из уборной, пока в конце концов не отправился в магазин, чтобы что-нибудь украсть.

Это сновидение необычайно отчетливо показывает, каким образом актуальная ситуация сепарации (вывихнутый палец во время скучных выходных) приводит к последовательности инфантильных событий: сначала пациент мочится под себя (ванна), ощущая теплоту мочи, затем исследует свой анус (грязный туалет), все больше и больше сексуально возбуждаясь (порнография) и попадая во власть проективно-идентификационных фантазий, относящихся к нижней части тела матери (туалет-прямая кишка напротив универмага-вагины с бдительным служителем-пенисом) и своего желания ее ограбить.

Сон в ночь с воскресенья на понедельник, под влиянием некоторой тревоги в ожидании понедельничной сессии, демонстрирует сохраняющееся инфантильное состояние, на этот раз мы видим ребенка с испачканным подгузником, нижней частью тела и кроваткой. Во сне пациент хочет переодеться перед вечеринкой, которую он с друзьями устраивает на своей квартире, но все комнаты уже заполнены гостями, смеющимися, пьющими и курящими (испачканная кроватка и подгузник). Но затем он оказывается в парке и наслаждается окружающей его зеленью, хотя одет только в нижнюю рубашку (ребенок сбросил подгузник и идеализирует грязную нижнюю часть тела и кроватку). Он находит футбольный мяч, начинает его пинать, и вскоре к нему примыкают все остальные (игра с фекалиями).

Последняя ситуация, идеализация себя посредством спорта, возникала буквально в сотнях сновидений в течении двух первых лет анализа. Теперь мы во всех подробностях видим ее происхождение. Стоит упомянуть, что этот пациент с самого раннего детства страдал от хронического, но неязвенного поноса; лишь восемь месяцев тому назад симптом несколько ослаб под влиянием анализа.

Скрытая анальная мастурбация

Реконструкция на материале переноса показывает, что анальная мастурбация становится скрытой в очень раннем детстве и, как правило, ее не замечают и ее значимость не признают и в дальнейшем, за исключением случаев проявления откровенных перверсий в пубертатном периоде или после него. Я называю ее «скрытой», указывая на бессознательную ловкость [skill], с которой ее утаивают от наблюдения.

В наиболее распространенной форме мастурбации (см. работы Фрейда и Абрахама) в качестве стимулятора используется каловая масса. Ее удерживание, медленное исторжение, ритмичное частичное исторжение и втягивание, или же быстрое, форсированное и болезненное исторжение сопровождаются бессознательными фантазиями, изменяющими состояние Эго. Это изменение душевного состояния заметно у пациентов-детей, когда они возвращаются в кабинет после дефекации в ходе сессии. Привычка читать в туалете, особые методы очищения ануса, особое беспокойство по поводу остающегося плохого запаха, тревога по поводу пятен от фекалий на нижней одежде, постоянная грязь под ногтями, тайное обнюхивание ногтей и т.д. являются признаками скрытой анальной мастурбации, черпаемыми из наблюдения. Но мастурбация может ловко упрятываться на значительном удалении от акта дефекации: в ритуалах купания, в ношении сдавливающего белья, в катании на велосипеде или на лошадях или в других видах физической активности, стимулирующей ягодицы. Труднее всего, наверное, обнаружить обособленный фрагмент анальной мастурбации в генитальном сексуальном отношении, который всегда в некоторой степени там присутствует в том случае, когда ануса и вагина все еще не различаются отчетливо. С другой стороны, подобно похищенному письму в известном рассказе По, анальная мастурбация может прямо выставляться напоказ, как при лечении запора клизмами или свечами хронических трещин в заднем проходе и т.д., но ее значение при этом отрицается.

Хотя моя техника не включает в себя комментирование поведения пациента на кушетке или запрашивание на него ассоциаций, наблюдение за позами и движениями пациента и связывание их с материалом сновидений иногда действительно позволяет с пользой интерпретировать это поведение. Таким образом можно раскрыть серию модификаций анальной мастурбации и предпринять более успешный поиск осуществляемого пациентом способа анальной стимуляции. Например, пациент, который часто держал руки в карманах, признал посредством сновидения, что иногда он при этом выдергивает из одежды нитки. Это привело к обнаружению его привычки перед дефекацией пальцами отодвигать от ануса растущие вокруг него волоски, чтобы они не испортили форму появляющейся каловой массы.

Аналитический процесс

Первые годы анализа в таких случаях посвящены главным образом разрешению само-идеализации и фиктивной независимости путем развития способности в переносе использовать аналитическую грудь для проективного облегчения (грудь-туалет). На передний план выходит облегчение состояния неразличения [confusionalstates] (Klein, 1957), особенно касающееся идентичности и потому времени и различия между ребенком и взрослым, которое характерно для массивной проективной идентификации. Только через несколько лет, когда развивается привязанность к кормящей груди и ритмически вызывается непереносимость сепарации на выходных и каникулах, эти процессы можно аккуратно и плодотворно изучать. Кажется несомненным, что пока не будет выявлена скрытая анальная мастурбация и подспудное продуцирование ею отклоняющихся состояний Эго не будет пресечено в зародыше, дальнейший прогресс серьезно затруднен.

Здесь мы приступаем к самому важному моменту нашего исследования. Исходя из своего опыта, я полагаю, что описываемая динамика имеет настолько тонкую структуру, давление на аналитика, вынуждающее его примкнуть к идеализации псевдо-зрелости, настолько велико, а глубинные угрозы психоза и суицида сообщаются настолько завуалировано, что многие «успешные» случаи анализа, эффект которых нивелируется спустя месяцы или годы после его завершения, можно отнести именно к этой категории. Поэтому необходимо также подчеркнуть, что контрпереносная позиция здесь вызывает огромные трудности и точно воспроизводит дилемму родителей, чей ребенок выглядит «образцовым», пока они воздерживаются от отчетливой стратегии родительства, будь то в форме применения власти, обучения или противостояния относительно скромным требованиям привилегий помимо тех, на которые вполне дают ребенку право его возраст и достижения.

Эту соблазнительную покладистость не следует считать чистым лицемерием, а проявления любви — притворством. Отнюдь нет, нежность Корделии[2] здесь вполне искренна, но предпосылки такой любви несовместимы с ростом, поскольку они характеризуются сильнейшим чувством собственничества и тонким опорочиванием своих объектов. Пациент стремится к прекращению анализа, поскольку оно санкционирует неаналитическое и не подлежащее прекращению отношение к аналитику и психоанализу. Излишне говорить, что описываемая в данном докладе конфигурация представляет особый интерес и значимость для тех аналитиков, чьи пациенты профессионально или в социальном плане связаны с психоанализом.

Как следует из моего опыта, когда аналитик твердо противостоит соблазну идеализировать достижение пациентом псевдо-зрелости, в ее новой, модифицированной и «проанализированной» форме, пациент может постараться прервать анализ по якобы «реалистическим» причинам. Пациент может устроить переезд на новое место, изменить свое семейное положение, спровоцировать противодействие [анализу] со стороны родителя или брачного партнера, взять на себя такие финансовые обязательства, которые не позволяют платить за анализ и т.д., в то же время продолжая цепляться за идеализированный позитивный перенос. Если же аналитическое проникновение происходит, следует ожидать наступления длительного периода мощного негативного переноса и ярко выраженного отказа от сотрудничества, которые могут оказаться практически непреодолимыми. Они принимают форму оскорбленной невинности, жалости к себе, постоянных жалоб на то, что вывод аналитика касательно существования и продолжения практики анальной мастурбации является на самом деле доктринерством, проекцией или проявлением стороннего переноса (например, от супервизора).

Благодаря постоянно вносимому сновидениями прояснению ситуации, обычно у аналитика есть возможность устоять. Постепенно, стимулируя укрепляющееся сотрудничество в отношении сознательно умалчиваемых ассоциаций и уделяя больше внимания телесным привычкам, аналитик может добиться выявления тайной анальной мастурбации. При этом перенос по модели кормящей груди прорывается сквозь препятствия, поставленные перед ним идеализацией фекалий. Так впервые становится возможным полновесное, болезненное и аналитически плодотворное переживание сепарационной тревоги.

Именно в этот момент аналитического процесса оказывается очевидной связь с обсессиональной характерологией. Когда на первый план переноса выходит Эдипов комплекс в своих генитальных и прегенитальных аспектах, мы получаем возможность наблюдать колебания между двумя режимами, псевдо-зрелостью и обсессиональными состояниями. Теперь становится понятно, что несмотря на весь эдипальный подтекст ранее предоставленного материала, требовавший интерпретации, полноценное переживание эдипального конфликта возможно только тогда, когда с таким трудом устанавливается различение между взрослыми и инфантильными частями самости.

Дальнейший клинический материал

Приведенный ниже клинический материал призван продемонстрировать, каким образом укрепление союза с внутренними хорошими объектами и с аналитиком в переносе может привести к новой ситуации противостояния старым анальным привычкам. Пациент, о котором идет речь, обратился к анализу в связи с нехваткой целеустремленности в работе, но в анализе вскоре обнаружилась также структура псевдо-зрелости, очерченная в данном докладе. Выяснилась также почти не замечаемая сохранность анальных привычек и акцентировок [preoccupations], прослеживаемая в анамнезе к ночным играм со старшим братом, которые, возможно, никогда не были откровенно сексуальными. Но бессознательное отщепление и проецирование плохой части самости в брата сыграли большую роль в само-идеализации, что лежала в основе детской «хорошести» пациента. На самом деле брат не был ни плохим ребенком, ни плохим братом.

В преддверии рождественских каникул пациента снова стала беспокоить рецидивирующая трещина в заднем проходе, и стало поступать больше материала, соотносящегося с моделью анального вторжения во внутренние объекты, уже хорошо нам знакомой к этому четвертому году анализа.

В четверг пациент пожаловался на плохое самочувствие и лихорадку, вызванные неудовлетворительным сеансом накануне. Ему приснилось, что он находится в доме вместе с мужчиной в возрасте его младшего брата, в то же время ощущая себя моложе этого человека. Вначале тот был настроен как будто дружелюбно и располагающе, и сообщил пациенту, что по всей Британии находят тела инспекторов полиции, из которых многие уже значительно разложились. Только когда он упомянул о том, что в соседней комнате под простыней лежит одно из таких тел, пациент забеспокоился. Когда этот молодой человек предложил пойти посмотреть на тело, а пациент заколебался, ситуация стала напряженной. Пациент попятился к двери и наконец кинулся бежать, а молодой человек пытался схватить его за горло. Снаружи, к его удивлению, он обнаружил полицейских, которые успокоили его, сообщив, что дороги уже заблокированы и молодой убийца просто так не скроется.

Затем той же ночью ему приснилось, что он идет по тротуару практически голый, обернутый лишь крошечным полотенцем, чрезвычайно смущаясь тем, что виден его член. Стремясь как можно быстрей добраться домой и таким образом выйти из затруднительного положения, он направился к остановке, но тут его задержал бродяга и пригласил в свое жилище, находящееся неподалеку. Он с радостью принял приглашение, но, улегшись на кровать бродяги, не мог уснуть, потому что тот всю ночь стоял справа от кровати и его пугал.

Отметьте контраст между двумя этими снами. В первом пациент оказался способным сопротивляться участию в анальных садистских атаках на полицейских инспекторов/отцов [daddies] и его успокоило внешнее отношение к аналитику и аналитическому процессу/блокировке дорог. Но во втором сновидении эдипальное унижение в ванне-анализе привело его обратно к анальной акцентировке на фекальном пенисе плохого бродяги-брата в его прямой кишке (запор, который обычно предшествует рецидиву его анальной трещины).

В пятницу он пожаловался на запор и отметил, что перешел на диету (обсессионального характера). Накануне вечером произошло забавное прошествие: по дому летало «жирное» насекомое, которое в конце концов уселось на вазу. Когда он заявил о своем намерении «указать пожилому господину [gentleman] на дверь» и поднял вазу с уснувшим на ней насекомым, маленький сын шутливо взял его за руку и повел его к двери. Ему приснилось, что он ждет своей очереди в парикмахерской, но длилось это так долго — хотя в обоих креслах обслуживали мужчину и его жену — что он отчаялся. Затем он обнаружил, что удобно покоится в плоскодонной лодке, плывущей по маленькому тоннелю (что напоминало развлечение, в котором он участвовал, когда в детстве пришел на праздник с Дедом Морозом [FatherChristmas] в большом супермаркете). Когда лодка должна была повернуть под прямым углом налево, она застряла [becamestuck], и пациент опустил правую руку за борт, загребая воду (так он делал, когда предыдущим вечером пытался прочистить засорившийся слив кухонной раковины). Тут он испытал потрясение, обнаружив, что пальцы его находятся во рту бродяги, лежащего в воде под лодкой, который намеревался его укусить (тревога по поводу запора, провоцирующего открытие трещины, по контрасту с мягким [gentle] «указанием пожилому господину/насекомому на дверь»).

В этом сне впечатляет подтверждение непереносимости сепарации (кушетка-лодка, поворачивающая налево; на самом деле пациент, вставая с кушетки, под прямым углом разворачивался направо) и поворота к бродяге-фекалиям/брату внутри туннеля матери-Деда Мороза. Отметьте, как желание мягко [gently] избавиться от эдипального соперника (что прояснила шутка его сына) снова приводит пациента к союзу с бродягой/братом, запорным фекальным пенисом и анальной мастурбаторной дефекацией провоцирующего открытие трещины типа. Инфантильное желание состарить отца и изгнать его анально все еще непобедимо, хотя уже активно ведется борьба пациента против приверженности анальному садизму.

Через три недели, в понедельник, пациент сообщил о своем необычном душевном состоянии, характеризующемся сильными смешанными чувствами по отношению к аналитику. При этом он понимал, что недавний инсайт помог ему справиться с часто наблюдающимся вызывающим поведением по отношению к своей жене, но был чрезвычайно обеспокоен и обижен приближающимся перерывом на каникулы. Ему приснилось, что он находится у пруда неподалеку от моего кабинета, ожидая, когда наступит время идти на сеанс. Там же был рыбак с двумя удочками (хотя рыба в пруду не водится), и крючок одной из них зацепился [stuck] за что-то на дне [inthebottom]. Пациент должен был освободить его, но боялся, что рыбак резко [cruelly, букв. «жестоко»] натянет леску [keepthelinetight], и он окажется на крючке. Именно это и произошло. Стремясь освободиться, пациент клещами вырвал крючок из пальца вместе с куском мяса. Чтобы перевязать палец, ему следовало покинуть Лондон и отправиться в другой город на прием к американскому послу [toseetheAmbassador; toseeговорят также о визите к врачу]. Тот, в запряженном лошадьми экипаже, принимал чествования перед возвращением в Соединенные Штаты; но тем не менее покинул экипаж, перевязал пациенту палец и отвез его к себе домой. Там пациент, совершенно счастливый, наблюдал через дырчатую перегородку, как посол вместе со своей семьей обедает.

В этом случае, в преддверии каникул, борьба за то, чтобы принять эдипальный дискомфорт (рана на пальце, связанная с обрезанием) и освободиться от пристрастия к анальной мастурбации (рыбак, чей крючок застрял на дне пруда, связанный с фекальным пенисом/бродягой-братом) осуществилась с примечательной скоростью и отчетливостью инсайта. Интересно, что впоследствии у пациента на выходных дважды возникала паронихия (воспаление околоногтевых тканей).

Резюме

В данном докладе я решил описать тип расстройства характера, довольно часто наблюдаемый у многих разумных, одаренных и внешне успешных людей, обращающихся к анализу, а именно «псевдозрелость», чтобы проиллюстрировать текущую тенденцию в постижении нами тесной связи между проективной идентификацией и анальной мастурбацией. Концепция проективной идентификации, впервые описанная Мелани Кляйн, открыла путь новым плодотворным исследованиям аспектов анальности, ранее остававшихся неизученными. Демонстрация того, как анальная мастурбация вызывает проективную идентификацию с внутренними объектами, дает возможность достичь более полного понимания происхождения и значимости нарциссической оценки фекалий, более уверенно связывая анальную фазу с патологией на уровне симптомов и характера.

Библиография

Abraham, K. (1920) ‘The narcissistic evaluation of excretory process in dreams and neurosis’ in Selected Papers, London: Hogarth Press (1927).

—— (1921) ‘Contributions to the theory of the anal character’ ibid.

Deutsch, H. (1942) ‘Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia’, Psychoanalytical Quarterly, 11.

Freud, S. (1905) Three Essays on the Theory of Sexuality, SE, 7.

—— (1908) ‘Character and anal erotism’, SE, 9.

—— (1917) ‘On transformations of instinct as exemplified in anal erotism’, SE, 17.

—— (1918) ‘From the history of an infantile neurosis’, SE, 17.

Heimann, P. (1962) ‘Notes on the anal stage’, International Journal of Psycho-Analysis, 43.

Jones, E. (1913) ‘Hate and anal erotism in the obsessional neurosis’, in Papers on Psycho-Analysis, 2^nd and subsq. editions, London: Baillière (1918).

—— (1918) ‘Anal-erotic character traits’ ibid.

Klein, M. (1946) ‘Notes in some schizoid mechanisms’ in M. Klein, P. Heimann, S. Isaacs, and J. Riviere Developments in Psycho-Analysis, London: Hogarth Press (1952) 292-320 (also in The Writings of Melanie Klein vol. 3, 1–24).

—— (1957) Envy and Gratitude, London: Tavistock (also in The Writings of Melanie Klein vol. 3, 176–235).

Meltzer, D. (1963) ‘A contribution to the metapsychology of cyclothymic states’, International Journal of Psycho-Analysis, 44.

Spitz, R. (1949) ‘Autoerotism’, Psychoanalytic Study of the Child, 3–4.

Winnicott, D. W. (1965) The Maturational Processes and the Facilitating Environment, London: Hogarth Press.

[1] Флит-стрит — улица в центре Лондона, где расположены редакции многих газет; в переносном смысле английская пресса вообще. Кроме того, слово «fleet» означает флот и вообще парк любых транспортных средств. Нельзя не вспомнить, что улица получила свое наименование от названия ручья, который был закрыт сверху и стал использоваться как сточная канава; о том, что возле этого ручья находилась Флит, знаменитая тюрьма для должников; что само слово на диалекте означает еще и собственно ручей или узкий залив. — Прим. перев.

[2] Корделия — персонаж трагедии Шекспира «Король Лир», дочь короля Лира, преданно и искренне его любящая. — Прим. перев.

Комментарий: Перевод выполнен по изданию: Roth, P. (2001) Mapping the landscape: levels of transference interpretation. IJPA, 82: 533-543. Данный доклад был представлен впервые на 7-м Симпозиуме Европейской психоаналитической федерации "Различные уровни интерпретации" в Бельгии 30 марта 1996 года. Статья также была опубликована в: Hargreaves, Edith and Varchevker, Arturo (eds) (2004) In Pursuit of Psychic Change. Betty Joseph Work-Shop. Brunner-Routledge, London.

В "Руководстве для клинициста к прочтению Фрейда" Питер Джовакини (Giovacchini, 1982) приводит материал из своей практики, который мне хотелось бы процитировать здесь, чтобы затем обсудить ряд интересных вопросов, им поднятых.

"В ходе анализа моя 27-ми летняя пациентка видела сон, в котором она танцевала. Все вокруг было словно в дымке, но она смогла разглядеть серый костюм мужчины, пригласившего ее на танец. Они танцевали, перемещаясь по комнате, и внезапно партнер направил ее в угол и там прижался к ней. Она ощутила его эрегированный пенис. Поскольку я часто надевал серые костюмы и перенос был отчетливо эротичным, я подумал, что этот сон был очевидной аллюзией на ее сексуальные чувства ко мне. Также я знал, что она борется со своими импульсами и защищается от них. Желая последовать за этой темой, я попросил ее дать свободные ассоциации к сновидению, поскольку она была склонна рассматривать другие, как будто бы не относящиеся к делу вопросы. Пациентка нерешительно заговорила о некоторых элементах сна, таких как его туманность. Затем я направил ее внимание на человека в сером костюме. Она молчала приблизительно минуту, а затем пришла в состояние, как мне показалось, чрезвычайной тревоги. Наконец она сообщила об ощущении сильного головокружения: она чувствовала, как кушетка бешено вращается. Постепенно эти ощущения утихли, и она продолжила говорить, но совершенно при этом не касалась своего сновидения. Меня охватило жгучее любопытство, и я прервал ее вопросом о сновидении. "Какое сновидение?" - наивно спросила она. К моему изумлению, она совершенно его забыла. Тогда я пересказал этот сон, у меня получилось помочь ей припомнить его. Снова я обратил ее внимание на мужчину в сером костюме, и снова она почувствовала, как закружилась кушетка, и сновидение было полностью стерто из ее памяти. Я сделал третью попытку - с теми же результатами. Испытывая эти ощущения вращения, она описала вихрь, который всасывал в себя ее мысли. Отчетливо казалось, что воспоминание об этом сне втягивается в какую-то скрытую расселину ее психики" (Giovacchini, 1982: 13).

Джовакини использует этот материал, чтобы обсудить (и отвергнуть) понятие первичного вытеснения. Я же, опираясь на него, хочу поднять другую тему: вопрос о том, как мы выбираем, что интерпретировать своим пациентам - на какой уровень интерпретации мы выходим или какой уровень нам "подходит". Я выбрала этот материал из-за его отчетливости, яркости, прямоты и несложности, а также потому, что, на мой взгляд, его можно понимать несколькими различными способами.

1) В первую очередь можно считать, что в этом материале речь идет "об" отце пациентки, возможно - реальном, внешнем отце, но почти точно - об образе ее отца, внутреннем отце. В этом отношении данный эпизод напоминает фрейдовский "случай Доры": господин К. и отец Доры прижимаются к ней. Но в ходе сеанса Джовакини это не интерпретирует. "Вы видели сон о своем отце; вы боитесь признать такие свои мысли об отце" - можно представить, что Фрейд (того периода, когда он анализировал Дору) дает подобную интерпретацию этой пациентке. И в некотором смысле это было бы справедливым.

2) "Вы боитесь своего сновидения, потому что оно обо мне". Насколько я понимаю, Джовакини понял материал своей пациентки именно на этом уровне. Он показывает нам аналитика, который в ходе сеанса пытается говорить со своей пациенткой о мыслях, которые возникают у нее о нем ночью и называются сновидением. "Я часто надеваю серые костюмы - мужчина из сновидения был одет в серый костюм - ночью у вас возникла эта фантазия обо мне".

Это интерпретация о переносе специфических качеств, обособленных и изолированных - и с ними имеют дело с определенной дистанции.

Но конечно, существуют другие способы рассмотрения данного материала. Другие уровни значения, которые никоим образом не отрицают те, что я уже упомянула, но добавляют что-то новое.

3) Кто-то как аналитик мог бы почувствовать и сказать нечто в таком роде: "Есть что-то, что происходит прямо сейчас, на этом сеансе, где я, интерпретирующий Вам нечто, воспринимаюсь как мужчина из сновидения. Словно бы сон воспроизводит себя здесь". В этом случае женщина на сеансе и женщина, видящая сон - один и тот же человек, и это же относится к аналитику. Само сновидение можно понять как изображение взгляда пациентки на взаимоотношения со своим аналитиком: картину, которую она не полностью сознает, но которая появляется на сеансе так же, как и в сновидении.

4) Далее, что тесно связано с предыдущим уровнем, мы могли бы рассмотреть, как некая комбинация напряжения пациентки и затруднений, которое оно вызывает у аналитика, приводит к выпавшему из рассмотрения отклику аналитика, создающему данную ситуацию: фактически, на сеансе разыгрывается внутреннее отношение, и в этом разыгрывании принимают участие как аналитик, так и пациентка.

Когда это происходит - в ходе каждого анализа - самую важную интерпретацию аналитик должен дать самому себе; в случае Джовакини он мог бы спросить себя: "Почему я обнаруживаю, что вновь и вновь загоняю пациентку в угол? Почему я давлю на нее своими вопросами?" Поработав с этим в уме, он мог бы гораздо свободнее размышлять над тем, как обратиться к пациентке. Например, в некоторых ситуациях он мог бы сказать что-то подобное: "Похоже, мы оказались в ситуации, когда я вновь и вновь преследую Вас или загоняю Вас в угол так, что это Вас пугает, подобно ситуации в Вашем сновидении".

В данной главе мне не хотелось бы углубляться в то, как возник этот тупик и кто в этом виноват. Каждому аналитику важно думать о том, кто кого втягивает в действие, но здесь я хотела бы сосредоточиться на различных уровнях, функционирующих одновременно - поскольку, будучи аналитиками, мы должны выбирать участок, где вмешательство наиболее полезно.

В каждом анализе обязательно возникают моменты, когда можно сказать: "Тот, кого Вы боитесь - Ваш отец, и Вы чувствуете, что мужчина в сером костюме - это отец" (интерпретация уровня 1). Бывают также периоды, когда появление аналитика в сновидении совершенно не Эго-синтонно: как будто это случилось ночью, и пациент на сеансе не знает об этом или этого не признает. Тогда в качестве аналитика на сеансе Вы пытаетесь познакомить свою пациентку с теми ее аспектами и внутренними объектными отношениями, которые она осознанно не переживает или о которых не знает (уровень 2). И большая часть повседневной работы в анализе связана с тем, как пациенты ощущают наше разыгрывание, и как они действительно втягивают нас в разыгрывание на сеансе сценариев их внутреннего мира: чтобы сохранять свой внутренний статус-кво, чтобы поддержать себя в своем видении мира и так далее (уровень 3). Фактически, иногда такое разыгрывание может, к сожалению, оказаться необходимым, чтобы мы осознали, что происходит. И как аналитики мы должны внимательно следить за ролью, которую здесь играют наши собственные тревоги и защитные механизмы (уровень 4). Так что нам необходимо держать в уме весь этот ландшафт, со всеми уровнями взаимодействия, уровнями внутренней и внешней реальности. Мы должны уметь поддерживать нечто вроде свободно парящего сознавания различных уровней нашего переживания опыта наших пациентов. И затем мы должны решить, где будет наиболее полезным наше вмешательство. Но мы всегда должны помнить, что, сделав выбор и сосредоточив внимание на одном из аспектов коммуникации пациента, мы должны удерживать в уме и осознавать также и другие аспекты.

Клинический материал

Теперь я хотела бы предоставить более обширно собственный клинический материал, чтобы мы могли рассмотреть этот процесс более подробно. Моя пациентка - 35-летняя женщина из Южной Америки. Она высокая и стройная, выдающаяся ее черта - огромная масса вьющихся рыжих волос. В раннем детстве она несколько лет прожила одна с матерью, пока отец находился в деловой командировке. Мать она описывала как веселую, красивую и богемную женщину; отец, который стал жить с ними более постоянно, когда моей пациентке было уже около трех лет, был старше матери и обладал твердым характером, так что пациентка и ее мать называли его "наша скала".

В настоящее время пациентка замужем, и у нее трое детей - дочь А, маленький сын В и восьмимесячная девочка С.

Она владеет небольшой компанией, специализирующейся на исследованиях рынка, и в описываемый мною период занималась новым проектом, который сулил ей хорошие перспективы. Поскольку этот проект финансировался недостаточно и был спекулятивным, она нанимала студентов и временных работников на неполный рабочий день. Муж ее был успешным бизнесменом, но финансовые обстоятельства семьи сильно колебались. Поэтому возникли проблемы с выплатой моего гонорара, и несколько месяцев она вообще мне не платила. У нее были хорошие оправдания, но в то же время казалось, что она не относится к этой проблеме серьезно. Я никак не могла определиться, что же мне делать: я знала, что у этой женщины могут возникать серьезные нарушения и она может причинить вред другим, что она остро нуждается в анализе; по опыту общения с ней я понимала, что ее дети окажутся в опасности, если анализ закончится. Поэтому я позволила этой ситуации затянуться. Сознательно я беспокоилась о ее психическом состоянии и о ее детях. Оглядываясь назад, я понимаю, что должны были быть также и бессознательные причины тому, что я слишком долго не становилась с ней строгой: я хотела нравиться пациентке, меня слишком устраивало, что она меня идеализирует, я недооценивала ее способность соблазнять и так далее. Но она начала приходить в маниакальное состояние, становилась все большим диктатором со мной и дома, и я стала понимать, что моя недостаточная твердость в денежном вопросе этому способствует. Я также все больше осознавала свою обиду на ее отношение ко мне. Так что я обратилась к тому, что, по моему мнению, происходило, и стала с ней строже, указывая на опасные для нее последствия того, как она со мной поступала, не платя мне, и сообщила ей, что к этому надо относиться серьезно.

Я хочу изложить сеансы, которые произошли в среду и в четверг одной из недель вскоре после этого, но сначала вкратце опишу понедельничный и вторничный сеансы для понимания подтекста.

Понедельник

Пациентка рассказала мне, что провела выходные, работая над проектом - у нее были тяжелые встречи с сотрудниками, которые жаловались, что она не дает им выполнять свою работу. Она переделала опросники, изменила все процедуры - по ее словам, "переписала сценарий" - и притом значительно. Каждого из сотрудников она пригласила в свой загородный дом на выходных; теперь она думала, что это решение было ошибкой, поскольку очевидно заставило их завидовать - ведь они по большей части безработные, а дом у нее восхитительный: туда-сюда сновала служанка, присутствовали также няня и садовник. Она говорила о том, как трудно должно было быть для этих нуждающихся людей наблюдать все это.

Интонация пациентки и манера говорить поражали и передавали очень специфическую установку; она говорила, как выражаются французы, "de haut en bas" [высокомерно]. Я подумала, что она проводит для меня нечто вроде экскурсии по ее прекрасной, богатой, полнокровной жизни, и мне надлежит переполниться восторгом и завистью.

Вкратце, я намекнула ей, что когда она описывала свои выходные, я полагаю, она воспринимала меня подобной "нуждающейся сотруднице", завистливо наблюдающей за ней и всем ее достоянием. Я сказала, что думаю, ее потребность в такого типа ситуации между нами была, в частности, спровоцирована тем, что она поняла свою потребность в анализе и поэтому -необходимость заплатить мне. Также я сказала, что ее описание выходных выглядит попыткой обратить в противоположное то, что иначе она могла бы почувствовать на выходных: как уверена она была в том, что является достойным зависти центром всего, и как ужасно было бы признать мою центральную роль для нее.

Вторник

Пациентка вернулась к понедельничному сеансу и той интерпретации, которую я ей предоставила. Она сказала, что в действительности кое-что не сообщила мне о выходных; не только о последних выходных, но о том, что вообще происходит на выходных: она сходит с ума. На этих выходных она возмущалась и кричала на мужа: он от нее отстраняется, всегда на работе, удерживает ее на дистанции и "отрезан" от нее. Она кричала и даже ударила его. Дети находились в комнате - по ее словам, часто случалось так, что дети находились поблизости во время этих яростных стычек с мужем. Затем она решила, что просто "должна" сказать своей старшей дочери, насколько сильны ее подозрения относительно деловых командировок мужа в Европу: она была "уверена", что у него там любовная связь, и полагала, что дочери следует это знать. Подразумевалось, что отец дочери занимается чем-то грязным, сексуальным и порочным, и дочь должна это знать.

Я сказала ей, что, полагаю, она хотела дать мне знать, насколько она не могла сдерживаться и удерживать внутри себя свой гнев на меня на выходных - это было реальное переживание выходных, в противоположность тому обращенному переживанию, о котором она рассказала мне в понедельник. Я связала ее нападки на мужа с этим гневом на меня, гневом за мою недоступность. Она молчала. Я чувствовала, что она слушает. Затем я добавила кое-что еще: думаю, ее яростные стычки с мужем должны были наблюдаться детьми, поскольку они должны были быть наблюдателями страсти и насилия сексуальных родителей - в этом присутствовало ее собственное понимание родителей, обусловленное ее неистовыми нападениями на них.

Я сказала: хотя она настаивает на том, что ничего не чувствует относительно моих выходных - ни обеспокоенности, ни любопытства - или относительно моих отношений с мужчиной, который отвечает по телефону, когда она звонит мне домой, она показала, что есть ребенок, которого ужасает, приводит в смятение и выводит из себя то, что делают родители - но это не может быть она сама, это должны быть ее дети, особенно дочь. Она вынуждает свою дочь испытывать эти чувства, чувства, которые, по ее ощущениям, ей самой испытывать было бы невыносимо.

Обсуждение

В ходе сеанса в понедельник было дано описание выходных, которое я могла интерпретировать в духе "Когда вы говорите "они", вы имеете в виду меня". Я была "ими" (бедными сотрудниками, стремящимися получить работу), кого вынудили завидовать всему, чем она обладает. Я полагала, что она проецировала зависть в сотрудников, которые замещающих меня. В то же время она относилась ко мне с презрением более непосредственно, не выплачивая мне вознаграждение, и я полагала, что все это поведение служило защитой от ее собственной зависти, или защитой от признания моей значимости в качестве ее аналитика. Она делает себя центром всего. В примере Джовакини это соответствует высказыванию "мужчина в сером костюме - это я". Бедные завистливые сотрудники на выходных были мной (уровень 2).

К тому времени, когда я сделала эту интерпретацию в понедельник, я проработала и преодолела свое ощущение бессилия в связи с тем, что она мне не платит; я не сердилась на пациентку и не чувствовала себя презираемой. Я чувствовала себя достаточно сильной и уверенной в своих позитивных чувствах по отношению к пациентке, чтобы давать ей интерпретации твердо, но не унижая ее при этом.

Интерпретация в таком духе, сделанная в понедельник, позволила ей принести на сеанс действительно плохое отыгрывание - реальный опыт выходных - во вторник. Моя интерпретация вторничного материала (излагаю в очень сжатом виде) сосредоточивалась на том, что происходило "вовне", т. е. на выходных, с ее семьей, но я рассматривала это как введение к тому, что происходит здесь, чтобы получить возможность прояснить ее внутренний мир: "Внутри Вас словно бы разворачивается сновидение, куда я вовлечена в качестве части пары, которая вынуждает Вас чувствовать ужасную ревность и на которую Вы яростно нападаете в исполненном ревности гневе. Подвергшись нападению, эта пара становится неистовой, и Вы отыгрываете ситуацию со своим мужем и вынуждаете детей выносить это страдание". Это была сильная интерпретация, и делая ее, я принимала в расчет ряд черт моей пациентки, и самое важное - ее способность выдерживать некоторую долю вину.

Мне пришлось подождать следующего сеанса, чтобы увидеть, как пациентка справляется с данной интерпретацией. Я скажу больше об этих взаимодействиях и о том, как я их понимаю, далее. Следующие два сеанса я рассмотрю подробно.

Среда

Пациентка рассказала мне, что она охвачена ужасной паникой; предыдущей ночью она не могла из-за этого спать. Она отчаянно паниковала по поводу загрязнения окружающей среды. (Дело было в июле, стояла сильная жара.) Пациентка говорила долго; по радио сообщали, сколь высок уровень загрязнения, ее приводил в ужас эта ситуация и возможные последствия для ее семьи. Она чувствовала, что яд повсюду. Она закрыла все окна, но от него не спрячешься. Очевидно, ее терзала сильная тревога.

Она рассказывает мне, что сделала со сказанным мною на предыдущем сеансе, - подумала я. Это касалось в основном того, что она говорила мне о помещении чрезвычайно болезненных, ужасных чувств в своих детей, и сегодняшний сеанс был посвящен миллионам бесконечно малых частиц, отравляющих ее детей, ее мужа и ее саму. Мне нужно было понять для себя, чувствует ли пациентка, что я отравляла ее вчера, когда говорила нечто, ощущавшееся ею жестоким и убийственным, или же она в первую очередь говорит о том, что сделала с угрозой вины, возникшей на предыдущем сеансе. По моим ощущениям было справедливо последнее. Я подумала, что таким образом пациентка справляется с виной, которая стала угрожать ей, когда она начала видеть, как обращается со своими детьми и, на заднем плане, со мной в своей душе. Она спроецировала яд в атмосферу, и поэтому он ощущался исходящим не от нее, но извне; причиняющее боль переживание вины не возникало в ее душе, вина разрушалась, фрагментировалась на мелкие кусочки и затем возвращалась к ней извне. Я понимаю, что вследствие краткости моего описания понедельничного и вторничного сеансов некоторым читателем покажется неубедительным, что материал среды стал откликом на вторничный сеанс. В том, что "загрязнение", которого она боялась в среду, связано со вторничным сеансом, меня убедили как серьезность отклика пациентки во вторник, так и уровень тревожности в среду.

Я чувствовала, что пациентке нужно, чтобы я свела эти обескураживающие частички ее переживания вместе и показала ей, как болезненны эти чувства, но предполагая при этом, что она с моей помощью может узнать и вынести их.

Поэтому я напомнила ей о вчерашнем сеансе, когда она рассказывала мне о чрезвычайно отравляющих чувствах, которые она вталкивала во всех своих детей, особенно в старшую дочь. Она боится признать, чт? она чувствовала по отношению ко мне на выходных, и что она чувствует в душе по отношению к своим родителям, поэтому она проецирует эти чувства в своих детей, - сказала я. И тогда, поскольку она также любит своих детей и не хочет им навредить, ей угрожает опасность почувствовать себя очень виновно перед ними. Такая вина слишком болезненна; поэтому она исторгает ее, и яд, ужасный вред (badness) оказывается в воздухе вокруг их всех - но не в ней.

Последовал короткий вдох, и через секунду она сказала: "Это ужасно. Вы знаете, случись пожар, я бы пожертвовала жизнью ради своих детей. Но вот как я с ними обращаюсь". Она сделала паузу, и затем продолжила: "Разве не ужасно, как мы можем обращаться с теми, кого любим?"

Как страшно осознавать, к?к она обращается со своими детьми, - сказала я. И через секунду добавила, что думаю, фактически она не может вынести мысли о причиняемом ею вреде, поэтому изменяет его, распыляя это чувство в окружающем мире. "Как мы обращаемся с теми, кого любим" - сказать так, значит сделать это не столько касающимся ее и ее детей, но чем-то общим, повсеместным. Она на мгновение задумалась и произнесла: "Вы имеете в виду, что я на самом деле это не принимаю".

Комментарий. В этот момент сеанса я удерживаю внимание пациентки на том, что, по моему мнению, ей необходимо знать, и все еще нацеливаюсь на то, что происходит между нею и детьми. Я не обращаюсь к тому, что происходит здесь, между пациенткой и мною. Я остро осознаю, что эпицентр затруднений, о которых она говорит, - это ее взаимоотношения со мной в переносе. Первоисточником ее ревности, чувства покинутости, гнева безусловно являются ее первые объектные отношения, а теперь - текущие фантазии о себе и обо мне. Но эти чувства в защитных целях сместились к тому, что происходит с ее семьей, и я обращаюсь к тому, что происходит в ее семье и как, согласно наблюдениям, на это влияет происходящее внутри нее и между нами.

В этом смысле я все еще нахожусь в области интерпретации уровня 2. Я интерпретирую в переносе, но в переносе, как он проявляет себя вне непосредственной ситуации здесь-и-сейчас данного сеанса. Я хочу подчеркнуть, что говорю о комплексных манифестациях переноса: о том, как пациентка использует проективную идентификацию, чтобы избавиться от невыносимых чувств и поддержать свое ощущение равновесия, о воздействии на нее этих проективных маневров и так далее.

Но я очень хорошо понимаю, что всегда, когда мы разговариваем обо всем этом в кабинете, я не оказываюсь внезапно нейтральной по отношению к пациентке. Отношения переноса (которые я ранее обозначила уровнем 3) поддерживаются все время, и я это осознаю, и жду того момента, когда смогу обсудить их. Пока что у нас в распоряжении остается еще около двадцати минут сеанса, и я без излишнего беспокойства позволяю ему развиваться, а текущим отношениям между нами - становиться яснее.

Через несколько минут пациентка сказала, что думает о своем отце. Обычно он был с ней мил, возможно, для того, чтобы угодить матери, которая ее обожала. (Она сказала так: "чтобы мама оставалась доброй" (sweet)). Но однажды, когда пациентка была еще очень мала и матери не было дома, она упала и порезала лоб. Она все кричала и кричала. Отец посадил ее на кухонный стол, промыл порез, заклеил пластырем и сказал: "А теперь прекращай вопить. Сейчас твоей матери здесь нет". Она подумала, как это было грубо и жестко с его стороны … назвать ее лгуньей.

Интересно, не кажусь ли случайно я ей похожей на отца в этой истории, сказала я. И не кажется ли ей, что, когда я настаивала на необходимости заплатить мне и когда демонстрировала ей, как она относится ко мне и к своей семье, она почувствовала, что милая, добрая и покладистая я, подобная обожавшей ее матери, ушла, и она осталась с грубым и жестким отцом - со мною, которую, по ее ощущениям, не обманет ее плач. Я сказала, - полагаю, она думает, что существую я, поддающаяся соблазну, подобная ее матери, которая позволяет себя обмануть - например, позволяет ей не платить, - и существую грубая и жесткая я, не поддающаяся соблазну, и она боится, что останется наедине с этим моим "отцовским" аспектом.

Теперь я обратилась к картине того, что происходит между нами. Лежащие в ее основе отношения переноса кажутся мне соответствующими уровню 3.

Минуту она молчала, а затем принялась говорить о своей грудной дочери: "Ее не сбросишь: вы подходите к ней, оставляете ее плакать на сорок минут, она не прекращает, просто плачет и плачет, и пытается залезть к вам на шею - ее не сбросишь. Но она так уязвима, она всего лишь младенец - я не могу оставить ее, не могу уложить".

Я сказала: думаю, это было изображение ребенка-чудовища. Мне кажется, это не было описание С, несмотря на то, что пациентка чувствовала в данный момент, но - изображение ее самой, пользующейся своей уязвимостью для обретения абсолютной власти.

"Что вы имеете в виду?" - спросила она.

Я ответила: полагаю, для нее очень болезненно и тяжело начинать осознавать, что она думает, что временами я вынуждена - страшась ее настоящей уязвимости - платить за ее жизнь (за ее анализ, ее слуг и т. д.). Когда она мне не платит, я, по сути, плачу за то, чтобы она жила так, как ей нравится - и она чувствует, что я не способна "сбросить" ее.

Она сказала: "Да". Это был конец сеанса.

Комментарий

Оглядываясь назад, я думаю, что не рассмотрела должным образом на этом сеансе, чт? произошло, когда пациентка перешла от "вот как я обращаюсь со своими детьми" к "разве не ужасно, как мы можем обращаться с теми, кого мы любим?". Осознавая, как лишается (denuding) значения этот материал, как пациентка использует свою уязвимость вне анализа и как это отражается на моем поведении, я все же упустила нечто важное в том, что происходило на сеансе: а именно, что ее понимание интерпретации ("вот как я обращаюсь со своими детьми") быстро превратилось в ублажение меня, соблазнение - она делала это, чтобы я оставалась "доброй". Чтобы вернуться от "я" (как "я обращаюсь") к "мы" (как "мы обращаемся"). По сути, я не была соблазнена - я показала ей, что она не приняла интерпретацию. Но в тот момент я не увидела, насколько ее тактика соблазна пронизывает весь анализ. Думаю, моя неподатливость и вызвала материал, касающийся отца - она почувствовала, что по крайней мере на мгновение ее покинула обожающая мать, и с ней жесткий, неуступчивый отец. После этого пациентка напомнила мне о девочке-чудовище, которая не хочет быть "сброшенной" и которая, я думаю, в этот момент совершенно уверена, что обожающая мама вернется снова.

Итак, я не отыграла с пациенткой, я не поддалась соблазну, но и не осознала как следует все тонкости и вездесущесть происходящего соблазнения. Подобно Джовакини в его интерпретации сновидения своей пациентки, я проигнорировала то, как определенные вещи проигрывались на нашем сеансе.

Четверг

Пациентка опоздала на несколько минут, помолчала, а затем сказала, что она такая сонная, такая усталая. "Я просто не могу включиться", - отметила она.

Я сказала, что это конец недели, последний сеанс на этой неделе, и ранее на этой неделе она предупредила нас о том, что происходит на выходных. "На выходных - настоящее безумие", - сказала она во вторник. Но сейчас она "отключена".

Думаю, тем самым я пыталась ввести ее в контакт с теми чувствами, которыми она была охвачена ранее на этой неделе, и показать, от чего она, возможно, отключена.

"М-м-м-м". Долгая пауза. "Когда Вы вчера сказали о моей панике …, когда Вы объясняли ее через … ну, знаете, загрязнение, когда Вы говорили об этом как о выражении сопротивления, чтобы заниматься чем-то другим, анализом …, ну, я думала …, у меня часто возникает чувство паники и в самолетах тоже. Я не выношу перелетов". Затем последовала долгая история о том, как она была вынуждена добираться на континент на корабле, потому что ненавидит летать на самолетах. "Я думала об этом … в связи с моей обеспокоенностью загрязнением". Пауза. Затем она начала сначала: "У Вашего объяснения моей паники есть некий простой смысл… Я удивилась, почему никто не паникует в связи с загрязнением …, и подумала: "Я боюсь летать …, она права …, я действительно организую свою жизнь, организую все так, чтобы не думать"".

Меня очень насторожил этот материал. Я не сомневалась, что факты именно таковы: в общем-то, я знала, что она боится путешествовать на самолете. Но я подумала, что эмоционально материал был не тем, чем казался - я решила, что она все еще была "отключена", но пыталась соблазнить меня, говоря нечто такое, что мне, по ее мнению, хотелось бы услышать. Так что я сказала, - думаю, под поверхностью ее слов сейчас что-то происходит, похоже, она говорит мне нечто вроде: "Почему бы не поговорить о моих проблемах с воздушными перелетами …, мы могли бы распространить вчерашнее обсуждение на близкую проблему", - но мне кажется, что это заманивание в нечестную ситуацию, в своего рода притворный анализ.

Комментарий

Думаю, здесь я осознавала ту особенность данного сеанса, которую упустила на предыдущем: каким образом пациентка пыталась, иногда успешно, соблазнить меня поверить, что мы работаем, тогда как в действительности происходило нечто иное - соблазнительное общение, построенное на восхищении друг другом. Вчера я отметила, как она лишила смысла (denuded) свое согласие со мной ("Вот как я обращаюсь со своими детьми"). Но я не заметила, что это было попыткой успокоить и соблазнить меня. На этом, четверговом сеансе соблазнение стало отчетливее …, по крайней мере, для меня. Так что теперь моя интерпретация находилась на уровне 3, но также и на уровне 4, поскольку она учитывала признание мною собственных сильных чувств относительно того, что происходит между нами. Она была направлена не на слова, но на женщину, эти слова произносящую, и на мои чувства относительно затруднений на сеансе.

Она быстро проворчала: "Я устала, сегодня четверг", а затем, через минуту-другую молчания, внезапно сказала: "Этой ночью мне снился сон. Вчера я ходила на встречу со Стивеном, спрашивала, нельзя ли нам воспользоваться его студией звукозаписи. Во сне я прихожу на встречу со Стивеном, и он просит меня побыть его ассистентом, немного помочь ему с проектом, которым на самом деле руковожу я. Про себя я подумала: "Я ушла от этого". Во сне я иду в туалет…". В этот момент она прервалась и добавила ассоциацию: "В этом здании на первом этаже туалет сломан. На его двери висит табличка, направляющая в другой туалет, на другом этаже. Но на самом деле сломан не туалет, а только дверная ручка - вся проблема в том, что дверь не закрывается. Вчера утром в другом туалете кто-то был, и поэтому я пошла в тот, на котором табличка "Не работает". Но там сломана только дверная ручка, так что я рискнула, а дверь подперла сумочкой". На этом ассоциация закончилась, и пациентка продолжила рассказывать сновидение: "Во сне я нахожусь в уборной. В здании. В школе или вроде того. Стивен просит меня поучаствовать - я думаю: "Я делаю это потому, что выручаю его, ассистирую ему. Не уверена, что хочу этим заниматься, да и вообще, на самом деле я ушла от этого". Я в очень хорошем настроении - подобное великолепное настроение у меня связано с моим проектом. Я обнаруживаю там пурпурный шнур, вроде электропроводки, но он очень необычный: очень симпатичный, блестящий и пурпурный. Я кручу и верчу его; он симпатичный. А затем он начинает раскрываться (unravel) - внутри находятся все эти страшные черные провода… Я вижу, что они оголяются и находятся под напряжением, и думаю, что это наверняка опасно". После паузы она говорит: "В этом сне у меня было превосходное настроение. И я думала: "Я ушла". Полагаю, сон был именно об этом".

Я сказала, что думаю, это сновидение - об опасном душевном состоянии, в котором она находится. И добавила, - думаю, по ее ощущениям, я словно Стивен в этом сне: прошу ее поучаствовать в анализе, тогда как она чувствует себя прекрасно и ощущает, что "ушла" от того, чтобы быть моей пациенткой, которой нужен анализ, и стала директором, режиссером и организатором. Она выручит меня, заплатив мне, а также (полагаю, она занималась этим раньше в ходе сеанса) она выручает меня, якобы подхватывая мои интерпретации, якобы участвуя в своем анализе - но это лишь спектакль, и на самом деле она чувствует себя выше этого. Я связала этот момент с туалетом: правила - не для нее. Запрещающие знаки - не для нее. Она объясняет себе это тем, что ее потребность очень сильна, но я думаю, здесь присутствует ее отчаянная потребность чувствовать, что она может нарушать все правила, переходить все границы. И вследствие этого, полагаю, она думает, что в действительности "разоблачает" (unravel) меня.

Она сказала: "О!" А затем: "Да".

Через мгновение я указала на пурпурное платье, в которое была одета.

Она спросила: "А вчера Вы были в этом платье?" После того как я ответила утвердительно, она сказала: "Да, шнур был именно этого пурпурного цвета". Здесь я просто отмечу, что мы прошли полный цикл и вернулись к материалу Джовакини: мужчина в сером костюме - это я; пурпурный шнур - это я. Я сказала, - думаю, когда она чувствует, что выручит меня, заплатив и участвуя в анализе, поскольку я этого хочу, как ранее на этом сеансе, она ощущает, что может крутить и вертеть мною в моем пурпурном платье как угодно; что может манипулировать мною, говоря, какое оно симпатичное, соблазняя меня быть симпатичной, добиваясь, "чтобы я оставалась доброй". Но полагаю, некоторая ее часть, по крайней мере в сновидении, похоже, знала, что здесь присутствует нечто черное, темное, мерзкое и опасное.

Несколько минут она молчала, а затем сказала: "Какое облегчение. Когда я чувствую, что я - особый случай… Я всегда чувствую, что почему-то я - особый случай …, но в этом нет облегчения. Но когда Вы говорите то, что говорите …, полагаю, это должно соприкасаться …, в этом всегда почему-то есть облегчение".

Я почувствовала отчетливое различие между этим откликом и тем, какой пациентка была в начале сеанса, когда я чувствовала, что она пытается соблазнить меня. Теперь я верила ей. Это был конец сеанса.

В примере, который приводит доктор Джовакини, есть сновидение, и есть происходящее на сеансе, и это выглядит как два вполне отдельные события. Здесь же мы видим, каким образом в сновидении проявляется взаимодействие в переносе, в анализе: как в сновидении, так и на сеансах пациентка может быть преисполненной "хорошим" чувством, но это чувство всемогущее - пациентка вновь и вновь прибегает к проективным маневрам, в которых кто-то другой (сотрудники в понедельник, ее дети во вторник, требовательный младенец в среду, Стивен в сновидении, и в основе всего этого - я в анализе всякий раз, когда она чувствует, что меня можно соблазнить, манипулировать или управлять мною) должен испытывать чувства, которые она не может вынести: ревность, зависимость, зависть, нужду и потому, по ее мнению, собственное ничтожество. В этом смысле сновидение является отражением отношений, а отношения - отражением сновидения. Думаю, пациентка смогла рассказать мне о сновидении, поскольку иногда она хотела реального понимания, реального знания себя самой, реальных отношений со мной, - больше, чем хотела "чувствовать себя хорошо" и быть "особым случаем". Чтобы испытать это ощущение реального знания себя - с моей и со своей стороны, - ей необходимо посмотреть на черные провода внутри "симпатичности", на опасность, тающуюся внутри фактора хорошего настроения. Конечно, она лишь ненадолго способна посмотреть на это, а затем вынуждена "уходить".

Заключение

В своей статье 1972 года "Критическая оценка статьи Джеймса Стрэйчи о природе терапевтического действия психоанализа" Герберт Розенфельд обсуждает некоторые аспекты доклада Ханны Сигал, в 1961 году прочитанного на Эдинбургском Конгрессе.

"Она особенно подчеркивает значимость анализа процессов расщепления, проекции и всемогущества. Она приводит примеры аналитического материала, где даются мутативные интерпретации переноса. /…/ Она обсуждает пациента, который жаловался на нарушения способности справляться со своей работой. Он спроецировал свою жадную, деструктивную, грязную часть в аналитика и затем отверг (denied) ее и распылил во множество объектов во внешнем мире, которые, как ему казалось, его преследовали. Опираясь на сновидение, в котором пациент чувствовал, как его захватывали и преследовали курильщики, Сигал смогла дать переносную интерпретацию аналитика как преследователя, который в результате действия проективной идентификации репрезентирует жадные, деструктивные части пациента. Сигал сообщает, что благодаря этому аналитическому опыту и сходным ситуациям пациент смог установить лучший контакт с агрессивными частями своей самости, что укрепило его Эго. Он также смог лучше выстраивать более реальные взаимоотношения с аналитиком, чему мешали отщепленные персекуторные объектные отношения. Описание Сигал иллюстрирует, как интерпретации переноса могут запускать мутативный процесс, но за этим должны следовать периоды проработки, чтобы мутативное развитие могло продолжаться и укрепляться. Здесь важно отчетливо понимать, что как подробная интерпретация переноса, так и процесс проработки не только включают в себя исследование фантазий пациента и его поведения в переносе, но также связывают конфликты пациента, во всех их деталях, с его текущей жизненной ситуацией и с прошлым" (Rosenfeld, 1972: 456-457).

На представленных мною сеансах уверенность в отношении того, что происходит между пациенткой и мной, появилась только на последнем сеансе недели, когда вместе сошлись материал сновидения и наше понимание его разыгрывания в переносе. В этой точке пациентка и я смогли полностью сосредоточиться на исследовании превратностей отношений переноса, и взаимодействие обрело важный смысл для нас обоих. Но чтобы добраться до этой точки, нам пришлось немало побродить по ландшафту предоставляемого пациенткой материала. Описать это можно, например, сказав, что какое-то время я обнаруживаю, что занимаюсь в основном тем, что я назвала интерпретациями уровня 2, интерпретациями, которые не сосредоточены в первую очередь на текущем моменте, на происходящем в кабинете. Но они тоже сложны и являются попыткой понять - нарисовать карту того, что пациентка делает с затруднительными и даже невыносимыми психическими состояниями. Когда во вторник я говорила пациентке о том, что она делала со своими детьми на выходных, связывая это с ее собственным ощущением насилия из-за отрыва от меня, я рассказывала ей о сложной последовательности расщепления, проекций и проективных идентификаций, а затем - о том, какое воздействие эти проекции и проективные идентификации оказали на нее: насколько виновной и преследуемой они ее сделали. Некоторым читателям, возможно, покажется, что было бы лучше сосредоточиться целиком на проекциях в детей, а не связывать их с тем, что происходило в переносе. В общем, я была уверена, что сочувствующее понимание пациенткой своих собственных чувств в ситуации оставленности, а также ревности и гнева, которые эти чувства в ней возбудили, позволит ей понять, почему она была вынуждена проецировать эти чувства в детей. Иначе говоря, это поможет ей понять нечто такое, что в противном случае могло показаться ее беспричинной жестокостью. (Конечно, я не могла ей помочь, но надеялась, что в итоге это позволит ей не совершать столь массивные проекции в своих детей.)

Я думаю, для того, чтобы привести пациентку к моментам, когда она могла прекратить "уходить" и взглянуть на то, что находится внутри, я должна была решиться проследовать за ней по довольно широкому ландшафту ее опыта. Я должна была быть готовой к воздействию на меня различных уровней этого опыта, чтобы нарисовать карту того, как внутренние объекты пациентки оказались спроецированными в ее семью, коллег и с особой силой - в меня. В итоге я не сомневалась, что именно в прояснении текущих отношений переноса в анализе я могла оказать на нее какое-либо реальное влияние. Но я думала, что могла бы не получить полного знания об этом, не узнать обо всем богатстве, отражающем опыт пациентки, без того, чтобы позволить себе и ей в какой-то мере побродить по широким просторам ее жизни. Поэтому я не интерпретировала - и не могла интерпретировать - только на уровне 3 и уровне 4, хотя и пыталась постоянно осознавать то, что происходило на этих уровнях, и возвращаться к этому. Настоящая убежденность в понимании внутреннего мира пациентки и ее отношений со своими объектами по-настоящему возникла у меня лишь благодаря опыту, который позволил мне мыслить и интерпретировать на уровнях 3 и 4. Но добраться до этого опыта я смогла, лишь позволив пациентке и самой себе включиться в широкий спектр ее переживаний.

Когда мы как аналитики работаем хорошо, мы со своими пациентами оказываемся в совершенно особом эмоциональном ландшафте. Нас постоянно используют для коммуникации, разыгрывания и раскрытия внутренних драм пациента. Эти драмы до некоторой степени довольно просты: их цель - поддерживать равновесие пациента, ограждать его от чрезмерной тревоги, восстанавливать его ощущение способности справиться с внутренней и внешней реальностью. Но именно многочисленность способов проигрывания каждым пациентом - и каждой парой пациент-аналитик - экстернализации этих драм определяют богатство и разнообразие, саму жизненность каждого отдельно взятого анализа. Наше чувство уверенной ориентации во внутреннем мире пациента обеспечивается в конечном счете нашим пониманием здесь-и-сейчас отношений переноса, разворачивающихся между нами - это, как я сказала, и есть эпицентр эмоционального значения анализа. И я думаю, что как аналитики мы постоянно удерживаем одну часть нашей души на этом уровне - ведь именно здесь мы так или иначе постоянно живем на сеансе. Это я назвала уровнями 3 и 4 понимания и интерпретации. Но я думаю, что многое из того, что наполняет, обогащает и расцвечивает анализ, осуществляется на другом уровне, в то время когда мы знакомимся с характером и разнообразием особого мира нашего особого пациента.

Перевод: З. Баблоян
Редакция: И.Ю. Романов

Литература:

1. Giovacchini, P. (1982) A Clinician's Guide to Reading Freud, New York: Jason Aronson.

2. Rosenfeld, H. (1972) 'A critical appreciation of James Strachey's paper on the nature of the therapeutic action of psychoanalysis', International Journal of Psychoanalysis, 53: 455-461.

3. Segal, H. [1961] (1962) 'The curative factors in psychoanalysis', International Journal of Psychoanalysis, 43: 212-217; перепечатано в: The Work of Hanna Segal: A Kleinian Approach to Clinical Practice, New York/London: Jason Aronson (1981)

4. в мягкой обложке: Maresfield Library, London: Free Association Books (1986).

Комментарий: Перевод выполнен по изданию: Joseph, B. (1985) Transference: the total situation. International Journal of Psycho-Analysis, 66: 447-454. Institute of Psychoanalysis, London, UK. Website: www.ijpa.org Статья также опубликована в книге: Spillius (Bott) E. ed. (1988) Melanie Klein Today. Vol. 2: Mainly Theory. London, Routledge, pp. 61-72.

В настоящей статье я намереваюсь обсудить, каким образом мы сегодня используем концепцию переноса в нашей клинической работе. Я подчеркиваю идею переноса как структуры, в рамках которой всегда что-то происходит, всегда совершается движение и осуществляется деятельность.

Идеи Фрейда развивались от рассмотрения переноса как препятствия к рассмотрению его как важнейшего инструмента аналитического процесса, позволяющего наблюдать, как отношения пациента к его или ее исходным объектам переносятся, во всем их богатстве, на личность аналитика. Стрэйчи (Strachey, 1934), используя открытия Мелани Кляйн в области того, как проекция и интроекция расцвечивают и выстраивают внутренние объекты индивидуума, показал, что переносятся в первую очередь не внешние объекты из детского прошлого, но внутренние объекты, и то, каким образом они сконструированы, дает нам понять, как можно добиться изменений посредством аналитического процесса.

Мелани Кляйн, непрерывно исследуя ранние объектные отношенияи ранние психические механизмы, - среди которых я бы особо выделила механизм проективной идентификацией - расширила наше понимание природы переноса и процесса перенесения. В своей работе "Источники переноса" (Klein, 1952) она пишет: "Мой опыт гласит, что в раскрытии подробностей переноса существенно важно мыслить в терминах как эмоций, защит и объектных отношений, так и тотальных ситуаций, переносимых из прошлого в настоящее". Далее Кляйн описывает, как долгие годы перенос понимали в терминах прямых указаний на аналитика, и лишь позже было уяснено, что, например, сообщения о повседневной жизни и т. д. предоставляют ключ к бессознательным тревогам, возбуждаемым в ситуации переноса. На мой взгляд, понятие тотальных ситуаций фундаментально для нашего понимания и нашего использования переноса сегодня, и в этом направлении я и хотела бы сделать следующий шаг. По определению, перенос включает в себя все, что пациент вносит во взаимоотношение с аналитиком. Лучше всего оценивать это, сосредоточивая внимание на происходящем в рамках такого взаимоотношения, на том, как пациент использует аналитика, параллельно с тем и помимо того, что он говорит. Наше понимание переноса в большей мере вытекает из понимания того, как пациенты по многим и различным причинам воздействуют на нас; как они пытаются втянуть нас в свои защитные системы; как они бессознательно отыгрывают с нами в переносе, пытаясь добиться, чтобы мы отыгрывали с ними; как они передают аспекты своего внутреннего мира, выстроенного со времени младенчества - выработанного в детстве и взрослом возрасте. Здесь мы встречаемся с переживаниями, которые часто находятся за пределами слов, и которые мы можем ухватить, только опираясь на возникающие в нас чувства, посредством контрпереноса, понимаемого в широком смысле этого слова.

Контрперенос, чувства, вызываемые пациентом в аналитике, подобно самому переносу, исходно рассматривался как препятствие аналитической работе. Однако сегодня, используя его в более широком смысле, мы можем отнестись к нему уже не как к препятствию, но как к важнейшему инструменту аналитического процесса. Более того, представление о том, что пациенты нас используют и на сеансе что-то постоянно происходит, если мы отдаем себе в этом отчет, открывает нам множество других аспектов переноса, на чем я остановлюсь ниже. Так, например, движение и изменение является важнейшим аспектом переноса - так что интерпретацию не следует считать чистым толкованием или объяснением. Интерпретация должна резонировать в пациенте соответствующим именно ему и его способу функционирования образом. Уровень, на котором функционирует пациент в каждый конкретный момент и природу его тревог лучше всего оценивать, пытаясь осознать, как используется перенос - используется активно. Сдвиги, что становятся заметными в переносе, являются важнейшей частью того, что в конечном итоге должно привести к подлинному психическому изменению. Подобные вещи видны более отчетливо, если мы полагаем, что переносу подвергаются тотальные ситуации.

Я хочу проиллюстрировать свой тезис на небольшом фрагменте материала, в котором можно видеть, как непосредственные тревоги пациентки и характер ее взаимоотношений с внутренними фигурами возникали в целостной ситуации, проживаемой в переносе, хотя в этом материале мы сталкиваемся с отдельными ассоциациями и указаниями на многих людей, что как будто бы взывает к интерпретации. Материал взят из обсуждения одного случая на моем недавнем семинаре для дипломированных аналитиков. Аналитик предложила к рассмотрению материал, полученный от пациентки, которой, казалось, было очень трудно должным образом помочь: шизоидной, сердитой, с несчастливым детством, проведенном с родителями, вероятно, эмоционально отсутствующими. Аналитика не устраивала ни работа на конкретном сеансе, о котором она рассказала, ни ее результаты. Ее пациентка сообщила множество подробностей об отдельных людях и ситуациях.

Участники семинара сочли, что многие из интерпретаций демонстрировали тонкую чувствительность аналитика и были вполне адекватными. Затем мы приложили все усилия, чтобы добиться большего понимания. Были выдвинуты различные точки зрения на разные аспекты рассматриваемого сеанса, но никого из нас не удовлетворяли вполне ни свои, ни чужие идеи. Постепенно перед нами забрезжила догадка, что в этом-то, вероятно, и заключалось решение: наша проблема на семинаре отражала проблему аналитика в переносе, а происходившее в переносе, возможно, было проекцией внутреннего мира пациентки, в котором та не могла понять, и более того, не могла наделить смыслом происходящее. Пациентка демонстрировала то, что она чувствовала при матери, которая не могла настроиться на ребенка и, как нам показалось, не могла также наделить чувства ребенка смыслом, хотя вела себя так, будто могла это сделать (как и мы на нашем семинаре). Пациентка развила защиты, которые состояли в доказательстве или выдвижении внешне логичных идей, но эти идеи на самом деле никого не удовлетворяли, а лишь заглушали ощущение непостижимости и предоставляли пациентке нечто, за что она могла бы держаться. Если в таких ситуациях аналитик действительно стремилась дать детальные интерпретации значения отдельных ассоциаций, она вживалась в собственную защитную систему пациентки, придавая псевдо-смысл непостижимому, но не пытаясь установить контакт с ее опытом жизни в непостижимом мире, т.к. это могло быть весьма тяжелым переживанием и для самого аналитика. Гораздо удобнее верить, что ты понимаешь "материал", чем проживать роль матери, которая не в состоянии понять младенца/пациента.

Я думаю, что в данном случае ключ к переносу (предположим, что мое описание справедливо) был найден благодаря тому, что мы всерьез отнеслись к поразительному явлению на семинаре - нашей борьбе за понимание и отчаянной потребности в нем, а не углубились в отдельные ассоциации пациентки, которые сами по себе, как вполне могло показаться, наделены немалым возможным смыслом. Мы достигли этого по большей части благодаря переживанию в контрпереносе потребности разгадывать загадку, чувству принуждения понимать любой ценой, которое позволило нам, как мы полагали, ощутить проективную идентификацию части внутреннего мира пациентки и того страдания, привкус которого чувствовался на семинаре.

Я считаю, что проективная идентификация такого типа глубоко бессознательна и не вербализуется. Если мы работаем только с вербализуемой частью, мы в действительности не принимаем в расчет объектные отношения, отыгрываемые в переносе; в данном случае это было заложившее основание личности взаимоотношение между непонимающей матерью и девочкой-младенцем, чувствовавшей, что ее не могут понять. Если мы к этому не пробиваемся, то сможем, допускаю, достичь определенного уровня понимания, и даже добиться кажущихся сдвигов в материале, но реальное психическое изменение, которое сохранилось бы и после окончания лечения, я думаю, будет невозможным. Подозреваю, что в таких случаях что-то в самых ранних отношениях пациента сложилось совершенно неправильно, однако поверх этого была построена структура внешне или псевдо-нормального характера, так что пациент смог стать взрослым, не пережив срыва и внешне функционируя более или менее благополучно во многих сферах своей жизни. Интерпретации, касающиеся отдельных ассоциаций, способны затрагивать только более взрослую часть личности, а та часть, которая действительно нуждается в понимании, сообщает о себе посредством оказываемого на аналитика давления. В представленном случае мы могли в некоторой степени ощутить проживание в переносе сущности ранних объектных отношений пациентки, ее защитной организации и ее способа коммуникации своего конфликта в целом.

Теперь я хочу развить данный тезис на материале, предоставленном моим собственным пациентом, и вначале показать, как перенос переживался отчасти идеализированным образом, что привносилось в атмосферу сеанса и было связано с историей пациента. Затем эта атмосфера разрушилась, и я опишу, как примитивные аспекты ранних объектных отношений пациента и защит возникали и проживались в переносе, и как пациент пытался втянуть аналитика в отыгрывание (acting out). Затем я покажу, как работа над этим привела к большему движению и некоторому временному изменению во внутренних объектах пациента.

Пациент, которого я буду называть N, проходил анализ уже много лет и достиг некоторого весьма удовлетворительного прогресса, который, однако, не был должным образом закреплен, так что невозможно было вполне усмотреть проработку ни одной конкретной проблемы, и уж тем более - представить себе прекращение лечения. Я отмечала у себя смутное чувство комфорта, как будто мне нравились сеансы с этим пациентом и я находила их доставляющими мне удовольствие, при том что работать с ним было всегда очень тяжело. Когда я принялась переосмысливать свой контрперенос и материал пациента, то поняла, что мое ощущение удовлетворенности отвечает внутреннему убеждению пациента, что с ним не смотря ни на что все в порядке, каковы бы ни были мои интерпретации. Какие бы затруднения, и даже мучительные качества не обнаруживала в нем аналитическая работа, оставалась незыблемой его внутренняя уверенность в том, что он занимает совершенно особое место и что мои интерпретации - "всего лишь интерпретации". Его место было надежным и у него не было нужды меняться. Поэтому я могла сколько угодно предоставлять квази-правильные и небесполезные интерпретации, исследуя и объясняя то или это, но если глубокая бессознательная убежденность пациента оставалась незатронутой, все лечение в целом могло оказаться сфальсифицированным. Эта убежденность в особенности своего места и отсутствии необходимости меняться имела дополнительную черту, поскольку включала в себя представление о том, что я, аналитик, испытываю личную привязанность или любовь к пациенту, и поэтому не захочу его отпустить - этим, полагаю, и объяснялось мое контрпереносное чувство комфорта.

Здесь мне хотелось бы сделать короткое замечание относительно данного материала, касающееся природы интерпретации. Если мы рассматриваем перенос и интерпретации как в основе своей живые, переживаемые и изменяющиеся - рассматриваем их как движение, - то наши интерпретации должны это выражать. Инсайт N в отношении своей бессознательной убежденности в том, что он занимает особое место, в смутной нереальности почти всей нашей работы, в моей привязанности к нему и т. д. - оказался болезненным. Было бы гораздо удобней и приятней быстро связать это с его историей - будучи младшим ребенком, любимцем матери, он находился в очень несчастливых отношениях с отцом, человеком довольно жестоким, при том что его родители не расставались всю свою жизнь. Но если бы я так поступила, это бы вновь подыграло убежденности моего пациента в том, что мои интерпретации - "всего лишь интерпретации", и что я на самом деле не верю в то, что говорю. Для меня было важно прежде всего открыть основополагающие допущения, чтобы они, пусть болезненно, но могли переживаться в переносе как психическая реальность пациента, и только потом, медленно связать их с его историей. К теме установления связей с историей нам необходимо будет вернуться позднее.

Теперь я представлю дальнейший материал из анализа N, относящийся к периоду, следующему за только что описанным, - когда всемогущие фантазии об особом месте перестали преобладать в переносе. В переносе появились ранние тревоги и, как я уже говорила, возникло проживание следующего психического конфликта. Первоначально это проявилось во сне, а затем как содержание сновидения проживалось в переносе. В это время N, несмотря на достигнутый инсайт, все еще был склонен впадать в некое пассивное мазохистическое отчаяние. На сеансе в понедельник он рассказал мне следующий сон (я перескажу только сновидение и свое его понимание, не касаясь сеанса в целом и ассоциаций пациента).

Сон был таким:

"происходит некая война. Мой пациент принимает участие в совещании, находясь в комнате, окно которой выходит на море. Присутствующие сидят за столом, снаружи слышен шум вертолета, судя по которому все понимают, что с вертолетом что-то не так. N и майор встают из-за стола, за которым продолжается совещание, и подходят к окну, чтобы посмотреть, что происходит. Вертолет поврежден, и пилот выпрыгнул с парашютом. Сверху видны два самолета, словно бы наблюдающих за вертолетом, но они так высоко, что кажутся совсем крошечными и неспособными как-то помочь. Пилот падает в воду, и N размышляет о том, успеет ли он наполнить воздухом спасательный жилет, жив ли он еще и так далее".

Здесь я не привожу материал, на котором основывала свои интерпретации. В общем и целом я показала пациенту, как нам относиться к войне, постоянно бушующей между ним и мной, что продемонстрировано в сновидении тем, как он стремится повернуться спиной к совещанию, происходящему за столом, - к работе, которая происходит у нас сеанс за сеансом. Когда он выглядывает наружу, зная, что что-то не так (как в случае с вертолетом), то видит аналитика, то есть меня - два самолета, две руки, груди, что охраняют его, пытаясь помочь, - но он поглощен наблюдением за другим аспектом ситуации, глядя, как часть его самого, пилот, попав в беду, выпадает наружу и умирает - это заманчивый мир его мазохизма. Давая такую интерпретацию, я подразумевала, что N предпочитает поглощенность ситуациями болезненного крушения, обращению за помощью и прогрессу, которыми не интересуется.

В тот момент казалось, что в ходе сеанса N был затронут этими интерпретациями и почувствовал значимость своей очарованности мазохизмом. На следующий день он пришел со словами, что сеанс и работа над сновидением разбередили ему душу. То в одном ключе, то в другом N говорил о вчерашнем сеансе и своей обеспокоенности сражением, о том, как ужасно он себя чувствует, и что бы не происходило в анализе, он каким-то образом всегда впадает в некое отторжение и сражение. Далее он говорил о том, что осознает значимость охватывающего его в этих случаях возбуждения. Затем N рассказал о различных событиях дня. Это звучало как инсайт, почти как озабоченность. В каком-то смысле это и был инсайт, но его интонации, монотонные, почти скучные, создали у меня впечатление, что все сказанное было позаимствованным, почти так, будто этот кажущийся инсайт использовался против прогресса на сеансе - словно бы разворачивалась особенная тихая война против меня, что я ему и продемонстрировала. Пациент угрюмо ответил мне: "Похоже, никакая моя часть в действительности не хочет работать, сотрудничать" и т. д. … Я услышала, что начинаю показывать ему, что это не вполне так, поскольку он ведь ходит на анализ - и затем поняла, что, конечно же, веду себя как его позитивная часть, словно бы эта часть, способная познавать и работать, была спроецирована в меня и таким образом я оказалась в ловушке: либо я сама проживаю эту позитивную часть, а он не несет ответственности за нее или за ее признание, либо я вынуждена согласиться с тем, что никакая его часть в действительности не хочет сотрудничать и т. д. В любом случае выхода не было.

Мой пациент признал это, сказав, что ничего не может с этим поделать. Он вполне осознает ситуацию, но чувствует себя подавленным, он понимает, что я имею в виду… Сеанс все больше замыкался на представлении о его понимании вкупе с неспособностью что-либо предпринять. (Эта картина, я думаю, частично воспроизводила то, что описывало вчерашнее сновидение: его зачаровывало наблюдение за пилотом, который вот-вот должен был утонуть, а я, как самолет высоко в небе, ничем не могла помочь. Сейчас же его зачаровывали собственные слова, наподобие "я понимаю, но не могу ничего с этим поделать". Теперь сон проживался в переносе.)

Я показала N, что он активно загоняет меня в ловушку с помощью такого типа реплик - что само по себе является демонстрацией продолжающейся между нами войны. Немного поговорив об этом так и эдак, мой пациент "без всякой видимой причины", как он выразился, вспомнил эпизод с сигаретной коробкой: когда он учился в интернате и чувствовал себя очень несчастным, он часто брал жестяную или картонную коробку и чрезвычайно тщательно обтягивал ее холстом. Затем он вырывал из книги страницы, а свою сигаретную коробку прятал под обложкой. Потом он в одиночестве уходил из школы, садился, например, под бузиной [elder bush] и курил; так он начал курить. В этой истории его одиночество рисовалось очень отчетливо. Чуть позже он добавил, что никакого реального удовольствия сигареты ему, похоже, не доставляли.

Я показала N, что на мой взгляд, затруднение заключается в его отклике на мою демонстрацию того, как он загоняет меня в ловушку такими замечаниями, как "похоже, никакая моя часть не хочет сотрудничать" и т. д. Он понимал, что чувствует некоторое возбуждение от сражения и срабатывания ловушки, но действительно важно было то, что это возбуждение очень существенно уменьшилось в ходе последних сеансов - и вообще за последний год. Теперь его гораздо меньше захватывает это возбуждение, но он не может от него отказаться, поскольку это значило бы уступку старшим [elders], то есть мне (указание на то, как он сидел под бузиной) - на самом деле он не получает особого удовольствия от курения, однако втайне, втихую должен продолжать курить. Таким образом, теперь, в переносе, проблема заключалась не столько в удовольствии от возбуждения, сколько в распознании и признании его продвижения вперед, что значило бы также, что он собирается отказаться от некоторого удовольствия от моего поражения. N, как вы помните, в начале сеанса охотно говорил о том, что в нем плохого, о садизме или возбуждении, но не о своем продвижении вперед, и до сих пор он не собирался уступать в этом пункте и наслаждаться улучшением самочувствия (в терминах вчерашнего сна это означало признать помощь со стороны рук, самолетов, и воспользоваться ею).

Мой пациент был склонен согласиться со всем этим и затем сказал, что кое-что изменилось на последнем отрезке сеанса. Он понял, что в настроении его произошли сдвиги, ощущение тупика и безысходности исчезло, и теперь он чувствует печаль, возможно, обиду, как будто я, аналитик, не уделила должного внимания актуальному воспоминанию об эпизоде с сигаретной коробкой, которое ему кажется ярким и значимым, словно бы я ушла от этого воспоминания слишком быстро. Я вернулась к этому воспоминанию и рассмотрела его ощущение того, что я пропустила здесь нечто важное. Я также напомнила N, как он подчеркивал свое возбуждение, тогда как я чувствовала, что большая часть связанного с этим удовольствия на самом улетучилась, как и в случае с отсутствием удовольствия от курения. Но я также продемонстрировала ему, что обида вызвана переменой в его чувствах, когда прошло его неприятное ощущение тупика.

N согласился, но добавил: "Все же я думаю, вы ушли слишком быстро". Он признавал, что частично его обида может быть связана с тем изменением, достичь которого позволил ему анализ - избавиться от чувства тупика - но "слишком быстро", как он объяснил, значило, что я, аналитик, как будто стала кем-то вроде Крысолова с волшебной дудочкой, и он допустил, чтобы я вытащила его за собой.

Я указала на то, что звучит это так, будто N чувствует, что на самом деле я не проанализировала его проблему застревания в тупике, но вытащила его из его позиции с помощью соблазна. Я вытянула его по своей инициативе - это было похоже на то, как он чувствовал себя в детстве соблазненным матерью. (Вспомните более ранний материал, когда N был убежден, что я и его мать питаем к нему особое чувство.) Он быстро, очень быстро добавил, что в тот момент существовал также другой страх, страх захваченности возбужденными теплыми чувствами, подобными чувству, которое он обычно называл "щенячьим".

Теперь я показала своему пациенту, что обе этих тревоги, тревога соблазнения его мною с целью выманить из предшествовавшего душевного состояния и его страх собственных позитивных, возбужденных, младенческих или щенячьих чувств, возможно, нуждаются в дальнейшем рассмотрении. Это были старые тревоги N, которые представлялись важными и раньше, но я полагаю, что в данный момент они использовались так, что он мог спроецировать их в меня, чтобы не контейнировать, не переживать, не выражать актуальные добрые чувства. В особенности это касалось душевного тепла и благодарности, которые возникали в ходе последней части сеанса (и были связаны, думаю, с произошедшим во сне осознанием готовности помочь тех самолетов, что находились высоко в небе). И тут, перед самым концом сеанса, мой пациент согласился со мной и вышел из кабинета - очевидно взволнованный.

Я привожу этот внешне банальный материал, чтобы подчеркнуть ряд моментов, которые, на мой взгляд, представляют интерес в использовании переноса. Во-первых, то, как сон раскрывает свое значение совершенно точным образом, когда он проживается на сеансе, где мы наблюдаем особенную и добровольную поглощенность пациента страданием и проблемами, но не его встречу со стремящимися помочь, деятельными объектами: самолетами, которые сведены к минимуму, стали крошечными. От анализа, интерпретаций, грудей пациент отворачивается именно тогда, когда они распознаются как питающие и оказывающие помощь. Их стремление помочь распознается, но против этого мобилизуются старые проблемы, именуемые возбуждением, негодностью, нежеланием сотрудничать. Пациент усматривает позитивные аспекты своей личности, но его способность с душевной теплотой двинуться навстречу объекту быстро искажается и проецируется в меня, это я вытягиваю его и соблазняю. Но положение дел в целом хитроумно маскируется, как сигаретная коробка в книге (возможно, здесь имеются в виду старые книжные ассоциации, которые уже не обладают значительным смыслом). Однако пациент действительно знает, что он не получает удовольствие от деятельности. Здесь мы устанавливаем особое значение символов и можем усмотреть их в переносе. Я полагаю, пациент достигает инсайта, осознавая то, что в значительной степени является выбором между движением навстречу объекту-помощнику и впадением в отчаяние (его защиты мобилизуются, и он идет по второму пути, пытаясь втянуть аналитика в критиканство и упреки), в свою мазохистическую защитную организацию. Работа продолжается, и мы видим, что эти защиты ослабляются, так что пациент действительно оказывается способным признать облегчение и душевную теплоту. Далее, когда N уже может признать объект-помощник, он становится способным установить с ним отношение и интернализовать его, что приводит к последующим внутренним сдвигам.

Думаю, что помимо этого в данном случае мы можем видеть, насколько перенос наполнен значением и историей - историей того, как пациент отворачивается (и я подозреваю, всегда отворачивался) от своих хороших питающих объектов. Мы видим признаки того, как он, проецируя свою любовь в мать и меняя ее направление, добился закрепления образа матери как соблазнительницы, - эта тревога в некоторой степени все еще относится к женщинам вообще. Конечно, можно добавить, что мать N вполне могла соблазнять своего младшего сына, но мы можем наблюдать, как он этим воспользовался. Вопрос о том, когда интерпретировать такие сюжеты и интерпретировать ли их вообще - чисто технический, и здесь я затрагиваю его лишь поверхностно. Основной предмет моего внимания в данной статье -перенос как взаимоотношение, в котором все время что-то происходит, но мы знаем, что это "что-то" основывается на прошлом пациента и взаимоотношении с его внутренними объектами или c его убеждениями относительно этих объектов и того, на что они были похожи.

Я думаю, нам необходимо устанавливать для наших пациентов связи между переносом и их прошлым, чтобы помочь им выстроить ощущение своей непрерывности и индивидуальности, добиться некоторого отстранения и таким образом помочь им освободиться от более раннего и более искаженного ощущения прошлого. Здесь возникает множество проблем, как теоретических, так и технических. Например, способен ли пациент обнаружить в переносе объект с хорошими качествами, если он никогда не переживал его в младенчестве? Я в этом сомневаюсь; подозреваю, что если пациент не встречал в младенчестве объект, на который он мог бы возложить хоть немного любви и доверия, он не придет к нам в анализ. Он будет следовать своим путем психотика в одиночестве. Однако, отслеживая движение и конфликт в переносе, мы способны вновь во взаимоотношении с нами оживить чувства, против которых была выстроена глубокая защита или которые переживались лишь мимолетно, и мы даем им возможность обрести более прочные корни в переносе. Мы не являемся совершенно новыми объектами; я полагаю, что мы становимся значительно более сильными объектами, поскольку в переносе проработаны сильные и глубокие эмоции. Движение этого типа я стремилась продемонстрировать у N, чье душевное тепло и способность ценить хорошее через некоторое время несомненно ожили. Ранее, как я убеждена, они были более слабыми и при этом гораздо более отдаленными, теперь же эти эмоции оказались освобожденными и укрепленными, и картина объектов пациента соответственно изменилась.

Существует также вопрос о том, когда и как полезно интерпретировать отношение к прошлому, реконструировать его. Мне чувствуется, что важно не устанавливать эти связи в том случае, если при этом прерывается то, что происходит на сеансе, т.е. когда возникает нечто вроде пояснительного обсуждения или упражнения. Лучше подождать, пока спадет напряжение и пациент обретет достаточный контакт с собой и с ситуацией, чтобы захотеть понять и помочь в установлении связей. Но, разумеется, даже это может быть использовано в качестве защиты. Однако все это технические вопросы, которые я здесь не обсуждаю.

Теперь я хочу вернуться к моменту, о котором упоминала выше, когда говорила о переносе как месте, где мы можем наблюдать не только природу используемых защит, но и уровень психической организации, в рамках которой действует пациент. В качестве иллюстрации я приведу фрагмент материала, полученного от пациента, которого я буду называть С, личности которого были присущи обсессивные черты, и на его жизнь накладывались строгие ограничения, степень которых он не осознавал до начала лечения. У меня стало создаваться впечатление, что под обсессивной структурой, контролирующей, высокомерной и ригидной, залегает по существу фобическая организация. Я постараюсь свести излагаемый материал к абсолютному минимуму.

На этой неделе С попросил меня начать сеанс в пятницу на четверть часа раньше (это мой первый по расписанию сеанс), чтобы успеть на поезд - ему нужно было ехать на работу в Манчестер. В пятницу он с чрезвычайной, обсессивной обстоятельностью описывал свое беспокойство по поводу опоздания на поезд, попадания в пробки и т. д. - а также предпринятые против этих неприятностей меры. Кроме того он обсуждал тревогу об утрате членства в клубе (поскольку не ходил туда), и говорил о друге, который несколько холодно общался с ним по телефону. Подробные интерпретации, касающиеся его ощущения себя ненужным в связи с выходными, ощущения, что его куда-то не пускают, потребности не уходить, но остаться здесь или быть запертым внутри, казалось, не встретили у него отклика или никак не помогли. Но когда я продемонстрировала ему его потребность быть внутри, в безопасности, он начал говорить, теперь совершенно в ином духе, плавно, о том, как напоминает эта проблема его затруднения при смене работы, переезде на новое место работы, покупке новой одежды, как он привязан к старой одежде, хотя ее осталось совсем немного. Та же самая проблема со сменой машины. …

В этот момент, думаю, возникла интересная вещь. Все, что он говорил, казалось справедливым и важным само по себе, но мысли больше не продумывались: они стали словами, конкретными аналитическими объектами, в которые он мог погружаться, оказываться втянутым, как если бы они были неким психическим приложением к физическому телу, в которое он уходил на сеансе. Можно было избежать вопроса об обособлении, как физическом, так и психическом, поскольку наши идеи можно было переживать как совершенно согласованные, и он ретировался в них. Когда я указала С на это, он испытал потрясение и произнес: "Когда Вы это сказали, мне на ум пришел Манчестер, словно бы в меня воткнулся нож". Я подумала, что движение ножа - это не только вталкивание мною реальности назад в его ум, но также прохождение ножа между ним и мной, обособливающее нас друг от друга и заставляющее С осознать, что он - другой и находится вовне, и это немедленно вызвало у него тревогу.

Я привела этот материал, чтобы показать, как интерпретации обсессивного контроля и попыток пациента поддержать себя и меня, затем интерпретации его потребности избежать обособления, новых вещей и т. д., и находиться внутри, не переживались как пояснения, оказывающие помощь, но использовались как конкретные объекты, части меня, в которые он мог защитным образом углубиться, отгораживаясь от психотических тревог более агорафобического типа, ассоциирующихся с отделением. Это давало возможность наблюдать, как два уровня функционирования - обсессивный в качестве защиты от фобического - проживались в переносе, и когда я затронула более глубокий слой, указав на плавное защитное использование моих слов, пациент ощутил мои интерпретации как нож, и в переносе вновь возникли тревоги. В некотором смысле данный материал сопоставим со случаем, который мы обсуждали на семинаре. В подобных ситуациях, если интерпретации и понимание остаются на уровне отдельных ассоциаций, не касаясь тотальной ситуации и способа использования аналитика и его слов, мы обнаружим, что нас втягивают в псевдо-зрелую или более невротическую организацию, и мы теряем из виду более психотические тревоги и защиты, которые проявляются, когда мы принимаем в расчет тотальную ситуацию, отыгрываемую в переносе.

В данной статье я сосредоточиваю свое внимание на том, что проживается в переносе, и в последнем примере, как и в начале, я пыталась показать, что интерпретации редко выслушиваются исключительно как интерпретации, за исключением тех случаев, когда пациент близок к депрессивной позиции. Тогда интерпретации и сам перенос становятся более реалистичными и менее нагруженными фантазийным значением. Пациенты, оперирующие более примитивными защитами расщепления и проективной идентификации, склонны "слышать" наши интерпретации или "использовать" их по-другому. То, как они "используют" или "слышат", как и различие между этими двумя понятиями, необходимо распознавать, если нам надлежит прояснить ситуацию переноса, состояние Эго пациента и правильность или неправильность его восприятий. Иногда пациенты слышат наши интерпретации в более параноидном ключе, например, как критику или нападение. С, оказавшись поглощенным моими мыслями, услышал интерпретации относительно Манчестера как нож, воткнутый в него - и между нами. Иногда ситуация кажется похожей, хотя и несколько иной: пациент выглядит ошеломленным интерпретацией, но фактически слышит и понимает ее правильно, хотя это и происходит бессознательно - он активно использует интерпретацию, добиваясь вовлечения аналитика.

N, полагаю, не слышал мои интерпретации относительно вертолета как жестокие или суровые, но бессознательно использовал их, мазохистически укоряя, бичуя и истязая себя, и таким образом в своей фантазии использовал меня как палача. В другом случае, если вернуться к С, пациент расслышав определенную часть моих интерпретаций и правильно восприняв их значение, использовал эти слова и мысли, не размышляя, но бессознательно с ними взаимодействуя: погружаясь в них и стремясь вовлечь меня в эту деятельность, жонглируя словами, но реально не вступая с ними в коммуникацию. Подобные типы деятельности не только окрашивают, но и структурируют ситуацию переноса и имеют важные последствия в отношении техники.

Резюме

В данной статье я стремилась обсудить, как, на мой взгляд, мы сегодня можем использовать концепцию переноса. Я подчеркивала значимость рассмотрения переноса как жизненного взаимоотношения, в котором происходит постоянное движение и изменение. Я показала, как все, что значимо в психической организации пациента, основанной на его ранних и привычных способах функционирования, его фантазиях, импульсах, защитах и конфликтах, будет некоторым образом проживаться в переносе. Кроме того, на все, что аналитик говорит или чем он является, скорее всего будет получен отклик в соответствии с собственным психическим строением пациента, а не с намерениями аналитика и тем значением, которое он придает своим интерпретациям. Поэтому я пыталась обсудить то, как способ, которым пациенты сообщают нам свои проблемы, часто оказывается за рамками их отдельных ассоциаций и их слов, и зачастую может быть оценен только посредством контрпереноса. Это - некоторые из моментов, которые, на мой взгляд, следует рассматривать под рубрикой тотальных ситуаций, что переносятся из прошлого.

Перевод: З. Баблоян
Редакция: И.Ю. Романов

Литература:

• KLEIN, M. (1952) 'The origin of transference', International Journal of Psycho-Analysis, 33: 433-8; воспроизведено в: The Writings of Melanie Klein, vol. 3, London: Hogarth Press (1975), 48-56.
• STRACHEY, J. (1934) 'The nature of the therapeutic action of psychoanalysis', International Journal of Psycho-Analysis, 15: 275-93.